公立醫(yī)院創(chuàng)收潛規(guī)則

◤綿陽(yáng)市醫(yī)內(nèi)部人士透露，所謂“調(diào)整”主要是不再出臺(tái)紙面文件，但創(chuàng)收的基本精神沒有變，院長(zhǎng)反復(fù)要求要把經(jīng)濟(jì)指標(biāo)“記在心里”。

◤為了遏制醫(yī)院靠賣藥創(chuàng)收的沖動(dòng)，衛(wèi)生部門設(shè)立了“藥占比”指標(biāo)考核醫(yī)院，醫(yī)院很快找到對(duì)策：通過給病人多做檢查來“沖藥比”。

南方周末記者 柴會(huì)群

發(fā)自四川綿陽(yáng)

把經(jīng)濟(jì)指標(biāo)“記在心里”

在部分醫(yī)院職工看來，綿陽(yáng)市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“綿陽(yáng)市醫(yī)”）“過度醫(yī)療”現(xiàn)象背后，是由來已久的創(chuàng)收機(jī)制，該機(jī)制以“經(jīng)濟(jì)指標(biāo)”為核心，把職工收入與病人收費(fèi)掛鉤，是醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的核心機(jī)制。

在業(yè)內(nèi)人士看來，這一機(jī)制不僅僅存在于綿陽(yáng)市醫(yī)，多數(shù)公立醫(yī)院都存在類似問題。

綿陽(yáng)市人民醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，在上世紀(jì)90年代初建立，在王彥銘的前任已經(jīng)初具規(guī)模，在王彥銘時(shí)代則運(yùn)轉(zhuǎn)嫻熟。

2004年綿陽(yáng)市醫(yī)的幾份院內(nèi)文件，詳細(xì)描述了這一機(jī)制。

在“2004年績(jī)效工資核算方案”（以下簡(jiǎn)稱“方案”）中，綿陽(yáng)市醫(yī)明確規(guī)定，2004年全院的“經(jīng)濟(jì)指標(biāo)”為6500萬(wàn)元，比上一年增長(zhǎng)28.96%，其中藥品收入占到2242.2萬(wàn)元。在承擔(dān)任務(wù)的各臨床、醫(yī)技科室中，指標(biāo)最高的科室為“外一科”，為630萬(wàn)元。蘭越峰當(dāng)時(shí)任主任的超聲科為150萬(wàn)元。

方案還給出了“住院病人床位編制床日指標(biāo)”、“藥比指標(biāo)”、“門診工作指標(biāo)”等其他考核指標(biāo)。比如“外一科”，月藥比指標(biāo)要求在30%以下，月床位使用率要求在95%以上。蘭越峰對(duì)南方周末記者說，在“指標(biāo)”壓力下，綿陽(yáng)市醫(yī)部分科室會(huì)通過給現(xiàn)金回扣的方式鼓勵(lì)醫(yī)生收病人住院，通常一次為50元。

同樣在2004年，上海某二級(jí)公立醫(yī)院出臺(tái)一份“勞務(wù)（獎(jiǎng)金）發(fā)放實(shí)施細(xì)則”，基本精神是“開單提成”，比如在檢查費(fèi)中，超聲科這樣的醫(yī)技科室提成比例為總收入的10%，臨床科室的提成比例則為3%。由于“提高了工資效率，起到了預(yù)期效果”，次年該醫(yī)院又進(jìn)一步加大了提成比例。

醫(yī)院管理專家閻惠中對(duì)南方周末記者說，對(duì)于國(guó)內(nèi)絕大部分公立醫(yī)院而言，給科室下“經(jīng)濟(jì)指標(biāo)”現(xiàn)象從上世紀(jì)90年代就已出現(xiàn)，它是公立醫(yī)院“以創(chuàng)收論英雄”政策的直接產(chǎn)物，“沒有指標(biāo)（壓力）就沒辦法實(shí)現(xiàn)高創(chuàng)收”。

主持制定2004年“方案”的時(shí)任綿陽(yáng)市醫(yī)院長(zhǎng)劉敦永，曾于2006年獲得“中國(guó)醫(yī)院優(yōu)秀院長(zhǎng)”稱號(hào)。

