“醫(yī)聯(lián)體模式下二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作模式”主題研討

肖立新，張志軍，劉繼霞，賈問櫻，吳海濤，吳 浩，楊志云，許峻峰

主 持 人

肖立新北京市豐臺區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任

會議發(fā)言(以發(fā)言順序排列)

張志軍北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任

劉繼霞北京市豐臺區(qū)南苑社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任

賈問櫻北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院副院長

吳海濤北京市豐臺區(qū)盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任

吳浩北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任

楊志云北京市豐臺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任

許峻峰北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會基層處處長

肖立新副主任：

為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全分級診療體系，建立醫(yī)療、康復、護理有序銜接的服務體系，更好地發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術優(yōu)勢及區(qū)域醫(yī)療中心的帶頭作用，加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構能力建設，鼓勵康復和護理機構發(fā)展，構建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，促進分工協(xié)作，合理利用資源，方便群眾就醫(yī)，北京市于2013年11月正式下發(fā)了《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設試點指導意見》，將建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)作為北京市今年醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的重點。

豐臺區(qū)的三級醫(yī)院相對緊缺，二級醫(yī)院雖在數(shù)量上不占優(yōu)勢但在醫(yī)療服務中卻承擔了非常重要的作用，社區(qū)衛(wèi)生服務機構逐漸發(fā)展壯大，已承擔全區(qū)將近40%的門診量。據(jù)統(tǒng)計，2013年豐臺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員的工作量是北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員平均工作量的1.8倍。基于這些實際情況，豐臺區(qū)的醫(yī)聯(lián)體模式應該以區(qū)內(nèi)5家二級醫(yī)院為中心，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為網(wǎng)點，以北京市市級三級醫(yī)院優(yōu)勢學科為支撐，形成機構之間跨區(qū)域、跨層級的相互協(xié)作和資源共享，從而提高存量醫(yī)療資源的使用效率，突出二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構在醫(yī)聯(lián)體當中的作用。

醫(yī)聯(lián)體與社區(qū)衛(wèi)生服務機構及二級醫(yī)院息息相關，并且預計未來三年均為醫(yī)聯(lián)體建設高峰期。在醫(yī)聯(lián)體模式下，二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構應如何開展工作？具體工作模式如何？工作內(nèi)容又包括哪些？借此機會，大家可以分享工作中可行的解決方案和建議，提出工作中的困惑，通過相互探討激發(fā)出智慧的火花。

張志軍主任：

目前北京市的醫(yī)聯(lián)體模式多為以一家三級醫(yī)院為核心，同時整合區(qū)域內(nèi)或跨區(qū)域的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構。以朝陽區(qū)為例，目前已經(jīng)有四大醫(yī)聯(lián)體，分別為以垂楊柳醫(yī)院為核心的南部醫(yī)聯(lián)體、以朝陽醫(yī)院為核心的中部醫(yī)聯(lián)體、以中日友好醫(yī)院為核心的東部醫(yī)聯(lián)體及以安貞醫(yī)院為核心的北部醫(yī)聯(lián)體。今年6月份，北京市各個醫(yī)聯(lián)體更是如雨后春筍般發(fā)展起來，包括一些比較有特色的醫(yī)聯(lián)體，比如北京大學第三醫(yī)院與承德市婦幼保健醫(yī)院構成的醫(yī)聯(lián)體、朝陽醫(yī)院與河北省燕達醫(yī)院構成的醫(yī)聯(lián)體、北京老年病醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院心血管疾病聯(lián)合診療中心構成的醫(yī)聯(lián)體等，這說明北京現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體建設不僅數(shù)量多，而且都很有特色。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為各級醫(yī)療機構的網(wǎng)點，擔負著社區(qū)居民健康守門人的職責，該如何在新醫(yī)改的大背景下站穩(wěn)腳跟、在醫(yī)聯(lián)體中謀求發(fā)展空間，這是我們社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理者應該思考的問題。

第一，明確基本職能。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本職能即社區(qū)衛(wèi)生服務的“六位一體”，也即基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務。

第二，做好健康守門人。首先是基本醫(yī)療，社區(qū)衛(wèi)生服務機構要確立自身首診負責人的地位，能看好的小病就在社區(qū)衛(wèi)生服務機構內(nèi)解決，不能處理的疾病就要轉給上級醫(yī)院。其次是健康管理，對轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者要提供康復管理、健康教育、預防保健等一系列健康管理服務。最后是公共衛(wèi)生服務，社區(qū)衛(wèi)生服務機構要積極和上級醫(yī)院共同承擔重大公共衛(wèi)生項目，以合作的形式開展自己的科研項目。

第三，勇于面對挑戰(zhàn)。在醫(yī)聯(lián)體建設過程中社區(qū)衛(wèi)生服務機構面臨著一些困難：(1)二三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運行體制各有區(qū)別，不利于建立緊密的伙伴關系，利益分配問題可能會影響到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的生存和醫(yī)務人員的積極性，所以統(tǒng)一的利益分配協(xié)調(diào)機制亟須建立。(2)相對于二三級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務機構對于專病的掌握程度不高，對上級轉診患者的連續(xù)治療能力不足，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任度不高，影響到雙向轉診持續(xù)程度，人才梯隊建設有待加強。(3)社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品種類較少，不能滿足居民需求，實驗室檢查結果有時不能得到認可，政策上的支持和上級醫(yī)院的支持還需要溝通。(4)很多醫(yī)聯(lián)體都是跨區(qū)域聯(lián)合，受行政區(qū)域劃分的制約，管理問題成為工作難點。(5)各家醫(yī)院間的管理意識、人力資源結構、科室設置等有差異，不利于行政命令的下發(fā)和執(zhí)行。

第四，構想和建議。(1)建議在醫(yī)聯(lián)體的核心三級醫(yī)院成立健康管理中心，對于非轄區(qū)內(nèi)的患者社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以派出自己的醫(yī)務人員到三級醫(yī)院健康管理中心工作，對患者進行專業(yè)的健康管理和預防教育等。(2)建議在醫(yī)療保險管理中加入健康管理內(nèi)容，使醫(yī)療保險不只面對患者群，也可以投入到預防和健康教育方面上，這樣做可以降低慢性病的患病率，包括延緩患病時間，從而可以減少在治療費用上的支出。

總之，我認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構一定要建設自身品牌，確保自身的核心能力，不斷探索創(chuàng)新，推進內(nèi)涵建設，扎扎實實地開展工作，才能夠在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中立于不敗之地。

劉繼霞副主任：

醫(yī)聯(lián)體在建設之初是想嘗試建設一條破解無序就醫(yī)的新路，讓大型的公立醫(yī)院和基層醫(yī)院抱團發(fā)展，二級醫(yī)院和轄區(qū)內(nèi)的十幾家社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)網(wǎng)打造成一個醫(yī)療聯(lián)盟，聯(lián)盟內(nèi)各家醫(yī)療機構將通過雙向轉診方式，逐步實現(xiàn)醫(yī)療資源共享和統(tǒng)籌利用。但就目前來看，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展尚不盡如人意，從社區(qū)衛(wèi)生服務工作者角度出發(fā)，我認為可以從以下幾點來進行改善。

第一，轉變患者就診觀念。部分患者還存在基層醫(yī)院水平低的觀念，所以寧愿到距離較遠的三級醫(yī)院就醫(yī)，也不愿意去距離較近的社區(qū)衛(wèi)生服務機構。還有部分患者因為對二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的技術水平不信任而抵觸自上而下的轉診。解除分級診療的阻力，從根本上轉變患者的觀點，需注重基層人才的培養(yǎng)。首先，我們應該對全科醫(yī)生加強培訓，提高其專業(yè)技能，加強人才培養(yǎng)。可以利用醫(yī)聯(lián)體模式帶來的優(yōu)勢，制定面向醫(yī)聯(lián)體成員單位的人才培訓計劃，建立全科醫(yī)生到二三級醫(yī)院定期免費進修輪轉的機制和上級醫(yī)院定期到下級醫(yī)院查房、教學指導的機制，做好?？茖趲头龉ぷ鳌Ｖ挥羞@樣才能避免青年醫(yī)生因為長期見不到復雜病例、知識水平得不到提升而存在跳槽的想法，基層人才隊伍才會進一步穩(wěn)定。其次在工資待遇和晉升方面，政策正在不斷地向基層傾斜，更多的優(yōu)惠政策才能吸引住更多的優(yōu)秀人才，組建出更加合格的團隊，才會從根本上轉變患者的觀念。

第二，打破醫(yī)療保險政策的限制。首先，突破醫(yī)保定點機構選擇限制，大部分三級醫(yī)院為A類醫(yī)院，在醫(yī)保定點醫(yī)院選擇方面不受限制，但是二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構就要受到選擇的限制。建議設置成患者只需選擇簽約到哪個醫(yī)聯(lián)體的模式，而在該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的任何一家醫(yī)療機構患者可以按需求自由選擇和出入。其次，改變醫(yī)保用藥級別的限制。在基層，很多藥物受到級別的限制不能報銷，報銷藥物不能滿足向下轉診的患者的需求，患者就不愿意離開大醫(yī)院，導致大醫(yī)院發(fā)生壓床現(xiàn)象。建議通過信息化的聯(lián)網(wǎng)，以醫(yī)聯(lián)體為單位，所用藥物按上級醫(yī)療機構的轉診意見和用藥記錄進行報銷，使醫(yī)聯(lián)體真正成為一個聯(lián)合體。

第三，建立雙向轉診的有效約束機制。前提是各級醫(yī)院功能定位明確化，患者到什么病情標準才可以從低一級向高一級轉診，患者在病情恢復到什么程度就要求必須向下一級轉診，也就是說要給各級醫(yī)院功能定位，來合理分配患者群體的有限資源。另外，轉診標準不能獨立存在，還需要醫(yī)療保險政策的約束，需要強有力的信息化技術管理做支撐。再者，行政體制要做好后盾，對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的所有機構由一個行政部門統(tǒng)一管理，才能確保標準一致，而不是一個松散的聯(lián)盟。

第四，確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構間的雙向轉診模式。我認為可以根據(jù)患者基本可及的原則將一個行政區(qū)域劃分為若干個小區(qū)域，數(shù)量不必太多，每個區(qū)域內(nèi)只成立一個醫(yī)療中心，其區(qū)域內(nèi)的所有其他醫(yī)療機構都只對這一個中心轉診患者。而這個中心上面對應的應該是全市的所有三級?？漆t(yī)院，并根據(jù)具體病種將患者上轉給這些三級?？漆t(yī)院，使三級?？漆t(yī)院成為解決這個疾病的終末端。賦予它的責任決定了它必須專心研修解決好自己?？品矫娴囊呻y雜癥。從而這些三級?？漆t(yī)院接收的是來自全市的?？萍膊。梢愿哒頍o憂地用心只做好?？蒲芯浚鵁o需靠與區(qū)域醫(yī)院搶患者來生存。而這個區(qū)域醫(yī)療中心也可以安心地收集來自自己區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機構輸送的患者，而不必擔心下面的醫(yī)院會把患者轉給其他醫(yī)院。但其也應將患者轉回到上轉患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行康復及后續(xù)治療。

總之，建立起有序的就醫(yī)模式，才能引導患者合理就醫(yī)，才能充分利用醫(yī)療資源。

賈問櫻副院長：

我院于2011年首批加入了以友誼醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體，今年又與豐臺區(qū)七家社區(qū)衛(wèi)生服務機構和一家養(yǎng)老院建成醫(yī)聯(lián)體構架，在建設醫(yī)聯(lián)體工作中取得了一定的成績，但也存在著一些困難和問題。今天想和大家探討的是如何讓患者在醫(yī)聯(lián)體模式下有序就醫(yī)。

第一，從患者角度。為何會出現(xiàn)盲目就醫(yī)現(xiàn)象？首先，患者對基層醫(yī)療機構缺乏信任，因為在很長的一段時間內(nèi)衛(wèi)生資源配置是不平衡的，醫(yī)療技術水平是存在差異的，部分患者認為，雖然大醫(yī)院存在看病難的問題，但是診療水平高，如果到基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，有些問題解決不了可能會耽誤病情。其次，患者的就醫(yī)行為缺乏政策引導，目前的醫(yī)療保險政策更多地是從患者角度出發(fā)，對三級醫(yī)院的限制較少，而對社區(qū)衛(wèi)生服務機構有總額限制，報銷藥品種類也不齊全，這就使患者首診選擇在三級醫(yī)院的傾向性更大。近年來，國家對基層醫(yī)療建設加大了投入，社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康守門人的職能也得到了提升，建立醫(yī)聯(lián)體，讓患者在家門口享受到比較認可的診療方案，可以鼓勵患者把首診選在社區(qū)衛(wèi)生服務機構。與此同時，我們需要醫(yī)療保險部門參與進來，探索分級診療的管理，建立類似首診在社區(qū)、如果直接到三級醫(yī)院就診醫(yī)保報銷比例就會受到限制這樣的制度，引導患者有序就醫(yī)。

第二，從醫(yī)院管理角度。怎樣才能使患者得到及時合理的診療？我認為，醫(yī)聯(lián)體的目標是讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員間達到醫(yī)療信息共享，責任利益共同擔當；患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可以享受到便利的雙向轉診，檢查結果互認，不同疾病或者疾病的不同階段的醫(yī)療需求可以得到滿足；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員之間可以優(yōu)勢互補，資源共享，保證患者醫(yī)療安全。要達到這幾個目標，我們應該做到：(1)明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員間的層級和功能，分層提供醫(yī)療服務，建立患者醫(yī)療需求和醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)出之間的良性、準確關系。要有制度來保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質量，可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員間建立綠色通道，結合患者需求合理引導，優(yōu)先會診、轉診，保證患者得到優(yōu)質服務。(2)明確各層級醫(yī)療機構雙向轉診標準，使雙向轉診有據(jù)可依。(3)利用信息化實現(xiàn)居民的健康信息共享，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構均能全面掌握患者病情。

第三，從政府角度。需要提供什么樣的政策來引導患者有序就醫(yī)？首先，要先從設置上實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，讓醫(yī)務人員擺脫經(jīng)濟利益的束縛，全身心投入到公益性當中去。其次，建立監(jiān)督考核機制，一方面約束，一方面激勵，才能真正保證患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)得到高效、便捷、優(yōu)質的綜合服務。最后，要對已經(jīng)和社區(qū)簽約的居民給予更優(yōu)惠的醫(yī)療保險政策，鼓勵居民參加到醫(yī)聯(lián)體中來。

就目前情況來看，患者迫切需要解決看病難問題，政府也下定決心要解決看病難問題，如果再調(diào)動起醫(yī)務人員的積極性，那么實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有序就醫(yī)進而解決看病難問題，最終就可以實現(xiàn)高效利用醫(yī)療資源，全面促進醫(yī)院發(fā)展和為患者提供更優(yōu)質服務的目標。

吳海濤主任：

對于醫(yī)聯(lián)體的建設，我想提出兩個思考。一，關于醫(yī)聯(lián)體的模式，能不能建立成以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為核心的醫(yī)聯(lián)體，或者建立成一個網(wǎng)狀的醫(yī)聯(lián)體？二，關于現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體模式對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的幫助，已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)聯(lián)體的構架會把基層引向何處，這個醫(yī)聯(lián)體構架能否堅持社區(qū)衛(wèi)生的公益性？這種模式是有利于全科醫(yī)生建設還是會使基層?？苹怯欣谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構六位一體綜合服務還是會把社區(qū)衛(wèi)生服務機構變成大醫(yī)院的門診部或者分院住院部？

到目前為止，北京市建立的醫(yī)聯(lián)體大多為以一家大醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的形式為主，構思也主要參照大醫(yī)院專家和管理者的思路。在這些結構中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構很難掌握主動權，一般都是大醫(yī)院能提供什么就接受什么。就我院的現(xiàn)狀來講，目前我們和五家二三級醫(yī)院有合作，合作形式并不完全一樣，有的比較符合醫(yī)聯(lián)體模式，有的只是單向的。所以我想我們需要建立一個以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為核心的醫(yī)聯(lián)體，或者一個網(wǎng)狀的醫(yī)聯(lián)體，它能夠允許基層掌握主動權，需要什么資源就去尋找什么資源。

另外，對于醫(yī)聯(lián)體的建設，建立利益共同體可能比行政強制規(guī)定更好一些。社區(qū)衛(wèi)生服務機構有兩件事可以做：第一，與疾病診療相對較好的科室建立轉診合作，社區(qū)醫(yī)務人員在上轉患者時可以選擇許多醫(yī)院，如果建立了這種合作，就可以及時將患者轉診到治療相應疾病較好的科室，這會增加患者對醫(yī)生的信任度，為社區(qū)首診負責制奠定很好的基礎。第二，利用醫(yī)聯(lián)體模式完善收支兩條線。

總之，我認為現(xiàn)在已有的醫(yī)聯(lián)體模式對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的幫助還遠遠不夠，未來我們應該調(diào)整定位，將醫(yī)聯(lián)體建立成以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為核心的模式，建設以社區(qū)全科醫(yī)師為主導的連續(xù)性健康管理體制，充分利用雙向轉診綠色通道、遠程會診機制、區(qū)域信息化建設、實驗室檢查結果互認、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等手段，最重要的是探索醫(yī)保付費的新模式，將患者引導向社區(qū)，以更好地解決看病難、看病貴的難題。

吳浩主任：

我國醫(yī)療基本狀況存在兩個問題，一個是醫(yī)療資源的供給和需求矛盾；一個是就診秩序嚴重失衡。這就導致了兩個結果，一個是醫(yī)療資源相對匱乏，高質量醫(yī)療機構數(shù)量較少，高專業(yè)素質醫(yī)生數(shù)量不多；一個是醫(yī)療資源分布極不平衡。個人認為傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體模式不能解決這些問題。據(jù)分析，患者在整個疾病發(fā)展過程中需要在醫(yī)院解決的部分只占六分之一，如果用傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體模式去解決患者的健康問題可能就只能解決這六分之一，其他部分又要分多機構去完成。傳統(tǒng)中的各種醫(yī)聯(lián)體模式都是建立在生物模式基礎上，不能做到以人為中心，醫(yī)聯(lián)體也就失去了它的作用。

我介紹一個概念給大家——以患者為中心的家庭醫(yī)療模式(patient-centered medical home，PCMH)，它是一種以信息化技術為支撐的先進醫(yī)療模式，旨在建立強健的初級衛(wèi)生保健體系，它以實現(xiàn)更好的健康管理、更好的醫(yī)療服務、更低的醫(yī)療成本三位一體為目標。與傳統(tǒng)模式不同的是，它更關注疾病的預防和健康管理，強調(diào)以患者為中心的連續(xù)性醫(yī)療服務，注重建立醫(yī)患長久信任關系，強調(diào)團隊化的醫(yī)療服務和協(xié)同，重視應用循證醫(yī)學的方法和成果來提升醫(yī)療質量和安全，并力求通過付費方式的變革來促進醫(yī)療服務體系對疾病預防的重視。在這種模式下一切醫(yī)療服務都是在社區(qū)中完成，社區(qū)衛(wèi)生服務機構就是核心。我國傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體組建一直以二三級醫(yī)院為核心，可以嘗試參照國外的一些經(jīng)驗，跳出去，換一種思路來解決問題。

基于數(shù)字化時代給疾病管理帶來的影響，建立分級診療模式，提供技術平臺的支撐是我們要做的。通過醫(yī)療協(xié)同服務平臺的構建，為各級醫(yī)療機構構建一個醫(yī)護協(xié)同的模式，實現(xiàn)患者健康信息動態(tài)、連續(xù)的共享，包括一些基礎數(shù)據(jù)的共享。所以，我們提出在PCMH理念下建立整合多種醫(yī)療資源的優(yōu)勢學科醫(yī)聯(lián)體。今年，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心和天壇醫(yī)院進行合作，想要在PCMH理念下先以腦卒中這一疾病為例來探索出一個合理模式，然后提示各級機構換一個思路，在不打破現(xiàn)有首診機制、不影響現(xiàn)有經(jīng)濟格局的前提下進行互動互通。

在我們這個模式里，三級醫(yī)院最大的作用就是利用優(yōu)勢學科資源輔助決策知識庫，把所有診療指南都列入到知識庫中，嵌入到醫(yī)生的HIS平臺。首先，這個知識庫要包括風險評估結果和分層管理指導建議；其次，它還要包括急診管理平臺。而我們要做的就是一級預防和二級預防的大部分，這些工作都依賴于知識庫。

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心要對簽約患者的健康檔案進行實時更新，爭取做到控制一二級預防，真正實現(xiàn)以人為中心。在這個過程中我們要做的就是要搞清楚基線，把資料全部填全，建立一個強大的、固定的、連續(xù)的數(shù)據(jù)庫。患者會認為所有系統(tǒng)都在天壇醫(yī)院的構架下，他們會接受到全國最好的服務，這樣患者就很容易接受。

用科技改變生活，用信息化來改革生活，把現(xiàn)有技術引入到健康管理中去，通過PCMH模式的構建把分級平臺做好，通過醫(yī)聯(lián)體把健康人群檔案建起來，利用三級醫(yī)院做的知識庫把高危人群篩出來，隨訪工作也做好，然后動員患者家庭做好照護工作，這樣社區(qū)資源就可以得到整合。

楊志云主任：

當前，無序就醫(yī)問題已經(jīng)成為醫(yī)療體制改革中的一個難題，近年來政府也提出了“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)”的理念，也制定了許多相應的政策和措施，在保基本、強基層、建機制上做了大量的工作。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設水平和技術水平得到了提升，工作也逐漸受到了廣大居民的認可和歡迎。但是現(xiàn)在居民首診即去三級醫(yī)院和專科醫(yī)院的現(xiàn)象仍然大量存在，使得大醫(yī)院人滿為患，迫使它們進行無限的擴張，就造成了醫(yī)療設備和人才等優(yōu)質資源在一定程度上的浪費。導致這一狀況的原因主要有四點：第一點就是工作基礎和技術方面，大醫(yī)院明顯優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務機構。多年來大醫(yī)院一直擁有優(yōu)質資源，有點像我們所說的頂端優(yōu)勢。第二點就是患者就診意愿方面，在當前的醫(yī)保體制下，既然可以不用選擇就能到很多的A類大醫(yī)院就診，患者自然優(yōu)先選擇大醫(yī)院。第三點是從政策的制定上，沒有要求患者必須首診在社區(qū)。第四點是各級醫(yī)療機構間利益關系方面，大醫(yī)院可能對于分流患者積極性不高。

為了破解上述的這一難題，醫(yī)聯(lián)體就應運而生了。但是通過近一年各個試點單位運行的結果來看，政策實施的效果跟設計的初衷有較大的差距。不過醫(yī)聯(lián)體模式的提出始終是我國醫(yī)療體制改革工作邁出的一大步，也讓分級診療機制更近了一步。我們作為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的管理者，主要任務還是要夯實基層工作，提高基層工作人員的能力和服務水平，吸引更多的人才到基層工作。在此，與大家分享三個方面的看法：

第一，夯實基礎，做好分級診療。首要的工作就是完善基層工作，加強基層人才隊伍的建設，做好轄區(qū)內(nèi)居民的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作，在此基礎上重點做好慢病管理和健康管理工作。近幾年北京市推出“四個一批”的工作部署，大大提高了基層人才隊伍素質，豐臺區(qū)也首推了“片兒醫(yī)”工作，今年又提倡簽約就診、預約就診，這些工作都為分級診療打下了堅實的基礎。

第二，自由選擇，加強大醫(yī)院支持。以前社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大醫(yī)院的合作自由選擇余地較小，轉診綠色通道不是特別通暢，檢查結果也相對缺乏互認。希望可以通過加強與大醫(yī)院的合作，讓大醫(yī)院的支持更加到位，用大醫(yī)院的資源把社區(qū)常見病和其他一些疾病的診療工作做好，從而提升我們基層的基礎水平。

第三，建立利益分享，強化政策支持。如果不建立利益分享，各機構工作人員的積極性就不會被很好地引導出來，工作就達不到預期的效果。政策支持，特別是醫(yī)療保險政策的支持很重要，目前我們正處在向分級診療過渡的階段，如果把醫(yī)保卡設置成前面劉主任提出的模式，就有利于解決居民無序就醫(yī)的問題，也可以切實為居民就醫(yī)提供便利。

總的來說，只有把基層工作做好，大醫(yī)院的支持也到位，政策又利于分級診療機制的建立，分級診療才能成為水到渠成的事。

許峻峰處長：

建設醫(yī)聯(lián)體是我們目前正在進行的工作，它對社區(qū)衛(wèi)生服務機構有非常大的影響，我想從三個方面、五條建議來和大家進行探討，有些文字描述層面的內(nèi)容明確后有利于醫(yī)聯(lián)體健康地發(fā)展，希望大家可以形成一種觀念。

第一，明確建設醫(yī)聯(lián)體的目的。只有明確了目的，我們才能把握住方向，才不會走偏。我認為建設醫(yī)聯(lián)體的目的是促進醫(yī)療資源的合理利用，緩解看病難只是建設醫(yī)聯(lián)體過程中順帶要解決的一個問題，而絕不是目的。如果我們一味地把緩解看病難問題看作是建設醫(yī)聯(lián)體的目的，就很容易產(chǎn)生建設醫(yī)聯(lián)體沒必要、只需要擴建醫(yī)院就可以的錯誤觀念，醫(yī)聯(lián)體向著這個方向走的話，我們社區(qū)衛(wèi)生服務機構就不能堅持住本身特色和宗旨了。所以要明確，我們建設醫(yī)聯(lián)體的目的就是要促進合理利用資源，是要根據(jù)患者疾病及疾病發(fā)展的不同階段去提供不同的醫(yī)療服務。

第二，我們建設的是“醫(yī)聯(lián)體”而不是“聯(lián)醫(yī)體”。醫(yī)聯(lián)體是要把兩個個體聯(lián)系起來，而不是要合成一體，因為這兩者承擔著不同的職能，要完成不同的任務。所以談論醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各機構間的關系是松散的還是致密的沒有意義，就像油鍋里加水，兩個不同屬性的東西融合不到一起去。但是這兩個個體要聯(lián)系起來，共同去完成一個目標，這就需要做到三點：首先，腦子要往一起想，這一點目前的醫(yī)聯(lián)體還沒有做到很好；其次，心臟要往一起跳，就是說兩個個體要協(xié)同、聯(lián)動，才會保證運轉不出現(xiàn)問題；最后，腿要往一個方向走，如果行動方向不一致，就算形成角度效果也不會達到預期。

第三，醫(yī)聯(lián)體確實是個“益”聯(lián)體。最終經(jīng)濟效益聯(lián)合不會是理想的模式，但目前階段我們必須將三方利益都保證到，醫(yī)聯(lián)體才能建設起來。首先是保證大醫(yī)院的利益，也不能總強調(diào)用經(jīng)濟利益來調(diào)動大家積極性，所以目前的解決方案就是讓大醫(yī)院也實現(xiàn)收支兩條線；其次是保證社區(qū)衛(wèi)生服務機構的利益，醫(yī)聯(lián)體的建成會吸引更多的患者去社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，工作量變大，提高基層醫(yī)務人員的工資待遇是迫切需求；最后就是保證居民的利益，居民所需要的就是健康得到更好的保證，這就要求我們提高基層醫(yī)務人員水平，保證向上轉診的通道順暢。

