北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行現(xiàn)狀分析

陳 新，王 豐，吳 明

近年來北京市加大了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)力度，強(qiáng)化城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的改革，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的框架已經(jīng)形成，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力得到進(jìn)一步提高,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果正在顯現(xiàn)。本研究主要分析北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況，為進(jìn)一步完善相關(guān)政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2008—2011年北京市衛(wèi)生財務(wù)年報數(shù)據(jù)和2009—2011年北京市衛(wèi)生統(tǒng)計資料。2010年起，北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，統(tǒng)計數(shù)據(jù)無法分出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，故2009—2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)均包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但不包括衛(wèi)生室。

1.2 研究方法 對社區(qū)衛(wèi)生資源總量、就診流向、服務(wù)提供效率、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財務(wù)狀況等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置狀況 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)由2009年的1 511個增加到2011年的1 744個，年均增速為7.43%，占全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的比重由15.55%增至17.98%。同期，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由13 410人增加至22 601人，年均增速為29.82%，占全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)比重由8.35%增至12.42%；平均每機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由9.61人增至12.96人，年均增速為16.11%；每千人口社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由0.72人增至1.12人。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)由5 893人增至9 956人，年均增速為29.98%，占全市執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)比重由9.42%增至14.27%；平均每機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)由4.22人增至5.11人，年均增速為16.25%；每千人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)由0.32人增至0.49人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士數(shù)由3 766人增至6 231人，年均增速為28.63%，占全市注冊護(hù)士數(shù)比重由6.11%增至8.56%；平均每機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士數(shù)由2.70人增至3.57人，年均增速為15.04%；每千人口注冊護(hù)士數(shù)由0.20人增至0.31人。衛(wèi)生部門辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中從事公共衛(wèi)生人員數(shù)從2 400人增至3 800人，年均增速為25.83%，占全市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的比重由16.22%增至23.31%。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含衛(wèi)生院)編制床位數(shù)由6 571張降至6 302張，年均減少134.5張，占全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制床位數(shù)比重由6.99%降至6.35%，平均每機(jī)構(gòu)編制床位數(shù)由3.11張減至2.54張，每千人口編制床位數(shù)由0.25張降至0.22張。

2.2 診療人次和出院人數(shù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總診療人次由2009年的2 833.1萬人次增至2011年的3 487.3萬人次，年均增速為10.95%，占全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療總?cè)舜蔚谋戎赜?0.95%增至21.58%，平均每機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)由18 750人次增至19 996人次，年均增速為3.27%。同期，出院人數(shù)由4.49萬人次降至3.8萬人次，占全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院人數(shù)比重由3.31%降至1.87%，平均每機(jī)構(gòu)出院人數(shù)由145.40人降至117.17人。

2.3 收支規(guī)模與結(jié)構(gòu) 2008—2011年衛(wèi)生部門辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(含衛(wèi)生院)平均每機(jī)構(gòu)總收入由1 500.17萬元增至2 442.2萬元，年均增長17.64%，其中平均每機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)助收入由473.75萬元增至1 073.49萬元，年均增長31.35%，占總收入比重由31.58%增至43.96%；每機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入由150.54萬元增至228.63萬元，2011年略有降低，占總收入比重略有下降，由2008年的10.03%降至2011年的9.25%；每機(jī)構(gòu)藥品收入增長迅速，由504.41萬元增至1 119.32萬元，年均增長30.43%，占總收入比重由2008年的33.62%增至2011年的45.83%(見表1)。2011年衛(wèi)生部門辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總收入中，財政補(bǔ)助占43.96%，社會保險補(bǔ)償占35.61%，就診患者付費(fèi)占20.43%。

