顱腦外傷致傷原因及護理

刁惠民，康麗艷

（1．解放軍第401醫(yī)院 護理部，山東 青島266071；2．解放軍第401醫(yī)院 物資供應科）

顱腦創(chuàng)傷是因外界暴力作用于頭部而引起，其發(fā)生與發(fā)展過程主要取決于兩個基本條件，即致傷因素和損傷的性質。由于致傷物體的物理性質不同、頭部受力的強度和部位不固定，以及顱腦各部組織結構、密度與功能的不同，造成的頭皮、顱骨和腦損傷亦有所差異。顱骨和腦部損傷可同時并存。除原發(fā)性損傷外，還可引起不同程度和范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷［1－2］。顱腦創(chuàng)傷不僅可以使患者機體產(chǎn)生一系列的生理、病理、心理改變，其致殘率也極高?；颊咄橛羞\動、語言、感覺、認知及社會適應等功能障礙，進而影響患者生活質量，并給傷者及其家庭和社會帶來嚴重精神和經(jīng)濟負擔。2007年1月至2012年12月，解放軍第401醫(yī)院對顱腦外傷意識恢復者進行了精細護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2007年1月至2012年12月，解放軍第401醫(yī)院共對259例顱腦外傷意識恢復者進行智力鑒測。其中男140例、女119例；年齡16～65歲，平均（38．9±6．8）歲。

1．2 治療方法所有患者均給予精細護理，主要包括預防控制感染、智力干預、飲食護理與營養(yǎng)維持及心理護理等。

1．3 結果

1．3．1 顱腦傷患者不同致傷原因 顱腦外傷的致傷原因包括重物墜落致頭部傷、一氧化碳中毒后遺癥、乙醇中毒性腦病、外傷性癲癇、外傷性腦萎縮、腦血栓后遺癥、全身麻醉意外術后、先天性心臟病手術致心跳突停、先天精神發(fā)育遲滯等（表1）。

1．3．2 顱腦傷患者身份組成 顱腦外傷主要見于從事體力勞動的工人和農(nóng)民，這一群體占顱腦外傷的絕大多數(shù)，分別為35．9%、31．7%（表2）。

表1 顱腦傷患者不同致傷原因［N＝259，n（%）］

表2 顱腦傷患者身份組成［N＝259，n（%）］

1．3．3 顱腦創(chuàng)傷后患者的智力狀態(tài) 259例顱腦損傷行智商測試者中，少數(shù)為輕型，即僅為單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折，意識喪失0～30min，僅有輕度頭昏頭痛癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)及腦脊液檢查無明顯改變，此類傷者一般預后較好，智力影響不大。多數(shù)為中型，CT檢查提示有輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下隙出血，無腦受壓提示，昏迷12h以上，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，生命體征有輕度改變。但智商的變化可因受傷的部位、受力的大小、傷后的促醒護理干預及手術時機、手術效果，以及傷者自身體質等多種因素而有較大不同。極少數(shù)為重型，CT顯示傷者有廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫，一般處深昏迷狀態(tài)，昏迷在12h以上，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，生命體征有明顯改變，此類患者即使清醒其智商多數(shù)受損明顯。具體結果見表3。

表3 顱腦外傷患者傷后6個月智商測試結果［N＝259，n（%）］

2 護理

2．1 預防控制感染 感染是腦外傷患者最常見的并發(fā)癥。氣管切開、多發(fā)的軀體創(chuàng)傷創(chuàng)面，以及臥床易致呼吸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚、口腔等感染均應早期預防治療。護理處置除應嚴格無菌技術外，還應注重室內(nèi)空氣的流通、陪護人員的指導管理、各種生活器具的清潔，以盡量減少感染的發(fā)生，減少可能帶來的并發(fā)癥。

2．2 促醒及智力干預 重型顱腦損傷患者的恢復速度及智力恢復程度與早期護理干預密切相關［3］。早期護理干預有助于顱腦損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)、運動功能的盡快恢復。

2．2．1 入院及術后 在患者尚未恢復意識之前，可通過定時呼喚、播放其熟悉及喜愛的歌曲或影視插曲，通過聲音和語言的刺激促進患者覺醒。護理人員要指導家屬不定時進行驅體接觸、按摩與安撫，注意保持肢體功能位。借助按摩、被動肢體活動、關節(jié)屈伸、肌肉拿捏等方法，以防關節(jié)僵化和廢用性萎縮、防血栓形成，避免壓瘡發(fā)生，也可促進患者的觸覺感受和辨別能力。同時，早期護理干預還能促進患者運動功能的恢復并減少關節(jié)攣縮畸形、肌肉萎縮、足下垂的作用［4］。

2．2．2 病情穩(wěn)定后 （1）要及時跟進認知強化訓練。通過對于數(shù)字、親人、空間、方位、時間、季節(jié)、物品、環(huán)境等的辨認，軀體部位及不同類別器具名稱的識別等措施及早進行認知訓練，以增強患者適應環(huán)境的能力。（2）對語言能力的訓練?？赏ㄟ^卡片、書籍、手機顯示及病房掛圖、提示語等多種途徑進行字、詞的認識表述及簡單對話鍛煉，從簡單發(fā)音開始，有意識地與患者做簡單交流，逐漸組成連續(xù)詞。鼓勵傷者自行表達訴求及意愿并視傷情恢復逐漸加大難度。（3）記憶力訓練。通過對不同家人、親友同事、重要事件及對醫(yī)護的辨認記憶，對與其有關的往事經(jīng)歷的回憶，循序漸進地加大相關護理干預力度和擴展認知范圍。注意必要時應給予提示糾正及多給予賞識肯定。（4）注意力訓練。要求與對話者思路、節(jié)奏、內(nèi)容盡量一致，給予轉移限制。注意逐漸強化患者對治療與進食時間、對話內(nèi)容、關注事件及認知記憶的逐漸增加及強化。（5）思維感知能力訓練。注重加深患者對親屬關系、自然現(xiàn)象、空間與時間概念、數(shù)字分類、事物異同、范圍限度、人際疏親、言行判斷與擴展的自我認知，并視傷情予以同步強化。

2．3 飲食護理與營養(yǎng)維持 患者清醒前一般以流質飲食為主，須注意的是應盡量提供優(yōu)質蛋白及多種維生素。隨著患者意識及食欲的增加，逐漸增大基礎營養(yǎng)食物及軟食、固體食物。尤其不能忽略鈣、鈉、硒等，為機體康復提供必要營養(yǎng)素。以增強機體抵抗力，有效抵抗感染的發(fā)生。

2．4 心理護理 對顱腦損傷意識恢復者，也應及時開始對患者及家屬的心理干預。尤其對于傷后現(xiàn)實存在的生活質量、工作能力、經(jīng)濟壓力、家庭關系、治療期望等，均會存在不同程度心理問題。護理干預除了對其進行評估、宣教、疏導外，還應針對不同心理問題進行不同干預，如指導放松與轉移，學會面對與接受，以及幫助患者尋找到情感支持，必要時可輔助藥物治療。

［1］王忠誠．神經(jīng)外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，2005：365－396．

［2］NIH Consensus Development Panel．Rehabiltation of persons with traumatic brain injury［J］．JAMA，1999，282（10）：974－983．

［3］于靖，于洋，范金濤，等．不同治療及評估方法對腦卒中康復治療效果的影響［J］．天津醫(yī)藥，2010，8（7）：11－12．

［4］汪洋．60例重型顱腦損傷患者術后早期治療分析［J］．中國當代醫(yī)藥，2011，4（5）：77．