尿流改道后并發(fā)上尿路結(jié)石順行輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者的護理

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京210008）

全膀胱切除尿流改道后最常見的并發(fā)癥之一是上尿路結(jié)石的形成。對尿流改道后上尿路結(jié)石的臨床治療受結(jié)石數(shù)量、位置和腎盂輸尿管形態(tài)等多種因素的影響，對直徑小于2cm的結(jié)石，通常采用體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）進行處理，對直徑較大的結(jié)石，則采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutanous nephrolithotomy，PCNL）。2010年1月至2013年12月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科對23例尿流改道后并發(fā)上尿路結(jié)石患者采用順行輸尿管軟鏡碎石術(shù)進行治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2010年1月至2013年12月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科收治的尿流改道后并發(fā)上尿路結(jié)石的患者23例，其中男15例、女8例，年齡56～75歲，平均（61±7．23）歲。尿流改道類型：所有患者均因膀胱腫瘤接受了膀胱全切術(shù)，其尿流改道的類型分別為回腸膀胱術(shù)（Bricker術(shù)式）10例、去帶回結(jié)腸膀胱（Indianan術(shù)式）5例、原位回腸膀胱（Studer術(shù)式）8例；臨床癥狀：腰部不適8例，腎積水伴感染6例，尿路感染合并少尿2例，無癥狀術(shù)后復(fù)查7例，其中3例為尿流改道前即有尿路結(jié)石史；尿流改道與診斷上尿路結(jié)石間隔時間為7～46個月，平均間隔（11±8．17）個月。以術(shù)后4周CT平掃無結(jié)石殘留作為手術(shù)成功標(biāo)準，術(shù)后6個月以腹部CT平掃作為隨訪評價治療效果的指標(biāo)，4mm以上的結(jié)石定義為結(jié)石殘留。

1．2 手術(shù)方法所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，用B超或X線定位，6例采用C臂X線引導(dǎo)，17例采用B超引導(dǎo)穿刺腎造瘺。采用Cook筋膜擴張器行腎穿刺造瘺置入F16剝皮鞘，采用OlympusURF－p5電子輸尿管軟鏡進入腎盂和輸尿管尋找結(jié)石；200μm激光光纖置入軟鏡工作通道中，連接至鈥激光碎石機，功率設(shè)置為0．8～2．0J／10～20Hz，將結(jié)石碎至3mm以下，經(jīng)腎造瘺管沖洗出，留置雙J管和腎造瘺管。

1．3結(jié)果23例患者的順行輸尿管軟鏡碎石術(shù)均取得成功，平均住院時間為（5．6±3．20）d，未發(fā)生嚴重的術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后4周復(fù)查CT，僅1例患者顯示腎盂有小片狀結(jié)石殘留，一期結(jié)石的清除率達95．1%；平均隨訪（15±1．23）個月，2例患者復(fù)發(fā)結(jié)石，復(fù)發(fā)率為8．6%，復(fù)發(fā)性結(jié)石患者均有嚴重的細菌尿，1例經(jīng)ESWL治療成功，另1例再次順行輸尿管軟鏡碎石治療成功。

2 護理

2．1 術(shù)前護理

2．1．1 心理護理 多數(shù)患者因全膀胱切除尿流改道產(chǎn)生了極大的心理負擔(dān)，短期內(nèi)需再次手術(shù)，既擔(dān)心又恐懼。為此，我科安排患者熟悉的護士擔(dān)任其責(zé)任護士，增進患者的依賴感和信任感，依據(jù)患者不同的心理、文化程度等實施個性化的心理指導(dǎo)。如更換造口袋時注意保護患者的隱私；及時詳盡地向患者及其家屬講解手術(shù)的必要性、術(shù)中及術(shù)后注意事項；請已經(jīng)康復(fù)的患者現(xiàn)身說法以減輕患者的思想負擔(dān)，增強其對手術(shù)的信心。

