抗生素在腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展

陳思　羅運(yùn)權(quán)

[摘要] 隨著腹腔鏡技術(shù)逐步走向成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用于臨床并迅速在基層醫(yī)院普及。創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少成為它深受醫(yī)生和患者推崇的主要原因。目前，腹腔鏡膽囊切除是我國治療膽囊良性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。為探討抗生素對于預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染并發(fā)癥的應(yīng)用價值，現(xiàn)對近年來國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)論文做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；圍手術(shù)期；抗生素

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）02-0010-03

Application in the progress of antibiotics in perioperatics on period of laparoscopic cholecystectomy

CHEN Si LUO Yunquan

Department of Hepatobiliary Surgery， Shuguang Hospital of Shanghai University of TCM， Shanghai 201203 ， China

[Abstract] As laparoscopic technique had became increasingly popular， laparoscopic cholecystectomy had been rewarded and respected by the surgeon and the patients and popularized in primary hospitals rapidly because of its small trauma， rapid recovery and shorter hospital stay. At present， laparoscopic cholecystectomy has became the standard treatment for benign lesion of the gallbladder. In order to explore the applied value of antibiotics in preventing the infection complications after laparoscopic cholecystectomy， this paper describes the relevant papers published at home and abroad in recent years.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Perioperation； Antibiotics

自1987年P(guān)hilippe Mouret完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）以來，LC已經(jīng)成為了治療膽囊良性疾患的“金方案”。在我國，1991年荀祖武等第一次開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。相對于開腹膽囊切除（Open cholecystectomy，OC），LC有著相當(dāng)顯著的優(yōu)勢，這在外科手術(shù)的歷史上無疑是一次里程碑式的突破。它不僅將創(chuàng)傷程度減至最低，而且對患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)以及免疫機(jī)能造成的影響都處于較低水平。王勇等[1]在2004年發(fā)表的論著對比了LC與OC對機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)的影響，該研究通過C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6以及外周血T淋巴細(xì)胞亞群這些特異性指標(biāo)來觀測患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能變化，結(jié)果證實(shí)LC造成的全身炎癥反應(yīng)程度輕，對機(jī)體免疫功能干擾少，所以患者術(shù)后恢復(fù)快，切口感染等并發(fā)癥比較少。目前在臨床上普遍認(rèn)為，LC創(chuàng)傷小、痛苦少、可減少對機(jī)體的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，是治療膽囊良性疾患的首選方法。王維剛[2]將229例具有手術(shù)指征需行膽囊切除的膽囊良性疾病患者完全隨機(jī)分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)組和傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組，結(jié)果腹腔鏡組在手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間等方面，均與傳統(tǒng)組相比有顯著差異。

此前，圍手術(shù)期使用抗生素能降低術(shù)后感染發(fā)生率已是外科界的共識，但對于低感染風(fēng)險的擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否需要于圍手術(shù)期使用抗生素仍然存在爭議。國內(nèi)劉國禮[3]統(tǒng)計(jì)了222家醫(yī)院的LC手術(shù)，術(shù)后切口感染或腹腔感染占0.07%。雖然LC術(shù)后感染的發(fā)生率極低，但目前在國內(nèi)LC圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)仍與開腹膽囊切除術(shù)基本相同。而國外曾有一德國28所醫(yī)院的前瞻性研究表明LC 3128例未用抗生素預(yù)防組感染率為2.8%，用抗生素預(yù)防組感染率為0.47%[4]，證明了抗生素的應(yīng)用對于預(yù)防感染有確定的作用。

本文旨在引起相關(guān)專業(yè)人士重視，積極開展抗生素在LC圍手術(shù)期的應(yīng)用和基礎(chǔ)性理論研究，指導(dǎo)臨床用藥和診療規(guī)范，避免由抗生素濫用引致的不良影響，為患者的治療提供合理的方案。

1 外科手術(shù)部位感染高危因素

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在圍術(shù)期應(yīng)用抗生素可有效預(yù)防術(shù)后感染，但并不是所有手術(shù)患者都需要應(yīng)用抗生素，倘若擴(kuò)大了預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指征，非但不能減少術(shù)后感染的發(fā)生，反而會促進(jìn)耐藥菌生長，還將使醫(yī)務(wù)人員忽視無菌術(shù)和手術(shù)缺陷[5]。因而在術(shù)前對感染高危因素的判定，有助于正確地預(yù)防性使用抗生素。

手術(shù)部位感染簡稱切口感染（Surgical Cite Infection，SSI），它仍然是如今外科醫(yī)生所面臨的問題之一，它不止增加了患者的痛苦，還給社會增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。SSI的高危因素包括：

1.1 術(shù)前患者生理病理因素

年齡、肥胖、營養(yǎng)不良、嗜酒等生理因素，以及創(chuàng)傷（傷口污染）、休克、輸血、低溫、低氧血癥、營養(yǎng)狀態(tài)、肝硬化、并存病、免疫缺陷病（HIV）、免疫系統(tǒng)疾?。ㄌ貏e是糖尿病）、皮膚病等。無論開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中低血壓均是SSI的獨(dú)立危險因素。endprint

