中老年急性心肌梗死臨床特點(diǎn)對(duì)比分析

阿力木江·阿不來提，趙 璇，陳 洋，熱娜古麗，宋澤軍，徐海蓉

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血，進(jìn)而導(dǎo)致部分心肌急性壞死，患者多表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息或服用硝酸酯類藥物不能完全緩解，常伴有心臟生物標(biāo)志物水平升高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧Ｄ挲g增長(zhǎng)、心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能退化及合并多種慢性疾病等導(dǎo)致老年AMI患者臨床表現(xiàn)不典型，易造成誤診，而老年AMI患者各種并發(fā)癥發(fā)生率也高于其他年齡人群。本研究旨在對(duì)比中老年AMI患者的臨床特征、心電圖改變、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療情況等，為老年AMI的診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年12月—2013年7月我院心臟病監(jiān)護(hù)病房(CCU)收治的中老年AMI患者119例，其中老年人62例列入老年組，年齡≥65歲，平均(72.8±5.6)歲；中年人57例列入中年組，年齡31～64歲，平均(52.4±7.0)歲。老年組患者平均年齡大于中年組(t=17.583，P<0.001)。AMI的診斷依照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2010年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即心臟生物標(biāo)志物水平增高至少有一次數(shù)值超過參考值上限第99百分位數(shù)并有以下心肌缺血證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀(AMI相關(guān)疼痛超過30 min)；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波。排除心絞痛、主動(dòng)脈夾層、貧血、室上性心動(dòng)過速等可能引起繼發(fā)性心肌梗死的疾病。

1.2 臨床特征 所有患者在入院后完善體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，記錄其性別、年齡、發(fā)病到就診時(shí)間、臨床表現(xiàn)、入院時(shí)心功能Killip′s分級(jí)、基礎(chǔ)疾病、冠心病家族史、再發(fā)AMI情況等。高血壓定義為入院后2次以上血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或正在接受降壓藥物治療；高脂血癥定義為總膽固醇≥5.2 mmol/L，三酰甘油≥1.7 mmol/L或正在接受他汀類藥物治療；2型糖尿病定義為發(fā)生AMI前已診斷為2型糖尿病；吸煙定義為入院前吸煙或戒煙不足20年；肥胖定義為BMI≥28 kg/m2；冠心病家族史陽性定義為家族成員中男性≤55歲、女性≤65歲診斷為冠心病。

1.3 心電圖改變 ST段抬高：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的ST段抬高，V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高男性≥0.20 mV、女性≥0.15 mV和/或其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.10 mV；ST段下移或T波改變：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的ST段水平或下斜形壓低≥0.05 mV和/或兩個(gè)以R波為主的相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的T波倒置≥0.10 mV。

1.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 包括心功能不全、心律失常、心源性休克、出血及嚴(yán)重出血、肝損害、死亡等，其中出血包括皮膚黏膜出血、鼻出血、消化系統(tǒng)出血、泌尿系統(tǒng)出血及腦出血等，嚴(yán)重出血定義為腦出血和需要輸血(紅細(xì)胞懸液2個(gè)單位以上)的消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)出血；肝損害定義為患者入院后3 d內(nèi)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高至參考值上限3倍以上和/或總膽紅素升高至參考值上限2倍以上。

1.5 治療情況 根據(jù)相關(guān)指南及患者家屬意愿對(duì)所有患者進(jìn)行治療，記錄其藥物使用情況，符合急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療指征并簽署知情同意書者行急診PCI治療；采用Seldinger法，經(jīng)橈動(dòng)脈入路進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影和支架植入。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及心電圖改變 (1)臨床特征：兩組患者男性比例，發(fā)病到就診時(shí)間<6 h比例，無胸痛、出汗、惡心/嘔吐、頭暈、暈厥、感覺障礙、牙痛、腹痛發(fā)生率，入院時(shí)心功能Killip′s分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅳ級(jí)比例，高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、再發(fā)AMI發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；老年組患者典型胸痛發(fā)生率、吸煙率、冠心病家族史陽性率低于中年組，不典型胸痛、呼吸困難、心悸發(fā)生率高于中年組，入院時(shí)心功能Killip′s分級(jí)Ⅰ級(jí)比例小于中年組，入院時(shí)心功能Killip′s分級(jí)Ⅲ級(jí)比例及無危險(xiǎn)因素比例大于中年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。(2)心電圖改變：兩組患者心電圖ST段抬高、非ST段抬高、新發(fā)LBBB發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者心源性休克、嚴(yán)重出血、肝損害發(fā)生率及死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；老年組患者心功能不全、心律失常、出血發(fā)生率高于中年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。進(jìn)一步比較心律失常類型發(fā)現(xiàn)，老年組患者I度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高于中年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他心律失常類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.3 治療情況 兩組患者雙聯(lián)抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、低分子肝素、溶栓治療率及未行急診PCI原因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；老年組患者β受體阻滯劑、急診PCI治療率低于中年組，平均進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng)于中年組〔(169±34)min與(137±24)min，t=32.036，P=0.001〕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

