2014年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)選登

糖尿病是一種復(fù)雜的慢性疾病，除了需要控制血糖，還需要在多因素風(fēng)險降低策略的指導(dǎo)下進(jìn)行不間斷的持續(xù)治療。正在進(jìn)行的患者自我管理教育及其相關(guān)基礎(chǔ)工作在預(yù)防急性并發(fā)癥以及降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險方面有著極其重要的作用。已有證據(jù)表明，許多干預(yù)措施均可改善糖尿病的治療效果。

美國糖尿病協(xié)會(ADA)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)旨在為臨床醫(yī)師、患者、研究人員、納稅人和其他與糖尿病診療工作有關(guān)的個人提供總體治療目標(biāo)和評估治療效果的工具。診療標(biāo)準(zhǔn)提供的建議并不妨礙臨床判斷，而是必須在接受良好的臨床治療，并針對個體傾向性、發(fā)病情況及其他患者因素做出調(diào)整的前提下應(yīng)用。

診療標(biāo)準(zhǔn)提供的建議包括篩查以及已知(或確定)對糖尿病患者健康有利的診療行為。許多干預(yù)經(jīng)證明具備較好的成本效益。ADA采用現(xiàn)行方法對作為上述建議基礎(chǔ)的證據(jù)進(jìn)行澄清和編纂、建模，制定出分級系統(tǒng)(見表1)。字母A、B、C或E用來表示支持每項建議的證據(jù)等級。診療標(biāo)準(zhǔn)在考慮證據(jù)及各項建議的基礎(chǔ)上，總結(jié)出改進(jìn)糖尿病診療流程的策略。必須強(qiáng)調(diào)指出的是，為了改善患者的生活水平，單憑臨床證據(jù)和專家建議是不夠的，還必須將其有效地轉(zhuǎn)換為臨床管理辦法與措施。

1 分類與診斷

1.1 糖尿病的分類 糖尿病在臨床上可以分為四種類型:(1)1型糖尿病(由于β細(xì)胞受損所致，通常會引起胰島素分泌絕對不足);(2)2型糖尿病(在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上，胰島素分泌功能逐漸喪失);(3)其他原因所致的特殊類型糖尿病，例如：β細(xì)胞基因缺陷、遺傳性胰島素作用缺陷、胰腺外分泌疾病(如囊性纖維化)、化學(xué)物或藥物(如艾滋病治療或器官移植術(shù)后治療)導(dǎo)致的糖尿病;(4)妊娠期糖尿病(GDM，妊娠期間診斷出的癥狀表現(xiàn)并不十分明顯的糖尿病)。

表1 ADA臨床證據(jù)分級系統(tǒng)建議

某些患者無法明確劃入1型或2型糖尿病的范圍。這兩種類型糖尿病的臨床表現(xiàn)與病程發(fā)展明顯不同。被診斷為2型糖尿病的患者有時也可能出現(xiàn)酮癥酸中毒?；加?型糖尿病的兒童表現(xiàn)較為典型，可出現(xiàn)多尿、煩渴的特征性癥狀，偶發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。只有隨著時間推移真實診斷才顯現(xiàn)出來，兒童、青少年、成人糖尿病的診斷中都存在一定困難。

1.2 糖尿病的診斷 通常選取血清葡萄糖水平作為糖尿病診斷的依據(jù)，可以測定空腹血糖(FPG)，也可以測定口服75 g葡萄糖后2 h血清血糖〔餐后2 h血糖(2 hPG)〕及糖耐量試驗(OGTT)。近來，某國際專家委員會已將糖化血紅蛋白(HbA1c≥6.5%視為異常)作為診斷糖尿病的第3項標(biāo)準(zhǔn)。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)HbA1c≥6.5%，應(yīng)在實驗室中采取美國國家HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計劃(NGSP)認(rèn)可的方法，按照糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(若無明顯高血糖表現(xiàn)，應(yīng)重復(fù)檢測以驗證結(jié)果)。(2)FPG≥126 mg/dl(7.0 mmol/L)。至少禁食8 h方為空腹(若無明顯高血糖表現(xiàn)，應(yīng)重復(fù)檢測以驗證結(jié)果)。(3)OGTT中2 hPG≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)。應(yīng)按照WHO描述的方式，使用與75 g無水葡萄糖水溶液相當(dāng)?shù)闹苿┳鳛樨?fù)荷量。(4)有典型高血糖表現(xiàn)或出現(xiàn)高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)。

1.2.1 HbA1c測定 HbA1c測定應(yīng)采取NGSP認(rèn)可的方法進(jìn)行，并須完全符合DCCT規(guī)定的檢測標(biāo)準(zhǔn)。雖然NGSP可能認(rèn)可床旁HbA1c測定的結(jié)果，但由于測定操作熟練度并未進(jìn)行強(qiáng)制考核，所以這類測定結(jié)果用作診斷依據(jù)時可能會出現(xiàn)問題。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，HbA1c水平與視網(wǎng)膜病變風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性與FPG和2 hPG相似。與FPG及OGTT相比，HbA1c測定有以下優(yōu)點：更加便捷(不必空腹)，可能會提高分析前穩(wěn)定性，并減少日常生活中壓力與疾病引發(fā)的不安情緒。同時也必須綜合考慮到這些優(yōu)點所導(dǎo)致的成本上升，在某些發(fā)展中國家和地區(qū)推行HbA1c檢測受到的限制，以及某些個體表現(xiàn)出的HbA1c水平與平均血糖水平不完全相關(guān)。

HbA1c水平可能因患者人種/種族不同而出現(xiàn)變化。糖化比率可能因人種不同而不同。舉例來說，雖然還存在爭議，但非洲裔美國人糖化比率可能會較高。一項近期開展的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與FPG水平相比較，非洲裔美國人(不論是否患有糖尿病)的HbA1c水平要高于非西班牙裔白人，同時其果糖胺及HbA1c水平亦較高，而脫水葡糖醇水平則較低，提示其血糖負(fù)擔(dān)(特別是餐后血糖負(fù)擔(dān))較重。采用HbA1c測定診斷糖尿病的建議所依據(jù)的流行病學(xué)研究目前僅限于成年人。同樣的HbA1c水平界定標(biāo)準(zhǔn)是否可用于兒童或青少年糖尿病的診斷尚不明確。

某些貧血和血紅蛋白病患者的HbA1c測定水平解讀顯得特別困難。對于血紅蛋白異常但紅細(xì)胞更新正常的患者，如鐮狀細(xì)胞貧血，應(yīng)進(jìn)行排除異常血紅蛋白干擾的HbA1c測定。請參見www.ngsp. org/interf.asp網(wǎng)站更新列表。紅細(xì)胞更新異常的情況下，如妊娠、近期失血或輸液，或某些類型的貧血，只能依靠血糖標(biāo)準(zhǔn)來診斷糖尿病。

1.2.2 FPG與2 hPG測定 除了HbA1c檢測， FPG和2 hPG也可以用來診斷糖尿病。FPG與2 hPG檢測的一致性并非100%。HbA1c測定結(jié)果與血糖檢測的結(jié)果(FPG或2 hPG)也并不完全一致。國家健康與營養(yǎng)調(diào)查研究(NHANES)數(shù)據(jù)顯示，按照HbA1c≥6.5%的診斷標(biāo)準(zhǔn)比按照FPG≥126 mg/dl(7.0 mmol/L)的標(biāo)準(zhǔn)少檢出的糖尿病占漏檢糖尿病患者的1/3。許多研究已經(jīng)證實，在這些診斷標(biāo)準(zhǔn)中，2 h OGTT在人群篩查中的糖尿病檢出率最高。實際上，糖尿病患病人群中很大一部分還沒有被診斷出來。要注意雖然HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性不強(qiáng)，但穩(wěn)定性很高，這一點亦可有助于確立糖尿病的診斷。