1.2 術(shù)前環(huán)境因素

手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前患者條件、術(shù)前備皮等。

1.3 外科因素

規(guī)范的手術(shù)部位皮膚消毒可以有效降低SSI的發(fā)生率；手術(shù)切口的清潔等級、手術(shù)部位、手術(shù)時間、術(shù)中輸血、低溫、引流管的放置時間等，均可影響手術(shù)后切口的感染率[6]。

因此我們可以認(rèn)為，感染低?；颊呤侵笡]有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的單純性膽囊結(jié)石患者，年齡不超過60周歲，營養(yǎng)狀況正常，無吸煙、嗜酒等不良嗜好，術(shù)前30天沒有急腹痛、黃疸、急性膽石癥或急性膽管炎，術(shù)中無大出血、膽囊破裂等可能影響術(shù)后感染發(fā)生率的因素。

2 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

有關(guān)臨床觀察研究表明，預(yù)防性應(yīng)用抗生素對于防止術(shù)后感染產(chǎn)生不同的結(jié)論，可能是由于研究對象的不同。本文所涉及和討論的，正是有關(guān)于感染低危的擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，我們是否需要在圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，這需要更多時間來進(jìn)行大樣本量的臨床對照研究。當(dāng)然，對于已有感染征象或急性炎癥發(fā)作的患者，應(yīng)在LC圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素來降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已有污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)[7]。

3 抗生素在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀

目前來看，國內(nèi)外均存在著兩種不同意見，對于預(yù)防性使用抗生素是否能夠減少術(shù)后感染的發(fā)生，尚存在分歧。

3.1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素對術(shù)后感染率均無明顯降低

國內(nèi)數(shù)項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)將擇期腹腔鏡膽囊切除的患者隨機(jī)分組，分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素，與完全不應(yīng)用抗生素的患者對比，結(jié)果證實(shí)應(yīng)用抗生素與否對于術(shù)后感染的發(fā)生率無明顯影響，因此得出結(jié)論，擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期不用抗生素并未增加感染率，是安全可行的[8-11]。另外還有一項(xiàng)Meta分析證實(shí)擇期低感染風(fēng)險的LC圍術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用并不能降低術(shù)后感染的發(fā)生率[12]。

國外一些相似的研究表明，LC圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能降低術(shù)后感染的發(fā)生率。Uludag等[13]證明膽汁培養(yǎng)陽性的患者以及術(shù)中膽囊破裂者并沒有顯著增加傷口的感染率，兩組間傷口感染、肺部感染以及尿道感染的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Yildiz等[14]對患者進(jìn)行門診隨訪一個月，結(jié)果總感染率為3.36%，試驗(yàn)組與對照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sqn Ldr A Gaur等[15]同樣證實(shí)抗生素的使用并不能降低術(shù)后感染的發(fā)生。

3.2 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素對術(shù)后感染率有所降低

國內(nèi)外推崇預(yù)防性應(yīng)用抗生素的文獻(xiàn)并不多，其中又可分為兩個方面。陳兵[16]證實(shí)術(shù)前術(shù)中使用抗生素可以減少感染發(fā)生率，減少患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。而鳳開躍[17]得出的結(jié)論為：術(shù)后感染的主要原因?yàn)榍锌诟腥?，在術(shù)后使用抗生素可有效預(yù)防感染。

以上兩組試驗(yàn)雖然抗生素使用的時機(jī)不同，但都建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，具有一定的參考價值。

4 術(shù)后感染的原因分析

切口感染是手術(shù)部位感染最常見的類型，約占80%以上[18]。我們知道，正常的膽汁和胰液是無菌的，但在下列情況可能培養(yǎng)出細(xì)菌：①膽結(jié)石，尤其膽管結(jié)石；②膽管或胰管梗阻或狹窄；③急性膽囊炎、膽管炎；④膽道手術(shù)史，尤其膽腸吻合、oddis括約肌切開或成形、膽道支架；⑤ERCP后，可導(dǎo)致菌血癥；⑥老年人。

LC患者倘若術(shù)中膽囊破裂，極可能引起術(shù)后切口或腹腔感染的發(fā)生，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。王幼黎等[19]證實(shí)LC經(jīng)劍突下取膽途徑切口感染率低于經(jīng)臍途徑，且切口感染后換藥時間短于后者。相對于經(jīng)臍途徑，劍突下取膽途徑是較好的選擇。但另一回顧性分析發(fā)現(xiàn)，切口感染較多出現(xiàn)在劍突下切口，與患者的年齡、性別以及是否合并基礎(chǔ)疾病無關(guān)，而與膽囊病變的類型、術(shù)中膽囊破裂與否、皮下脂肪的厚度以及手術(shù)時間的長短有關(guān)[20]。

此外，還有研究發(fā)現(xiàn)LC并發(fā)切口感染與吸煙咳嗽、病變類型、膽囊破裂、接臺手術(shù)及手術(shù)時間等因素相關(guān)[21]。

5 小結(jié)

綜上所述，國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為：對于感染低?；颊撸趽衿诟骨荤R膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期，預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能降低術(shù)后感染的發(fā)生率。但也有研究表明，抗生素有助于預(yù)防感染的發(fā)生。在此問題上，爭議仍然存在。多數(shù)臨床工作者對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍常規(guī)使用抗生素，甚至造成了抗生素的濫用。目前我們最主要的問題應(yīng)是進(jìn)行大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，用科學(xué)的方法驗(yàn)證理論的可行性，以便安全可靠地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint