兒童哮喘寒熱錯(cuò)雜證新探

崔正昱

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，濟(jì)南 250014；2.山東省中醫(yī)院兒科，濟(jì)南 250011）

1 哮喘病機(jī)新識(shí)

哮喘是疑難病癥，《幼科發(fā)揮·喘嗽》曰：“或有喘疾，遭寒冷而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時(shí)復(fù)發(fā)，此為宿疾，不可除也?！?/p>

哮喘以反復(fù)發(fā)作呼氣性呼吸困難伴有哮鳴音為特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)以胸悶、咳嗽、哮鳴，呼氣延長為特征，甚則喘促氣急，喉間痰吼，重者不能平臥，呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，口唇青紫。

哮喘的發(fā)病機(jī)制，《證治匯補(bǔ)·哮病》曰：“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！?/p>

哮病名稱，宋以前多稱為喘鳴、喘呼、喘喝、呷嗽，或直接描述其癥狀，其記載多散落于喘、上氣等篇章中。直至南宋·王執(zhí)中在《針灸資生經(jīng)》首載“哮喘”作為病名[1]。

支氣管哮喘屬于中醫(yī)學(xué)哮病范疇[2]。結(jié)合現(xiàn)代解剖和病理生理知識(shí)，筆者認(rèn)為“內(nèi)有壅塞之氣”指氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性。氣道慢性炎癥即“寒凝血瘀”，氣為血之帥，陽氣不足，氣機(jī)不暢則血瘀。局部軸索反射形成的氣道高反應(yīng)性即郁熱，氣有余就是火，壅塞之氣郁而化熱，就形成了“郁熱”。

“外有非時(shí)之感”指誘因，1）吸入性的過敏原：吸入物如尾塵等空氣污染物、花粉、羽毛、螨蟲、病原微生物等；空氣溫度、濕度、速度、壓力變化；有害氣體。2）食入性的過敏原：飲食物的溫度，如冷飲、冰激凌等；飲食物的種類，主要是異性蛋白，如魚蝦肉蛋奶、野菜、香料等；藥物。3）其他：運(yùn)動(dòng)、情志刺激等因素。

“膈有膠固之痰”的“膈”，部位在氣道黏膜；“膠固之痰”是氣道慢性炎癥的產(chǎn)物，指黏膜水腫、黏液栓，黏膜黏液分泌增加。黏膜水腫即“伏飲”，黏膜黏液分泌增加、黏液栓即“伏痰”。

哮喘發(fā)作是“三者相合”，一旦誘因觸發(fā)伏飲、伏痰與郁熱，則“閉拒氣道”，關(guān)鍵是氣道攣急狹窄，痰瘀交阻，造成呼氣性呼吸困難，就“搏擊有聲，發(fā)為哮病”，出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣促、喘息，喉間痰鳴哮吼等。故哮喘發(fā)作時(shí)治療應(yīng)使“三者相分”，首要目標(biāo)是迅速定哮平喘。

2 寒熱錯(cuò)雜證之“寒”、“熱”新探

證候的本質(zhì)屬性具有動(dòng)態(tài)演變和相對穩(wěn)定的復(fù)合特征。證候的相對穩(wěn)定特征是中醫(yī)臨床辨證的前提[3]。

喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥是哮病的證候特征，并同時(shí)呈現(xiàn)或寒或熱的證候表現(xiàn)[4]?？准t巖等[5]將發(fā)作期哮喘分為寒哮、熱哮、寒熱錯(cuò)雜3型。朱杰[6]認(rèn)為證候常很復(fù)雜（寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見）。王美林[7]也認(rèn)為其發(fā)病寒熱虛實(shí)之病機(jī)常同時(shí)存在。孫宏偉[8]更將標(biāo)、本細(xì)分，以肺、脾、腎為本，以風(fēng)、痰、瘀、寒、熱為實(shí)、為標(biāo)，痰瘀為標(biāo)中之本，風(fēng)、寒、熱為標(biāo)中之標(biāo)。哮喘發(fā)作時(shí)，本虛標(biāo)實(shí)兼錯(cuò)。崔文成[9]認(rèn)為小兒發(fā)作期哮喘辨證以寒熱夾雜為多見。