2008—2011年衛(wèi)生部門辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(含衛(wèi)生院)平均每機(jī)構(gòu)總支出由1 147.70萬元增至2 395.56萬元，年均增長27.80%，其中平均每機(jī)構(gòu)財政專項(xiàng)補(bǔ)助支出由104.13萬元增至217.91萬元，年均增長27.91%，占總支出比重較為穩(wěn)定，基本保持在10%左右；平均每機(jī)構(gòu)醫(yī)療支出由506.89萬元增至833.33萬元，占總支出比重由44.17%降至34.79%；平均每機(jī)構(gòu)藥品支出由527.09萬元增至1 073.33萬元，占總支出比重略有下降，由45.93%降至44.81%(見表2)。

2008—2011年衛(wèi)生部門辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(含衛(wèi)生院)平均每機(jī)構(gòu)收支差額由352.47萬元降低至46.66萬元。其中醫(yī)療收支差額為負(fù)值且差距逐步加大，由-356.35萬元降至-607.31萬元；2008—2010年藥品收支差額由-22.68萬元降至-62.88萬元，2011年收支差額增至45.99萬元；2008—2010年財政專項(xiàng)收支差額由-8.25萬元增至25.73萬元，2011年收支基本持平，差額為0.49萬元(見表3)。

表2 2008—2011年北京市衛(wèi)生部門辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均每機(jī)構(gòu)支出情況〔萬元(%)〕

Table2 Average expenditures of per community health institution owned by health sector in Beijing from 2008 to 2011

年份總支出財政專項(xiàng)支出醫(yī)療支出藥品支出20081147.70104.13(9.07)506.89(44.17) 527.09(45.93)20091464.91170.05(11.61)582.64(39.77) 709.43(48.43)20101892.94197.05(10.41)717.47(37.90) 975.09(51.51)20112395.56217.91(9.10)833.33(34.79)1073.33(44.81)

注：2011年醫(yī)療支出已經(jīng)按照2009和2010年醫(yī)院會計口徑進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)療支出中不含藥品支出

表3 2008—2011年北京市衛(wèi)生部門辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每機(jī)構(gòu)收支差額情況(萬元)

Table3 Average gaps between revenues and expenditures of per community health institution owned by health sector in Beijing from 2008 to 2011

年份收支差額醫(yī)療收支差額藥品收支差額財政專項(xiàng)收支差額2008352.47-356.35-22.68-8.252009328.67-426.87-45.21 2.572010 54.27 -488.84-62.88 25.73 2011 46.66 -607.31 45.99 0.49

注：收支等數(shù)據(jù)來自北京市衛(wèi)生財務(wù)年報數(shù)據(jù)

表1 2008—2011年北京市衛(wèi)生部門辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均每機(jī)構(gòu)收入情況〔萬元(%)〕

注：專項(xiàng)補(bǔ)助收入屬于財政補(bǔ)助收入，醫(yī)療收入和藥品收入屬于業(yè)務(wù)收入

2.4 次均費(fèi)用 2011年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)138.1元，與2010年同期比較上升15.8%，其中，門診次均藥費(fèi)110.7元，與去年同期比較上升11.2%。2011年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用3 940.1元，與2010年同期比較上升1.1%，其中住院患者人均藥費(fèi)2 070.6元，與去年同期比較下降11.9%。2011年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥費(fèi)所占比重出現(xiàn)明顯下降，其中次均門診藥費(fèi)占次均門診醫(yī)藥費(fèi)用的79.7%，同比下降3.4%；次均住院藥費(fèi)占次均醫(yī)藥費(fèi)用的52.6%，同比下降7.8%。