目前，關(guān)于老年AMI特點(diǎn)及影響因素的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究結(jié)果顯示，兩組患者男女比例無明顯差異，雖然隨著年齡增長(zhǎng)，男女AMI發(fā)病危險(xiǎn)因素趨于一致[1]，雌激素的心臟保護(hù)作用消失[2]，但也不排除選擇偏倚等混雜因素的影響。

老年人常合并多種疾病，如冠心病、高血壓、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎衰竭、消化系統(tǒng)疾病及骨關(guān)節(jié)疾病等。因此，老年AMI患者臨床表現(xiàn)多不典型，呈現(xiàn)多樣化。本研究結(jié)果顯示，老年組患者典型胸痛發(fā)生率低于中年組，不典型胸痛、呼吸困難、心悸發(fā)生率高于中年組。研究表明，在年齡>85歲的AMI患者中，約70%并未表現(xiàn)為典型胸痛，即使出現(xiàn)典型胸痛，其癥狀也常較輕，不易判斷[3]，這可能與老年人感覺神經(jīng)末梢疼痛閾值提高、大腦皮質(zhì)功能異常及自主神經(jīng)功能異常等導(dǎo)致疼痛敏感性下降有關(guān)[4]。本研究結(jié)果顯示，老年組患者入院時(shí)心功能Killip′s分級(jí)Ⅲ級(jí)比例及心功能不全發(fā)生率高于中年組。提示隨著年齡增長(zhǎng)，心臟解剖、功能和代謝層面的退化，心血管系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性下降，動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的血管彈性和周圍血管擴(kuò)張能力下降進(jìn)一步導(dǎo)致外周血管阻力升高，使老年人更易受到AMI引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)障礙的影響，其心功能受到的影響更大[5]。

分析基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，兩組患者高血壓、高脂血癥、2型糖尿病發(fā)生率無明顯差異，而老年組患者吸煙率和冠心病家族史陽性率低于中年組，無危險(xiǎn)因素比例高于中年組，提示年齡是AMI的重要影響因素。因此，應(yīng)倡導(dǎo)中年人積極戒煙、控制體質(zhì)量，并針對(duì)老年患者的危險(xiǎn)因素制定二級(jí)預(yù)防措施，積極控制血壓、血糖和血脂[6]。

表1 兩組患者臨床特征及心電圖改變比較〔n(%)〕

注：LBBB=完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

表3 兩組患者住院期間心律失常發(fā)生情況比較〔n(%)〕

表4 兩組患者治療情況比較〔n(%)〕

注：ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

心肌梗死后出現(xiàn)心力衰竭是患者預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因子[7]，即使經(jīng)過最佳治療，老年患者預(yù)后也較差[8]；且老年患者常合并多重疾病，服用多種藥物，發(fā)生心力衰竭時(shí)病情更為復(fù)雜，治療難度大[8-9]。本研究結(jié)果顯示，老年組患者心功能不全、心律失常、出血發(fā)生率均高于對(duì)照組，而心律失常類型主要為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，這與老年人房室傳導(dǎo)系統(tǒng)存在自發(fā)性纖維化，對(duì)缺血壞死更加敏感等因素有關(guān)[10]；兩組患者其他類型心律失常發(fā)生率未見明顯差異的原因可能與院前、院內(nèi)急救措施的完善，院內(nèi)監(jiān)護(hù)和治療的及時(shí)性等有關(guān)。

研究表明，老年人行急診PCI的風(fēng)險(xiǎn)高但急診PCI治療獲益與中年人相當(dāng)[11-12]，本研究結(jié)果顯示，老年組患者急診PCI治療率低于中年組，平均進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng)于中年組，但兩組患者未行急診PCI原因無明顯差異，提示經(jīng)濟(jì)原因、心理原因等均是影響患者及其家屬選擇急診PCI的重要因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急診PCI治療的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院綠色通道建設(shè)，不斷提高急診醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)工作效率。在藥物治療方面，兩組患者雙聯(lián)抗血小板藥物、ACEI、低分子肝素、溶栓治療率無明顯差異，老年組患者β受體阻滯劑治療率低于中年組，分析其原因可能為高齡、慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、心力衰竭等因素限制了其應(yīng)用[13-15]。

綜上所述，中老年AMI臨床特點(diǎn)存在諸多不同，老年患者癥狀不典型，易導(dǎo)致誤診或漏診，且急診PCI治療率較低，應(yīng)加以重視。本研究為單中心研究，且樣本量較少，對(duì)老年AMI的防治策略及健康教育等內(nèi)容仍有待進(jìn)一步研究。

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