寒熱錯(cuò)雜證以咳嗽，胸悶氣喘，有哮鳴聲，痰少質(zhì)稠、色白或黃，或有惡寒發(fā)熱，舌紅，苔白厚、或黃膩、或白黃相兼，脈滑數(shù)為辨證要點(diǎn)。

寒熱錯(cuò)雜證的“寒”，即氣不足，“氣不足便為寒”。1）指內(nèi)寒，哮喘發(fā)生的主要內(nèi)因是陽虛。陽虛則寒，痰飲內(nèi)伏，寒凝血瘀。2）指外寒，包括風(fēng)寒（風(fēng)速快而氣溫低）、寒飲（飲食物溫度低）、形寒（衣被少）等。導(dǎo)師李燕寧教授曾于2005—2008年主持完成山東省中醫(yī)管理局資助的“哮喘滴丸抗支氣管哮喘平滑肌痙攣的研究”。通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)[10-11]，小兒哮喘發(fā)病與其陽虛體質(zhì)存在密切關(guān)系，素體陽虛，痰瘀留伏，為外寒、飲冷觸動(dòng)，痰瘀上注肺竅，壅塞氣道，是小兒寒哮發(fā)作時(shí)的主要病機(jī)。

人體水液的正常代謝狀態(tài)，呈現(xiàn)為“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，依賴于肺脾腎三臟功能的相互協(xié)調(diào)。肺為水之上源，主通調(diào)水道；脾胃為后天之本，乃水谷之海，主運(yùn)化水谷精微，為水之中源；腎主一身水液，主氣化，為水之下源。

《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”總結(jié)了人體的津液代謝過程，提出了人體的津液代謝與肺脾腎臟緊密相關(guān)，為后世關(guān)于津液代謝及津液的病理治療的論述提供了依據(jù)。后世在治療關(guān)于水液疾病的問題上，多以此為依據(jù)，收益頗多[12]。

兒童肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛。若肺脾腎三臟功能失調(diào)，則致水液代謝失常，痰飲內(nèi)生。肺受邪困，衛(wèi)外不固，外邪犯肺，或肺氣虛衰，治節(jié)無權(quán)，宣發(fā)肅降不及，水津失于輸布，凝而為飲，內(nèi)伏于肺；脾虛不運(yùn)，則為生痰之源，可停濕為痰，上貯于肺；腎氣虛衰，氣化不利，不能溫煦蒸化水濕，使水凝為飲，濕聚為痰。所謂痰之本，水也，源于腎；痰之動(dòng)，濕也，主于脾；痰之末，飲也，貯于肺。

此外，脾土為肺金之母，脾統(tǒng)四臟，為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，脾氣不足，不能受納與運(yùn)化水谷，臟腑包括肺臟失養(yǎng)，肺氣愈虛，其衛(wèi)外功能失常，故易于反復(fù)感受外邪，而致肺氣愈虛，喘促頻作[13]。

寒熱錯(cuò)雜證的“熱”，即氣有余，“氣有余便是火”。1）指內(nèi)熱，分為實(shí)熱和虛熱。實(shí)熱即陽勝則熱。包括患兒體內(nèi)“伏飲伏痰”郁遏陽氣，郁而化熱；飲食不知自節(jié)，過剩的飲食物在胃成積，在腸為滯，積滯內(nèi)停，氣機(jī)壅滯不暢，郁而化熱；心肝常有余，所欲不遂，氣郁化熱等。虛熱是陰虛則熱。陰即物質(zhì)，包括精、氣、血、津、液等。2）指外熱，包括風(fēng)熱（風(fēng)速快而氣溫高）、火（氣溫高）、濕熱（濕度大而氣溫高）、燥熱（濕度小而氣溫高），外感溫?zé)嵝皻猓ú≡⑸铮┑取?/p>

3 定喘湯組方特點(diǎn)

定喘湯是由三拗湯、華蓋散變化來的[3]。定喘湯出自明·張時(shí)徹《攝生眾妙方·卷六·哮喘》，由炒白果21枚、麻黃3錢、蘇子2錢、甘草1錢、款冬花3錢、杏仁去皮尖1錢5分、桑白皮蜜炙3錢、黃芩微炒1錢5分、半夏制3錢組成，用法是：水3盅，煎2盅，作2服，每服1盅。不用姜，不拘時(shí)，徐徐服。功在宣肺平喘，清熱化痰。《成方便讀》曰：“夫肺為嬌臟，畏熱畏寒，其間毫發(fā)不容，其性亦以下行為順，上行為逆。若為風(fēng)寒外束，則肺氣壅閉，失其下行之令，久則郁熱內(nèi)生，于是肺中之津液，郁而為痰，咳嗽等疾所由來也。然寒不去則郁不開，郁不開則熱不解，熱不解則痰亦不能遽除，哮咳等疾何由而止？故必以麻黃、杏仁、生姜開肺疏邪，半夏、白果、蘇子化痰降濁，黃芩、桑白皮之苦寒除郁熱而降肺，款冬花、甘草之甘潤養(yǎng)肺燥而益金。數(shù)者相助為理，以成其功，宜乎哮喘痼疾，皆可愈也?！?/p>

方中君以炙麻黃辛溫，宣肺定喘，兼解表寒；白果甘澀，斂益肺氣，定喘止咳，麻黃與白果一散一收，宣攝和合，既可加強(qiáng)平喘之功，又可防止肺氣耗散，發(fā)揮主導(dǎo)作用。臣以半夏燥濕祛痰、止咳降逆，杏仁利肺氣、止咳嗽，款冬花潤肺下氣，化痰止咳；蘇子祛痰下氣，止咳平喘，配合麻黃宣降合施、強(qiáng)力平喘。佐以黃芩、桑白皮性皆苦寒，解除內(nèi)蘊(yùn)之郁熱，以清泄肺熱，與諸溫?zé)崴幒疅峁矂?、表里兼顧，以適合外感風(fēng)寒，內(nèi)蘊(yùn)痰熱、寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，并防諸溫?zé)崴幮翜靥珶嶂?。使以甘草調(diào)和諸藥，兼化痰止咳。

本方組方配伍選藥上有宣攝和合，宣降合施，寒熱共劑，表里兼顧的特點(diǎn)，目的是用以適應(yīng)復(fù)雜而又頑固的哮喘證[15]。

[1] 姚 雯,嚴(yán)季瀾.哮病病名歷史源流考[J].天津中醫(yī)藥,2011,28（1）:42-43.

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[4] 張?zhí)N卓,劉貴穎.支氣管哮喘的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,25(4)：238-239.

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[8] 孫宏偉.哮喘證治述要[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2004,18(2):114-116.

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[10]胡 霜.哮喘滴丸治療小兒哮喘的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[D].濟(jì)南:山東中醫(yī)藥大學(xué),2003.

[11] 殷桂香.哮喘滴丸止咳平喘作用研究[D].濟(jì)南:山東中醫(yī)藥大學(xué),2002.

[12] 賈建偉，郭麗穎.從《內(nèi)經(jīng)》“飲入于胃”引發(fā)的思考[J].天津中醫(yī)藥，2010，27(2):135-136.

[13] 林旋齡,鐘亮環(huán),劉小虹.治喘之法,不只在于肺腎亦在于脾[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,29(4):177-178.

[14] 王綿之.王綿之方劑學(xué)講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:350-352.

[15] 江平安,謝文光,帥在芬,等.中醫(yī)方劑題解[M].南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社，1985:159-162.