羅雪芹++++++吳海蘭
[摘要] 目的 探討腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合3種不同藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效。 方法 回顧性分析本院2008年1月~2012年1月診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者共148例,均行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù),術(shù)后隨機分為4組:對照組40例,術(shù)后皮下注射促性腺激素釋放激素類似物組(GnRH-α組)40例,術(shù)后口服孕三烯酮組(孕三烯酮組)38例,術(shù)后口服米非司酮組(米非司酮組)30例,對比4組患者術(shù)后臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率和不良反應發(fā)生率。 結(jié)果 GnRH-α組、孕三烯酮組、米非司酮組臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。GnRH-α組臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、不良反應發(fā)生率分別與孕三烯酮組、米非司酮組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。孕三烯酮組臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率和不良反應發(fā)生率與米非司酮組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療,對比單純手術(shù)治療可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復發(fā),提高妊娠率;孕三烯酮和米非司酮預防復發(fā)的效果及術(shù)后妊娠率無差異;GnRH-α不良反應最少,治療有效率最高。
[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫;藥物治療
[中圖分類號] R711.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721(2014)01(a)-0059-03
子宮內(nèi)膜異位癥是生育期婦女的常見疾病,普通人群發(fā)病率為10%~15%,且近年來有上升趨勢[1],復發(fā)率亦隨之升高[2]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥最常見的類型,目前,手術(shù)治療以腹腔鏡手術(shù)為治療的首選方法,本文探討腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合不同藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床效果,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月~2012年1月行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)患者共148例,并經(jīng)病理證實為子宮內(nèi)膜異位癥,術(shù)后隨訪1年。根據(jù)腹腔鏡術(shù)后藥物治療不同,隨機分為對照組40例,術(shù)后皮下注射促性腺激素釋放激素類似物組(GnRH-α組)40例,術(shù)后口服孕三烯酮組(孕三烯酮組)38例,術(shù)后口服米非司酮組(米非司酮組)30例,所有患者均為單側(cè)囊腫,均否認高血壓、糖尿病及腫瘤病史,無服用激素類藥物史,術(shù)前肝腎功能均正常,4組患者的年齡、病程、體重、孕產(chǎn)次及分期等資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1),具有可比性。
表1 4組患者一般臨床資料的比較(x±s)
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方法 所有患者無手術(shù)禁忌,均在氣管插管和靜脈復合麻醉下行腹腔鏡手術(shù)治療。麻醉成功后,患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,建立氣腹,取頭低臀高位,臍輪上緣及雙側(cè)下腹分別穿刺并置入相應的手術(shù)器械。在腹腔鏡下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù),分離盆腔粘連,電灼盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶,恢復正常盆腔解剖,行輸卵管通液術(shù),術(shù)畢常規(guī)生理鹽水沖洗盆腔,醫(yī)用幾丁糖腹腔內(nèi)放置預防粘連,術(shù)后常規(guī)使用抗生素3~5 d。
1.2.2 術(shù)后藥物治療方法 GnRH-α組:術(shù)后皮下注射亮丙瑞林(抑那通,天津武田藥品有限公司),3.75 mg,每28天注射1次,共用3次。孕三烯酮組:術(shù)后2.5 mg口服,每周2次,連用3個月。米非司酮組:50 mg/d,連用3個月。對照組術(shù)后未服用任何藥物。
1.3 療效觀察
用藥期間每月復診,主要了解藥物不良反應及復查肝功能。術(shù)后3~6個月復查1次并跟蹤隨訪1年,了解其臨床癥狀緩解情況,復發(fā)率及術(shù)后受孕情況。①臨床癥狀緩解指癥狀消失或仍有原癥狀,但程度減輕,未發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊或體檢無陽性體征;②復發(fā)指B超再次發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫或再次出現(xiàn)周期性下腹痛,與初發(fā)癥狀相同,以癥狀、婦科檢查、B超及血清CA125(血清CA125≥35 kIU/L為陽性判斷標準)為根據(jù)[3]。
1.4 統(tǒng)計學方法
應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以x±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 4組患者術(shù)后觀察指標的比較
所有患者手術(shù)順利,無一例中轉(zhuǎn)開腹。GnRH-α組、孕三烯酮組、米非司酮組臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率分別與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。GnRH-α組臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、不良反應發(fā)生率分別與孕三烯酮組、米非司酮組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。孕三烯酮組臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率和不良反應發(fā)生率與米非司酮組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。