涪城區(qū)聯(lián)合調(diào)查組承認(rèn)，2004年綿陽(yáng)市醫(yī)的確給業(yè)務(wù)科室下達(dá)了經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，但在當(dāng)年下半年衛(wèi)生部發(fā)文后，便對(duì)考核方式進(jìn)行了調(diào)整，從2005年起未再向業(yè)務(wù)科室下達(dá)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。

2004年以來，原衛(wèi)生部數(shù)次發(fā)文禁止醫(yī)院搞“創(chuàng)收指標(biāo)”，2013年11月26日，新任國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任孫志剛再次強(qiáng)調(diào)“醫(yī)院不能將創(chuàng)收指標(biāo)層層分解到醫(yī)生頭上”，但實(shí)際效果如何，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為不容樂觀。

綿陽(yáng)市醫(yī)內(nèi)部人士透露，所謂“調(diào)整”主要是不再出臺(tái)紙面文件，但創(chuàng)收的基本精神沒有變，院長(zhǎng)反復(fù)要求要把經(jīng)濟(jì)指標(biāo)“記在心里”。南方周末記者在蘭越峰的工作記事本上發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院幾乎在每次中層干部會(huì)議上都要強(qiáng)調(diào)創(chuàng)收，而且多是會(huì)議的首要內(nèi)容。

如果沒有給醫(yī)生設(shè)指標(biāo)壓力會(huì)怎樣？綿陽(yáng)市醫(yī)幾名受訪人員估計(jì)，醫(yī)院的收入將下降不止一半。

績(jī)效工資：從病人身上賺更多錢

綿陽(yáng)市醫(yī)2004年“方案”要求，各科室根據(jù)各自指標(biāo)，按不同比例上繳醫(yī)院一部分（30%至60%之間），剩下的部分減去科室成本，大體就是本科室的“績(jī)效工資”。

與其他公立醫(yī)院類似，在綿陽(yáng)市醫(yī)，每月由醫(yī)院財(cái)務(wù)部分根據(jù)收支等因素計(jì)算出科室的績(jī)效工資總額，各科室再制定相應(yīng)的績(jī)效工資基數(shù)，根據(jù)崗位、職稱、職務(wù)等因素確定績(jī)效工資系數(shù)，便可確定每個(gè)員工的績(jī)效工資。

績(jī)效工資類似企業(yè)員工的獎(jiǎng)金，是醫(yī)生正當(dāng)收入的重要組成部分，數(shù)額一般要高過基本工資（來自政府財(cái)政撥款）。以蘭越峰為例，她所在的超聲科績(jī)效工資基數(shù)近年來多在3000元左右，作為科主任，系數(shù)在2左右，這樣她的月績(jī)效工資約為6000元，年薪則可達(dá)10萬(wàn)。而在被“待崗”期間，僅發(fā)基本工資，作為副高職稱的她月收入平均為2462元，扣除三險(xiǎn)一金等費(fèi)用后僅余不到1600元。

因此，即使沒有紅包、回扣等“灰色收入”，在綿陽(yáng)市醫(yī)，像蘭越峰這樣的中層干部本來早過上了體面的生活。據(jù)蘭越峰介紹，在綿陽(yáng)市醫(yī)，科室主任與普通醫(yī)生的收入差距拉大是最近十多年來的事。十多年前，科室主任的待遇僅比普通職工每月多幾十元的電話費(fèi)。

科室主任高收入的前提是其為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收做出較大貢獻(xiàn)。綿陽(yáng)市醫(yī)的另一份文件《2004年度科主任目標(biāo)管理責(zé)任書》明確要求科室主任“應(yīng)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，具備經(jīng)濟(jì)管理的能力和手段”，“不斷尋求新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，真正做到‘管理出效益”。醫(yī)院年底還將對(duì)各科室主任全年完成目標(biāo)管理任務(wù)情況進(jìn)行全面考核，好的給予獎(jiǎng)勵(lì)，反之，則會(huì)受到經(jīng)濟(jì)處罰甚至撤職處分。

由于科室實(shí)行“二次分配”，且強(qiáng)調(diào)“必須打破平均主義”，創(chuàng)收壓力最后被轉(zhuǎn)嫁到每個(gè)醫(yī)生頭上。醫(yī)生想提高自己收入的惟一辦法就是：從病人身上賺更多的錢。