2．1．2 體位訓(xùn)練 為了使患者更好地適應(yīng)手術(shù)臥位，責(zé)任護士根據(jù)患者的身體狀況指導(dǎo)其進行俯臥位訓(xùn)練，教會患者在俯臥時進行吸氣末屏氣訓(xùn)練，訓(xùn)練持續(xù)時間最初從30min開始，逐漸延長到45min、1h、2h即可。觀察患者處于俯臥位時否影響其腸乳頭血運、底盤處是否會出現(xiàn)漏尿等真正。

2．1．3 嚴密觀察及評估 術(shù)前了解并評估患者的病史、常規(guī)檢查、尿液細菌培養(yǎng)、B超等情況；評估造口的血運情況，觀察造口周圍皮膚有無發(fā)紅、皮損、發(fā)癢；觀察底盤與皮膚粘貼是否緊密、底盤與造口袋連接是否完好，以免術(shù)中尿液滲漏污染手術(shù)區(qū)域；評估患者的不適癥狀，配合醫(yī)生積極處理；密切觀察并體溫、尿量、腎功能，遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素并觀察患者的用藥反應(yīng)。

2．2 術(shù)后護理

2．2．1 嚴密觀察病情 患者術(shù)后回病房搬動時要注意動作輕穩(wěn)，步調(diào)一致，以免體位改變引起腎造瘺管脫落繼發(fā)出血；了解患者術(shù)中情況、失血量、輸液及輸血量；主動向家屬交代術(shù)后護理措施的重要及必要性；嚴密監(jiān)測生命體征直至平穩(wěn)。

2．2．2 引流管的護理 （1）妥善固定腎造瘺管，順行造瘺管的插入方向用膠布固定，在距皮膚3cm引流管處用黑色記號筆做好標(biāo)記并貼好標(biāo)志以便觀察，保持造瘺口皮膚清潔與干燥，引流袋位置不得高于造瘺口平面，防止管腔受壓、扭曲或逆流［1］。（2）定時自上而下擠壓引流管，防止小血塊堵塞，保持引流通暢。（3）觀察引流液的顏色、性狀和量并做好記錄。（4）翻身或下床活動前評估管道長度，以防管道牽拉脫出，活動后理順造瘺管，置患者于舒適體位。（5）嚴格執(zhí)行無菌操作原則，防止傷口感染。本組患者術(shù)后2～4d拔出腎造瘺管。

2．2．3 造瘺口的護理 指導(dǎo)患者或其家屬正確更換底盤和造口袋，從而減少更換頻率，在幫助患者節(jié)省醫(yī)療費用的同時又預(yù)防尿路感染。

2．2．4 雙J管的護理 改變體位或活動時，動作必須慢、輕、穩(wěn)，以免雙J管刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血?；颊呦麓不顒訒r指導(dǎo)其避免幅度過大或下蹲、腰部伸展活動，以免引起雙J管的移位。本組患者術(shù)后4周順利拔出雙J管。

2．2．5 并發(fā)癥的觀察和護理

2．2．5．1 出血 輸尿管軟鏡損傷黏膜、術(shù)后殘余結(jié)石活動及雙J管的摩擦，會造成患者不同程度的出血。輕度血尿者，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)增加輸液量，囑患者多飲水，一般術(shù)后4d血尿可自行消失［2］。明顯血尿者，囑患者臥床休息，遵醫(yī)囑使用止血藥物，術(shù)后腎造瘺管出現(xiàn)明顯血塊時，此時應(yīng)暫時夾閉造瘺管并密切觀察。

2．2．5．2 感染 因雙J管體內(nèi)置管時間較長，術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水、勤排尿，密切觀察體溫變化，必要時予以物理降溫，患者寒戰(zhàn)時抽血培養(yǎng)標(biāo)本，盡早根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染治療。

2．2．5．3 腰部不適 插管引起輸尿管黏膜充血、水腫、放置雙J管后輸尿管尿液反流水平高等原因均會導(dǎo)致患者產(chǎn)生腰部的酸脹不適。囑患者臥床休息，臥于健側(cè)或半臥位，以利于尿液引流。避免劇烈咳嗽等腹壓增加因素，指導(dǎo)患者增加飲水量，保持大便通暢，一旦出現(xiàn)劇烈腎絞痛、持續(xù)血尿等可能為雙J管移位，應(yīng)立即匯報醫(yī)生及時處理。

2．3 出院指導(dǎo)

2．3．1 飲食指導(dǎo) 研究［3］表明，含草酸鹽高的食物與結(jié)石的形成無相關(guān)性，可以適量攝入番茄、菠菜、草莓、甜菜等草酸鹽含量較高的食物。本組患者經(jīng)結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)分析，23例患者的結(jié)石類型為：磷酸鎂銨結(jié)石15例，草酸鈣結(jié)石3例，尿酸結(jié)石1例，混合結(jié)石（草酸鈣＋磷酸鎂銨）4例。護理人員應(yīng)根據(jù)患者的結(jié)石類型予以針對性的飲食指導(dǎo)。

2．3．2 預(yù)防尿路感染 尿流改道后的結(jié)石形成及結(jié)石治療后復(fù)發(fā)的最重要的危險因素在于慢性尿路感染［4］。Fernandez等［5］采用PCNL對25例尿流改道上尿路結(jié)石患者進行治療發(fā)現(xiàn)，尿路感染占64%，遠較普通上尿路結(jié)石患者15%的感染比例高。因此，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者大量飲水，減少腎小管內(nèi)的尿酸排泄量，稀釋尿中的尿酸濃度，提高尿pH值，從而降低尿中的尿酸飽和度。特別是尿酸排泄量在中午較高，而尿pH值在20：00～21：00時較低，因此囑患者這段時間多飲水以減少尿中晶體沉積，促進小結(jié)石排除。同時，應(yīng)及時清除造口周圍的分泌物，定期更換底盤和造口袋，以減少感染發(fā)生。

2．3．3 保持良好的生活習(xí)慣 適度運動，攝取足夠水份，促進小結(jié)石排出；避免暴飲暴食、減少動物性蛋白質(zhì)及脂肪的攝取，以降低結(jié)石復(fù)發(fā)率；晚餐后3～4h就寢。

2．3．4 定期復(fù)診 尿流改道后的結(jié)石復(fù)發(fā)率很高，Cohen等［6］對25例患者尿流改道后上尿路結(jié)石患者進行治療，5年隨訪其復(fù)發(fā)率達32%。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者定期行腹部平片或超聲檢查，定期行尿常規(guī)檢查或尿液細菌培養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)是否有結(jié)石復(fù)發(fā)。本組2例患者復(fù)發(fā)結(jié)石，1例經(jīng)ESWL治療成功，另1例再次順行輸尿管軟鏡碎石治療成功。

2．3．5 電話隨訪 對于尿流改道后上尿路結(jié)石的患者，我科有1名專科護士負責(zé)電話隨訪，該護士按照隨訪計劃定期指導(dǎo)并督促患者進行復(fù)查，患者有疑問可按照出院發(fā)放的聯(lián)系卡及時咨詢，以便盡早及時治療。

［1］楊建梅，吳東娟，孫玫瑰．經(jīng)皮腎鏡大功率鈥激光碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的護理［J］．解放軍護理雜志，2009，26（3A）：50－51．

［2］金萍，李萍，魏雪梅，等．孤立腎腎結(jié)石患者行經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的護理［J］．解放軍護理雜志，2011，28（4A）：62－63．

［3］李曉丹，王佳，吳曉英．草酸鈣腎結(jié)石形成的飲食因素及健康教育［J］．護理研究，2010，24（8）：2074－2075．

［4］el－Nahas A R，Eraky I，el－Assmy A M，et al．Percutaneous treatment of large upper tract stones after urinary diversion［J］．Urology，2006，68（3）：500－504．

［5］Fernandez A，F(xiàn)oell K，Nott L，et al．Percutaneous nephrolithotripsy in patients with urinary diversions：A casecontrol comparison of perioperative outcomes［J］．J Endourol，2011，25（10）：1615－1618．

［6］Cohen T D，Streem S B，Lammert G．Long－term incidence and risks for recurrent stones following contemporary management of upper tract calculi in patients with a urinary diversion［J］．J Urol，1996，155（1）：62－65．