與大多數(shù)診斷性檢測一樣，條件允許的情況下應(yīng)進(jìn)行重復(fù)檢測以除外實驗室誤差(例如，HbA1c升高時如條件允許應(yīng)在3個月后復(fù)查)。由于碰巧一致的可能性較高，除非已有明確臨床診斷〔如患者出現(xiàn)高血糖危象或典型高血糖癥狀，且隨機(jī)血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)〕，最好重復(fù)相同檢測進(jìn)行確認(rèn)。例如，若HbA1c初次檢測結(jié)果7.0%，復(fù)查結(jié)果6.8%，則糖尿病診斷成立。若兩種不同檢測結(jié)果(如HbA1c與FPG)同時高于診斷標(biāo)準(zhǔn)水平，亦可確診糖尿病。

另一方面，如果患者兩種檢測結(jié)果不一致，則應(yīng)重復(fù)其中結(jié)果高于診斷標(biāo)準(zhǔn)界限值的那項檢測，再根據(jù)復(fù)查結(jié)果做出診斷。例如，如果患者的HbA1c結(jié)果滿足糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(兩次檢測結(jié)果均≥6.5%)，但FPG不符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔<126 mg/dl(7.0 mmol/L)〕，或與此相反，該患者仍應(yīng)診斷為糖尿病。

由于一切檢測分析前及其過程當(dāng)中都存在不確實因素，即使初次檢測異常(高于診斷臨界值)，復(fù)查后也有可能會出現(xiàn)低于診斷臨界值的情況。這種情況在HbA1c檢測中不很常見，但在FPG檢測中相對較為常見，在2 hPG檢測中最常見到。除去實驗室誤差的情況外，上述患者的檢測結(jié)果常常處于診斷臨界值邊緣。醫(yī)療衛(wèi)生人員可對這類患者進(jìn)行密切隨訪觀察，并囑其3～6個月后復(fù)查。

1.3 糖尿病風(fēng)險升高的種類(前驅(qū)糖尿病) 在1997年和2003年時，糖尿病診斷與分類專家委員會注意到有部分患者尚不足以診斷為糖尿病，但血糖水平已經(jīng)遠(yuǎn)高于正常。這種情況被稱為空腹血糖受損(IFG)〔FPG 100～125 mg/dl(5.6～6.9 mmol/L)〕，或糖耐量受損(IGT)〔2 hPG或OGTT 140～199 mg/dl(7.8～11.0 mmol/L)〕。這里需要注意的是，世界衛(wèi)生組織(WHO)及其他一些糖尿病組織將IFG的下限設(shè)定為110 mg/dl(6.1 mmol/L)。

“前驅(qū)糖尿病”是指存在IFG和/或IGT的情況，將來發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險相對較高的一些患者。IFG和IGT本身只是罹患糖尿病和心血管疾病(CVD)的風(fēng)險因素，不應(yīng)作為診斷的實際依據(jù)。IFG與IGT均與肥胖有關(guān)(尤其是腹型肥胖或內(nèi)臟型肥胖)，同時還與血脂異常(TG升高和/或HDL膽固醇降低)以及高血壓有關(guān)。

一些采用HbA1c測定對是否會進(jìn)展為糖尿病進(jìn)行預(yù)測的前瞻性研究表明，與血糖檢測一樣，HbA1c測定水平與后來發(fā)生糖尿病之間存在強(qiáng)烈而持續(xù)的關(guān)聯(lián)性。對來自16項隊列研究的44 203名個體(隨訪平均間隔5.6年，為期2.8～12.0年)進(jìn)行的系統(tǒng)回顧表明，HbA1c處于5.5%與6.0%之間者患糖尿病的風(fēng)險明顯升高(5年發(fā)病率9%～25%)。HbA1c處于6.0%～6.5%之間者5年內(nèi)發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險為25%～50%，相對風(fēng)險(RR)較HbA1c為5.0%者高出20倍。一項在社區(qū)開展的以無糖尿病的非洲裔美國人及非西班牙裔白人為對象的研究表明，與FPG相比，HbA1c基線水平是對未來發(fā)生糖尿病及心血管事件進(jìn)行預(yù)測的更好指標(biāo)。其他分析指出，以HbA1c達(dá)到5.7%作為患糖尿病的風(fēng)險因素與糖尿病預(yù)防計劃中提到的高危風(fēng)險因素相似。

因此，將HbA1c處于5.7%與6.4%之間作為判斷個體存在前驅(qū)糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)較為合理。與存在IFG與IGT的個體一樣，應(yīng)使HbA1c處于5.7%與6.4%之間的個體了解其糖尿病及心血管疾病風(fēng)險升高的情況，并由此主動采取有效策略降低相應(yīng)風(fēng)險。另外與血糖檢測的情況類似，風(fēng)險的持續(xù)變化呈現(xiàn)曲線形式，因此HbA1c水平的升高與糖尿病風(fēng)險升高間并不成比例。對于風(fēng)險較高的患者，應(yīng)進(jìn)行更加積極的干預(yù)與密切隨訪觀察。

2 1型糖尿病篩查

推薦標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者經(jīng)常表現(xiàn)出糖尿病的急性癥狀，血糖水平急劇升高，有些患者還會出現(xiàn)危及生命的酮癥酸中毒。1型糖尿病的發(fā)病率和普遍程度也在上升。一些研究提示，測定與1型糖尿病相關(guān)的胰島自體抗原可以識別出存在發(fā)展為1型糖尿病較高風(fēng)險的個體。通過這一測定，加上在觀察性臨床研究中對糖尿病癥狀的宣傳教育以及密切隨訪，就可以較早識別出會發(fā)生1型糖尿病的個體。根據(jù)3項分別來自芬蘭、德國和美國的兒科隊列研究，最近一則研究報道指出，從血清轉(zhuǎn)化到自體抗原呈現(xiàn)陽性過程中存在進(jìn)展為1型糖尿病的風(fēng)險。兩項以上自體抗原陽性的585名受試兒童中，有近70%在10年內(nèi)發(fā)展為1型糖尿病，84%在15年內(nèi)發(fā)展為1型糖尿病。由于德國受試組的兒童均為1型糖尿病患者后代，而芬蘭與科羅拉多組受試兒童則來自一般人群，上述發(fā)現(xiàn)的意義十分重大。3組研究的發(fā)現(xiàn)明顯一致，這意味著導(dǎo)致臨床發(fā)病的這種先后因果聯(lián)系同時存在于“散發(fā)性”和遺傳性1型糖尿病當(dāng)中。有證據(jù)提示，早期診斷可以減少急性并發(fā)癥，同時增加遠(yuǎn)期內(nèi)源性胰島素生成。在缺乏普遍篩查的當(dāng)下，應(yīng)考慮使1型糖尿病患者的親屬參與到臨床研究中來，接受自體抗原檢測，進(jìn)行風(fēng)險評估(http://www2.diabetestrialnet.org)。

3 GDM的檢測與診斷

推薦標(biāo)準(zhǔn)：(1)對未診斷為2型糖尿病但存在發(fā)病風(fēng)險因素的患者，在初次產(chǎn)前訪視時按糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查；(2)對已知無糖尿病病史的孕婦于妊娠24～28周時進(jìn)行GDM篩查；(3)對診斷為GDM的婦女在產(chǎn)后6～12周時，進(jìn)行OGTT測定并按照非孕期診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行產(chǎn)后持續(xù)性糖尿病篩查；(4)有GDM病史的婦女應(yīng)進(jìn)行終生篩查，至少每3年1次，以了解糖尿病或前驅(qū)糖尿病的進(jìn)展情況；(5)有GDM病史的婦女出現(xiàn)前驅(qū)糖尿病的表現(xiàn)，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以防止發(fā)展為糖尿??；(6)還需要開展進(jìn)一步研究，以建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的GDM診斷方法。

多年以來，GDM被定義為妊娠期間發(fā)生或初次出現(xiàn)的任何程度的葡萄糖耐受不良，不論妊娠結(jié)束后情況是否持續(xù)，也不排除妊娠之前或妊娠期間可能未檢出的葡萄糖耐受不良。這一定義便于制定標(biāo)準(zhǔn)一致的GDM檢測與分類策略，但許多年來，其局限性也十分明顯。隨著肥胖與糖尿病持續(xù)高發(fā)，越來越多的育齡婦女被診斷出2型糖尿病，未診斷出的2型糖尿病妊娠期婦女人數(shù)也大為增加。因此，有必要對存在2型糖尿病危險因素的婦女在首次孕前訪視時按糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查?；加刑悄虿?、在孕期前3個月內(nèi)的婦女應(yīng)診斷為顯性非GDM。

GDM會同時危及母親與新生兒，但并非其所有不良影響在臨床上都同樣重要。高血糖與孕期不良影響(HAPO)研究是一項大型(約有25 000名孕婦參與)跨國流行病學(xué)研究，其結(jié)果表明，孕24～28周時，由于母親血糖升高(即使之前在孕期容許范圍以內(nèi))引發(fā)母親、胎兒及新生兒不良影響的風(fēng)險持續(xù)升高。且對于大多數(shù)并發(fā)癥而言，風(fēng)險并不一定要達(dá)到臨界值才有意義。所有這些使得我們必須謹(jǐn)慎考慮GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？蓮南铝袃煞N方式中任選其一進(jìn)行GDM篩查： (1)口服75 g葡萄糖2 h OGTT“一步法”檢測；(2)口服50 g葡萄糖(不必空腹)1 h后血糖篩查，陽性者再進(jìn)行口服100 g葡萄糖3 h OGTT的“兩步法”檢測(見表2)。不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以反映不同程度的母親高血糖及母親/胎兒風(fēng)險。

表2 GDM的篩查與診斷

4 糖尿病治療

4.1 初次評估 對糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行完整的醫(yī)學(xué)評估，確定糖尿病的分型以及是否存在并發(fā)癥。已明確糖尿病診斷的患者應(yīng)對既往治療與風(fēng)險因素控制情況進(jìn)行回顧，以幫助制定管理計劃，并作為繼續(xù)治療的基礎(chǔ)。為評估患者個體的身體狀況，應(yīng)完善相應(yīng)實驗室檢查。注重綜合治療(見表3)可使醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊實現(xiàn)對糖尿病患者的最佳管理。

4.2 患者管理 糖尿病患者應(yīng)接受來自包括醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、醫(yī)生助理、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師和精神衛(wèi)生專業(yè)人員在內(nèi)的，具備糖尿病診療專業(yè)資質(zhì)的團(tuán)隊提供的醫(yī)療服務(wù)。在這樣的綜合性團(tuán)隊協(xié)作解決方案里，糖尿病患者個體也必須在治療中發(fā)揮積極的作用。應(yīng)通過制定管理計劃，使患者及其家庭，與醫(yī)生及醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊的其他成員之間形成合作治療的同盟。應(yīng)采取多種策略與技術(shù)手段，從糖尿病管理的各個角度，為患者提供豐富的宣傳教育，以及解決問題技能的培訓(xùn)。治療目標(biāo)與治療計劃應(yīng)個體化，并考慮到患者的偏好與意愿。管理計劃應(yīng)將糖尿病自我管理教育(DSME)與持續(xù)性糖尿病支持作為整體治療的組成部分。制定計劃時要考慮到患者的年齡、學(xué)習(xí)與工作日程及其相應(yīng)情況、身體活動、飲食習(xí)慣、社會情境與文化因素、是否存在糖尿病并發(fā)癥、首要健康問題及其他健康問題。

表3 糖尿病綜合評估要點