醫(yī)院院部與科室之間的這種類似企業(yè)“承包”的創(chuàng)收機(jī)制，被閻惠中認(rèn)為是中國(guó)絕大部分公立醫(yī)院由來已久的潛規(guī)則，且沿用至今。即使創(chuàng)收指標(biāo)被喊停，由于績(jī)效工資仍主要取決于科室的創(chuàng)收能力，沒有指標(biāo)醫(yī)務(wù)人員也得創(chuàng)收。

值得一提的是，綿陽(yáng)市醫(yī)制定的“承包”式核算方案并不能完全落實(shí)。蘭越峰早就發(fā)現(xiàn)，由于財(cái)務(wù)不透明，醫(yī)院可以隨意控制科室的績(jī)效總額。比如有一個(gè)月，超聲科工作量和經(jīng)濟(jì)效益翻了一番，但績(jī)效工資反而低了。她去財(cái)務(wù)科查賬發(fā)現(xiàn)，原來在成本核算時(shí)，超聲科的水電費(fèi)和“公攤”被多扣了數(shù)千元。

綿陽(yáng)市醫(yī)某外科主任認(rèn)為，不管什么方案，科室的績(jī)效工資基本還是院長(zhǎng)說了算。比如他所在的科，2013年實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收一千多萬(wàn)，但科室分到的績(jī)效工資還不到5%。

因?yàn)椴还_，綿陽(yáng)市醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的績(jī)效工資系數(shù)一直是個(gè)謎。有多位員工透露，在王彥銘擔(dān)任院長(zhǎng)時(shí)，把院領(lǐng)導(dǎo)的績(jī)效工資系數(shù)提高到6~8，也就是說他們的獎(jiǎng)金至少是普通醫(yī)務(wù)人員的6~8倍。綿陽(yáng)市醫(yī)計(jì)財(cái)處處長(zhǎng)陳雪雄否認(rèn)了這種說法，不過，他并沒有透露院領(lǐng)導(dǎo)的具體績(jī)效工資系數(shù)及數(shù)額。

大做檢查應(yīng)對(duì)“藥占比”

在綿陽(yáng)市醫(yī)的創(chuàng)收體系中，超聲科等輔助檢查科室具有特殊地位。從上世紀(jì)九十年代起，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式開始在中國(guó)公立醫(yī)院中盛行，為了遏制醫(yī)院靠賣藥創(chuàng)收的沖動(dòng)，衛(wèi)生部門設(shè)立了一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)院的考核指標(biāo)——“藥占比”，規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療收入中藥品份額不得超過一定比例（通常是40%左右），否則將給予處罰。

醫(yī)院很快找到對(duì)策：通過給病人多做檢查來“沖藥比”。不過，在被動(dòng)應(yīng)對(duì)“藥占比”考核的過程中，醫(yī)院很快嘗到了甜頭：藥品的利潤(rùn)僅15%左右，而檢查費(fèi)的利潤(rùn)可以高達(dá)70%-80%。于是，醫(yī)院開始有意識(shí)地購(gòu)買設(shè)備、大做檢查，而且，越貴的設(shè)備往往越受醫(yī)院歡迎。

超聲科這樣的檢查科室也由此成為綿陽(yáng)市醫(yī)的“賺錢大戶”。其員工的收入水漲船高。在綿陽(yáng)市醫(yī)，超聲科員工的績(jī)效工資多年來一直在全院職工中名列前茅。根據(jù)涪城區(qū)衛(wèi)生局2010年就蘭越峰事件的一份調(diào)查報(bào)告，經(jīng)抽查綿陽(yáng)市醫(yī)2010年上半年各科室的月平均績(jī)效工資，超聲科位居第一，為2553元，比最后一名的外四科高1165元。

不過，這并不能改變超聲科在醫(yī)院的邊緣地位。超聲科仍然“留不住人”。在蘭越峰看來，雖然績(jī)效工資較高，但因沒有紅包、回扣等灰色收入，超聲科醫(yī)生的實(shí)際收入在醫(yī)院醫(yī)生中并不算高。

蘭越峰說，在創(chuàng)收制度刺激下，超聲科希望臨床醫(yī)生開單越多越好，為了鼓勵(lì)后者開單，超聲科自1990年代開始執(zhí)行一個(gè)政策——給開檢查單的臨床醫(yī)生回扣或提成，以鼓勵(lì)多開單，便于科室完成指標(biāo)。比如彩超初期每例的回扣是5元。據(jù)她介紹，CT等基本檢查項(xiàng)目也都有各種方式經(jīng)常變換的回扣和提成。