2.5 醫(yī)師工作負(fù)荷 2011年醫(yī)師人均每日負(fù)擔(dān)診療人次由2009年14.6人次、2010年16.2人次降至14.4人次，醫(yī)師人均負(fù)擔(dān)出院人次數(shù)由2009年7.6人次、2010年4.1人次降至3.8人次。2009—2011年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)年均增長29.98%，而診療人次年均增長10.95%，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)年均增長明顯快于服務(wù)量的年均增長。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量增長迅速，但預(yù)防保健人員仍有缺口 本研究結(jié)果顯示，目前北京市社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量增長迅速。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)所占比例大幅增加，表明有更多的衛(wèi)生技術(shù)人員從事社區(qū)衛(wèi)生工作。這與近期北京市陸續(xù)出臺的一系列衛(wèi)生人才建設(shè)政策密切相關(guān)。但按照《北京市人民政府關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》[1]和《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施意見》[2]規(guī)定，“十一五”期間，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)每3 000名服務(wù)人口配備1名全科醫(yī)生，每2 500名服務(wù)人口配備1名社區(qū)護(hù)士，每2 000名服務(wù)人口配備1名預(yù)防保健人員。按此配置標(biāo)準(zhǔn)，北京市社區(qū)衛(wèi)生人員配置依然不足。特別是預(yù)防與保健人員，按照北京市2011年常住人口2 018.6萬人計算，則北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)防保健人員應(yīng)該達(dá)到10 093人，但目前北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從事公共衛(wèi)生服務(wù)的人員大約有4 350人，兩者之間存在較大缺口。

3.2 患者流向趨于基層，但距離目標(biāo)尚有較大差距 新醫(yī)改以來，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量在全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中所占份額逐步提高。但2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總診療人次環(huán)比增長14.55%，低于2009的環(huán)比增長速度(33.16%)，反映2011年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)增長速度趨緩。若假定2012—2015年按照2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總診療人次占全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療總?cè)舜蔚谋戎氐脑鲩L率不變計算，2015年該比重將僅為24.80%，與2010年北京市衛(wèi)生局、發(fā)改委和財政局等8部門下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》[3]中“到2015年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診人次占全市門急診總?cè)舜伪戎剡_(dá)到30%以上”這一目標(biāo)尚有較大差距。

3.3 財政補(bǔ)助力度逐步加大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以公共籌資為主 隨著公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目的實(shí)施，財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)項(xiàng)目支出的補(bǔ)助力度逐步加大，2008—2011年年均增長31.35%。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的籌資主要以公共籌資為主，2011年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中政府補(bǔ)助和社會醫(yī)療保險補(bǔ)償占機(jī)構(gòu)總收入的79.57%。

3.4 次均門診醫(yī)藥費(fèi)用上升 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施基本藥物零差率銷售以后，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均診療費(fèi)用呈下降趨勢。2011年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用比上年降低1.6%，住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用比上年降低1.8%[4]。而2011年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診和住院次均醫(yī)藥費(fèi)用均呈現(xiàn)增長趨勢，次均門診醫(yī)藥費(fèi)用比上年增長15.8%，次均門診藥費(fèi)增長11.2%，人均住院費(fèi)用增長1.1%。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用增長率明顯高于全國，可能與北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用大量非基本藥物有關(guān)。據(jù)有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)，北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用的藥品種類數(shù)達(dá)664種，其中“零差價”藥物種數(shù)占比僅為63%[5]。據(jù)估計北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均非基本藥物使用量達(dá)70%左右[6]。但非基本藥物的配備在一定程度上是由于基本藥物無法滿足需求造成的。

1 中共北京市委北京市人民政府.關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見[Z].2006.

2 北京市編制辦公室、北京市衛(wèi)生局和北京市財政局.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施意見[Z].2006.

3 北京市衛(wèi)生局等8個委辦局.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見[Z].2010.

4 北京市衛(wèi)生局.2011年北京市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報.2012.4.

5 財經(jīng)網(wǎng)雜志.“零差率”困惑求解[EB/OL].(2011-09-13)[2013-03-04]http://magazine.caijing.com.cn/2011-09-13/110857233.html.

6 中國改革論壇.北京醫(yī)改試點(diǎn)變形[EB/OL].(2011-11-27)[2013-04-05]http://www.chinareform.org.cn/society/medical/Practice/201112/t20111227_131202.htm.