表2 4組患者術(shù)后觀察指標的比較[n(%)]
與對照組比較,*P<0.05;與孕三烯酮組、米非司酮組比較,#P<0.05
2.2 藥物不良反應
GnRH-α組用藥后均發(fā)生閉經(jīng),有3例出現(xiàn)輕微潮熱、煩躁、陰道干澀、性欲下降、失眠抑郁等癥狀,停藥后恢復正常。孕三烯酮組有10例出現(xiàn)痤瘡、體重增加等癥狀,4例伴有陰道不規(guī)則出血,無肝功能異常。米非司酮組有8例出現(xiàn)輕度陰道流血,惡心、嘔吐等癥狀,1例出現(xiàn)肝功能異常(谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高),用護肝藥后恢復正常。
3 討論
3.1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)后藥物治療的必要性
子宮內(nèi)膜異位癥是一種容易復發(fā)的雌激素依賴性疾病,屬良性病變,但具有較強的侵襲性和復發(fā)性。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫占子宮內(nèi)膜異位癥的20%~40%。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡診斷已被公認是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標準”,也是首選的手術(shù)治療方法[4]。但手術(shù)治療只能去除肉眼能辨認的病灶,而處于腹膜后的微小病灶、非典型的病損及侵襲組織較深的病灶,術(shù)后容易受激素的影響,繼續(xù)增殖而導致復發(fā)。根據(jù)統(tǒng)計[5],保守性手術(shù)復發(fā)率為20%~28%,本研究中單純手術(shù)組復發(fā)率為30.0%,與報道相似;與術(shù)后聯(lián)合不同藥物組對比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),因此,手術(shù)后的藥物鞏固治療對消除或抑制殘存的病灶、預防醫(yī)源性播散及防止復發(fā)、預防病灶惡變是非常必要的[6]。endprint
3.2 腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合3種不同藥物治療效果的比較
孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物,為中等強度孕激素,具有較強的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或間接增加游離睪酮水平,使得卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制,使孕激素和雌激素水平下降,另外孕三烯酮可直接作用于異位子宮內(nèi)膜受體,發(fā)揮抗孕激素和抗雌激素作用,從而使子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜萎縮。米非司酮用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要作用機制是使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮。而且,有資料表明,米非司酮對異位子宮內(nèi)膜的萎縮作用較原位的子宮內(nèi)膜作用強[7],但體內(nèi)睪酮、雄烯二酮、皮質(zhì)醇及性激素結(jié)合球蛋白水平無明顯變化,對骨密度也無明顯影響。本研究中孕三烯酮組和米非司酮組的臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率和不良反應發(fā)生率療效相似(P>0.05),與對照組相比,臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
GnRH-α類藥物與垂體GnRH受體有較強的親和力,持續(xù)用藥后,抑制FSH和LH的分泌,導致卵巢激素水平顯著下降,產(chǎn)生藥物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血癥所致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失,短期治療停藥后恢復或反向添加治療可減少此副作用。GnRH-α是目前公認的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物[8],可防止異位內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展,并且在停藥后卵巢即可恢復排卵,給患者創(chuàng)造生育機會[9]。本研究中GnRH-α組妊娠率最高,其中臨床癥狀緩解率為95.0%、年復發(fā)率為5.0%、不良反應發(fā)生率為7.5%,均低于其他組,與孕三烯酮組、米非司酮組及對照組相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
綜上所述,腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療,對比單純手術(shù)治療可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復發(fā),提高妊娠率;孕三烯酮和米非司酮預防復發(fā)的效果及術(shù)后妊娠率無差異;GnRH-α不良反應最少,治療有效率最高。
[參考文獻]
[1] 劉彥.腹腔鏡子宮切除的臨床適應證選擇和應用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(6):331-333.
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[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:175.
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[8] Kitawaki J,Kusuki I,Yamanaka K,et al.Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,157(2):212-216.
[9] Rickes D,Nickel I,Kropf S,et al.Iccreased pregnance rates after ultralowng postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis[J].Fertil Steril,2002,78(4):757-762.
