內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開后球囊擴張術(shù)治療膽道結(jié)石的臨床觀察

董俞龍 姜 文 張 戈 程 猛 黃山首康醫(yī)院，安徽省黃山市 245000

內(nèi)窺鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后十二指腸球囊擴張術(shù)（PSBD）是治療膽管結(jié)石新的內(nèi)鏡技術(shù)［1，2］，適用于膽總管結(jié)石、縮窄性乳頭炎、慢性胰腺炎、膽道蛔蟲和Oddi括約肌功能障礙。目前在臨床上已廣泛應(yīng)用，現(xiàn)將本院2010年1月－2013年4月PSBD治療膽總管結(jié)石患者351例療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組觀察對象共351例，男110例，女241例，平均年齡52（11～88）歲，術(shù)前明確診斷為膽管結(jié)石或膽管擴張患者。其中，術(shù)前有膽道探查手術(shù)史者21例，合并糖尿病56例，高血壓病48例，同時伴糖尿病及高血壓病史15例。其中膽囊結(jié)石合并膽道結(jié)石146例。膽囊切除術(shù)后半年以上發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石者78例，膽囊切除術(shù)后和保膽取石術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)膽總管結(jié)石7例。治療分組為隨機抽樣進(jìn)行，共計A組175例，B組176例。

1.2 器械 采用Olympus公司電子十二指腸鏡，ERBE200高頻電發(fā)生器，Boston公司斑馬導(dǎo)絲和柱狀擴張氣囊，Cook公司OBID－1擴張氣囊壓力表，Olympus公司BML－4Q的機械碎石器、拉式切開刀、取石網(wǎng)籃等。

1.3 方法 在乳頭內(nèi)插入推拉式切開刀，沿11～12點鐘方向切開乳頭，術(shù)中A組根據(jù)膽管結(jié)石大小選擇EST切口大小進(jìn)行取石；B組根據(jù)結(jié)石大小選擇不同型號的柱狀球囊行PSBD，術(shù)中球囊選擇分為8mm×40mm、12mm×40mm、14mm×40mm、16mm×40mm四種。

2 結(jié)果

2.1 兩組取石情況比較 351例在直接插管成功或開窗插管成功后行膽道造影，了解膽道寬度及結(jié)石大小后，A組行EST后用取石球囊、取石籃或碎石籃取石成功；B組PSBD術(shù)后，根據(jù)膽道結(jié)石大小及膽道直徑先選擇用不同型號大小的擴張氣囊擴張乳頭后，再選與A組相同方法進(jìn)行取石成功。詳見表1。

表1 兩組取石情況對比

兩組對比P＞0.05，可見，EST和PSBD術(shù)取石成功率基本無明顯差異，對≥12mm結(jié)石需要碎石后方可取出。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

通過兩組對比，PSBD術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生較EST取石高，但不影響愈后；PSBD組其余術(shù)后并發(fā)癥較EST組低（P＜0.05），因此PSBD有明顯優(yōu)勢。

本組患者膽道結(jié)石＜12mm病例285例，取石成功率100%。66例為多發(fā)或（和）結(jié)石直徑超過12mm膽道結(jié)石，術(shù)中行碎石器碎石后取石成功（在觀察病例選擇時將膽道及膽囊多發(fā)結(jié)石不適于ERCP處理患者予以先期排除）。

3 討論

3.1 膽總管結(jié)石EST術(shù)取石引起的并發(fā)癥的比例仍較高，在一定程度上是難以避免的，少部分甚至是致命的。出血和穿孔是最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，長期的腸液膽管反流是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，難治性、復(fù)發(fā)性膽管炎，硬化性膽管炎，膽管癌的原因之一。文獻(xiàn)報道［3～5］EPBD較EST危險性小且并發(fā)癥少，在治療膽總管結(jié)石中有更大的潛力，可以避免出血、穿孔等近期并發(fā)癥，并保留了膽道括約肌功能，減少了遠(yuǎn)期并發(fā)癥，EPBD曾受到認(rèn)可。但在以后的多中心研究中提示EPBD因為球囊壓迫胰管開口，引起胰腺炎的危險性較大［6～8］，PSBD術(shù)在擴張前因乳頭切開確定了括約肌撕裂方向，避免EPBD擴張中括約肌撕裂位置不確定損傷胰管及擴張后乳頭過度水腫引起腺管狹窄致胰液排空受阻誘發(fā)術(shù)后胰腺炎可能，同時乳頭括約肌切開中保留部分乳頭括約肌功能，減少了反流性膽管炎的發(fā)生和結(jié)石復(fù)發(fā)可能［9］。

3.2 PSBD取石注意事項。（1）PSBD術(shù)治療膽總管結(jié)石，一定要控制乳頭切開的長度，切開過小擴張時需擴張力度較大，術(shù)后增加胰腺炎發(fā)生可能，過大遠(yuǎn)期術(shù)后括約肌功能差，增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能；（2）術(shù)中盡量抽吸膽汁，降低膽管內(nèi)壓，可減輕患者的疼痛；（3）術(shù)后常規(guī)ENBD管引流，對于＞12mm結(jié)石，碎石后，盡量多次取石以取盡結(jié)石，術(shù)后留置ENBD管，不要自然排石；（4）擴張中擴張氣囊型號選擇時，要根據(jù)膽管直徑、結(jié)石大小來選擇。避免選擇型號與膽管直徑大小差距過大，擴張中出現(xiàn)膽道撕裂損傷的可能，并注意擴張不可過快、壓力不可過大。

總之，PSBD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥為重癥胰腺炎但出血發(fā)生率不高，這種方法揚長避短，取EST術(shù)和EPBD術(shù)的優(yōu)點，治療膽道結(jié)石具有有效性、安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，收到了良好的效果。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會ERCP學(xué)組.ERCP診治指南（2010版）（三）〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（5）：225－228.

［2］ American Society for Gastrointestinal Endoscopy.Complications of ERCP〔J〕.Gastrointestinal Endoscopy，2012，75（3）：467－473.

［3］ 周小江，李國華，陳幼祥，等.十二指腸乳頭切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張術(shù)在肝外膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療中的作用〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（8）：452－454.

［4］ 金景鵬，張斌，李長鋒，等.治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在高齡人群膽總管結(jié)石中的應(yīng)用（附91例臨床分析）〔J〕.臨床肝膽病雜志，2012，28（2）：105－107.

［5］ 閻波，侯坤，俞士勇，等.完全腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石〔J〕.中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，4（3）：357－359.

［6］ Tan KK，Shelat VG，Liau KH，et al.Laparoscopic common bile duct exploration：our first 50cases〔J〕.Annals Academy of Medicine，2010，2（39）：137－142.

［7］ 張寧，麻樹人，等.乳頭括約肌小切開合并氣囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石532例分析〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志，2010，30（3）：263.

［8］ 郝立校，王堅，焦成文.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)后并發(fā)胰腺損傷的高危因素分析〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（3）：233－236.

［9］ 蘇進(jìn)根，王建平，陳躍宇.乳頭括約肌小切開加大徑氣囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的價值〔J〕.肝膽外科雜志，2012，20（5）：340.