蘭越峰承認(rèn)，她本人并非反對(duì)“過度醫(yī)療”的英雄。很長(zhǎng)時(shí)間以來，在創(chuàng)收的鼓勵(lì)和壓力下，她和其他醫(yī)生一樣，成為“過度醫(yī)療”的參與者和受益者。她所揭露的案例大多發(fā)生在婦產(chǎn)科，而超聲科所做的檢查中，來自婦產(chǎn)科的開單約占一半。上述涪城區(qū)衛(wèi)生局調(diào)查報(bào)告稱，“由于醫(yī)院各科業(yè)務(wù)增長(zhǎng)較快尤其是婦產(chǎn)科，帶動(dòng)了B超室等醫(yī)技科室業(yè)務(wù)的極速發(fā)展”。

“聯(lián)動(dòng)”政策

在擔(dān)任綿陽(yáng)市醫(yī)超聲科主任期間，蘭越峰每月例行統(tǒng)計(jì)超聲科的收入、檢查人次、陽(yáng)性率等數(shù)字，從這些統(tǒng)計(jì)數(shù)字中，可以看出更多問題。

比如，2006年3月，超聲科的B超人次突然由上月的2314次增加至3032次，增長(zhǎng)幅度高達(dá)30%，之后數(shù)月均在3000人次上下浮動(dòng)；再比如：2007年，政府出臺(tái)惠民政策，病人檢查費(fèi)用大幅減免，但超聲科的收入?yún)s不降反升，比上年增長(zhǎng)45%。

對(duì)于這種不正常增長(zhǎng)，蘭越峰稱之為“異動(dòng)”。據(jù)她透露，每次異動(dòng)背后，往往都意味著醫(yī)院出臺(tái)了新的力度更大的“聯(lián)動(dòng)”政策，以進(jìn)一步鼓勵(lì)臨床醫(yī)生開單。

在這些政策中，最極端的一種是“雙算”。比如是臨床科室開出的檢查單，既算超聲科的指標(biāo)，又算開單臨床科室的指標(biāo)，這等于醫(yī)院管理層鼓勵(lì)臨床醫(yī)生開單，聯(lián)動(dòng)效應(yīng)更加明顯。如此一來，醫(yī)院在取消了由檢查科室給臨床開單醫(yī)生回扣和提成的政策后，經(jīng)濟(jì)效益反而“飛躍”。

值得一提的是，超聲科的“陽(yáng)性率”指標(biāo)也出現(xiàn)“異動(dòng)”。陽(yáng)性率指的是病人檢查結(jié)果中陽(yáng)性比率，通俗地說就是在病人所做檢查中查出有病的比例。陽(yáng)性率指標(biāo)是管理者為防止臨床醫(yī)生對(duì)病人濫做檢查而采取的一種考核手段。南方周末記者注意到，在2002年，綿陽(yáng)市醫(yī)超聲科的陽(yáng)性率穩(wěn)定在43%-46%之間，然而到了2003年，卻突然增至約60%，但病人檢查人次卻跟上年水平相當(dāng)。到了2006年，陽(yáng)性率更是普遍達(dá)到70%以上。這一年病人做超聲檢查的人次，要比2002年多出將近一倍。一方面檢查人次多了，另一方面陽(yáng)性率卻不降反升，個(gè)中原因何在？

蘭越峰解釋，這主要是因?yàn)樾l(wèi)生部門對(duì)醫(yī)院陽(yáng)性率的考核標(biāo)準(zhǔn)更高了。超聲科為了達(dá)標(biāo)，不得不“人為”提高陽(yáng)性率，比如，會(huì)把婦產(chǎn)科體檢的孕婦的超聲檢查都統(tǒng)計(jì)為陽(yáng)性。因?yàn)殛?yáng)性率如果不達(dá)標(biāo)，科室會(huì)被扣分，職工績(jī)效工資會(huì)受到不小的影響。

在王彥銘任內(nèi)，綿陽(yáng)市醫(yī)的創(chuàng)收突飛猛進(jìn)。2010年至2012年三年間，業(yè)務(wù)收入就翻了一番。不過，在綿陽(yáng)市醫(yī)紀(jì)委書記謝一民看來，綿陽(yáng)市醫(yī)收入的增長(zhǎng)速度與其他醫(yī)院“差不多”，目前其收入總水平在綿陽(yáng)僅排在“五六名”。