(收稿日期:2013-09-10 本文編輯:郭靜娟)endprint
3.2 腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合3種不同藥物治療效果的比較
孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物,為中等強度孕激素,具有較強的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或間接增加游離睪酮水平,使得卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制,使孕激素和雌激素水平下降,另外孕三烯酮可直接作用于異位子宮內(nèi)膜受體,發(fā)揮抗孕激素和抗雌激素作用,從而使子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜萎縮。米非司酮用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要作用機制是使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮。而且,有資料表明,米非司酮對異位子宮內(nèi)膜的萎縮作用較原位的子宮內(nèi)膜作用強[7],但體內(nèi)睪酮、雄烯二酮、皮質(zhì)醇及性激素結(jié)合球蛋白水平無明顯變化,對骨密度也無明顯影響。本研究中孕三烯酮組和米非司酮組的臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率和不良反應發(fā)生率療效相似(P>0.05),與對照組相比,臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
GnRH-α類藥物與垂體GnRH受體有較強的親和力,持續(xù)用藥后,抑制FSH和LH的分泌,導致卵巢激素水平顯著下降,產(chǎn)生藥物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血癥所致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失,短期治療停藥后恢復或反向添加治療可減少此副作用。GnRH-α是目前公認的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物[8],可防止異位內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展,并且在停藥后卵巢即可恢復排卵,給患者創(chuàng)造生育機會[9]。本研究中GnRH-α組妊娠率最高,其中臨床癥狀緩解率為95.0%、年復發(fā)率為5.0%、不良反應發(fā)生率為7.5%,均低于其他組,與孕三烯酮組、米非司酮組及對照組相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
綜上所述,腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療,對比單純手術(shù)治療可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復發(fā),提高妊娠率;孕三烯酮和米非司酮預防復發(fā)的效果及術(shù)后妊娠率無差異;GnRH-α不良反應最少,治療有效率最高。
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[9] Rickes D,Nickel I,Kropf S,et al.Iccreased pregnance rates after ultralowng postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis[J].Fertil Steril,2002,78(4):757-762.
(收稿日期:2013-09-10 本文編輯:郭靜娟)endprint
3.2 腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合3種不同藥物治療效果的比較
孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物,為中等強度孕激素,具有較強的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或間接增加游離睪酮水平,使得卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制,使孕激素和雌激素水平下降,另外孕三烯酮可直接作用于異位子宮內(nèi)膜受體,發(fā)揮抗孕激素和抗雌激素作用,從而使子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜萎縮。米非司酮用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要作用機制是使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮。而且,有資料表明,米非司酮對異位子宮內(nèi)膜的萎縮作用較原位的子宮內(nèi)膜作用強[7],但體內(nèi)睪酮、雄烯二酮、皮質(zhì)醇及性激素結(jié)合球蛋白水平無明顯變化,對骨密度也無明顯影響。本研究中孕三烯酮組和米非司酮組的臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率和不良反應發(fā)生率療效相似(P>0.05),與對照組相比,臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
GnRH-α類藥物與垂體GnRH受體有較強的親和力,持續(xù)用藥后,抑制FSH和LH的分泌,導致卵巢激素水平顯著下降,產(chǎn)生藥物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血癥所致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失,短期治療停藥后恢復或反向添加治療可減少此副作用。GnRH-α是目前公認的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物[8],可防止異位內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展,并且在停藥后卵巢即可恢復排卵,給患者創(chuàng)造生育機會[9]。本研究中GnRH-α組妊娠率最高,其中臨床癥狀緩解率為95.0%、年復發(fā)率為5.0%、不良反應發(fā)生率為7.5%,均低于其他組,與孕三烯酮組、米非司酮組及對照組相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
綜上所述,腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療,對比單純手術(shù)治療可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復發(fā),提高妊娠率;孕三烯酮和米非司酮預防復發(fā)的效果及術(shù)后妊娠率無差異;GnRH-α不良反應最少,治療有效率最高。
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[5] 郎景和,冷金花,周應芳,等.子宮內(nèi)膜異位癥[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2006,15(3):161-172.
[6] 谷春榮,蔣玉.內(nèi)美通對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)治療效果的影響[J].中國藥學工程,2008,16(2):133-137.
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[8] Kitawaki J,Kusuki I,Yamanaka K,et al.Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,157(2):212-216.
[9] Rickes D,Nickel I,Kropf S,et al.Iccreased pregnance rates after ultralowng postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis[J].Fertil Steril,2002,78(4):757-762.
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