基于以上三方面認識，提出對醫(yī)聯(lián)體建設的五點建議：第一，屬性決定聯(lián)合。醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構是兩個不同屬性的機構，財政管理體制也存在差異，一邊是收支兩條線，另一邊是差額撥款，所以建設醫(yī)聯(lián)體過程中不能將二者混為一談。第二，主體決定走向。所謂主體就是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的主導，利益傾向于主導方，在這一點上，豐臺區(qū)的構建思路就比較好，實體是二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構，三級醫(yī)院做技術支撐，這個走向沒問題。第三，利益決定成果。只有各方利益得到保證，醫(yī)聯(lián)體運行起來才會高效、順暢。第四，決策決定成敗。第五，家醫(yī)促進發(fā)展。要鼓勵家庭醫(yī)生與居民簽約就診，因為本身社區(qū)衛(wèi)生服務機構的患者來源就是大范圍的、無序的，所以很難保證兩個醫(yī)療機構間的有序性，所以簽約就診很重要，可以促進醫(yī)聯(lián)體的健康發(fā)展。

還要跟大家強調(diào)一些文字上的問題，比如“指導”，有時我們會說希望上級醫(yī)院對基層進行指導，那是在我們不做全科醫(yī)學的時候，現(xiàn)在職責劃分改變了，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構已經(jīng)成為了兩個領域，就不存在誰指導誰的問題了，所以社區(qū)衛(wèi)生服務機構一定要明確自己的定位。再比如“核心醫(yī)院”，核心即主導，實際情況和發(fā)展形勢決定了大醫(yī)院和社區(qū)都不能成為我們現(xiàn)在建設醫(yī)聯(lián)體的核心，所以衛(wèi)生局出臺的文件指出由轄區(qū)衛(wèi)生行政部門來主導醫(yī)聯(lián)體工作，這一點是具有突破性的。

結語

肖立新副主任：

建設醫(yī)聯(lián)體的目的是促進醫(yī)療資源的合理利用，醫(yī)聯(lián)體的應運而生還可以解決居民看病難和無序就醫(yī)的問題。各位都是在一線崗位上工作的，有實際的操作和探討經(jīng)驗，而且有思想，又富有責任感。今天分別從醫(yī)聯(lián)體的概念、目的、現(xiàn)況、意義以及對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的影響和社區(qū)衛(wèi)生服務機構在醫(yī)聯(lián)體模式下如何發(fā)展等方面進行了探討。我認為，現(xiàn)階段充分交流認識上的一些問題比討論建設方案更有意義，思想上的統(tǒng)一對醫(yī)聯(lián)體的建設有很大的幫助。

我們希望豐臺區(qū)能形成一個網(wǎng)絡式的醫(yī)療服務系統(tǒng)，要把全區(qū)的醫(yī)療資源都整合到一起去，保證每家醫(yī)院都有自己的特色，而且這個特色不僅僅為向下延伸的醫(yī)療機構服務，也可以通過其他幾個醫(yī)聯(lián)體來為其他機構服務。

雖然現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體模式存在一些問題，但我們有統(tǒng)一目標，下一步就要研究如何去做。希望大家在做的過程中能夠吸收今天的這些建議，努力把工作做到最好，早日達到合理利用資源、方便群眾就醫(yī)的目標。

本文鏈接：醫(yī)療聯(lián)合體的主要內(nèi)涵與形式

從各地實踐看，醫(yī)療聯(lián)合體(也有稱為醫(yī)療集團、醫(yī)療共同體等)主要是指將相對統(tǒng)一管理體制下不同級別、不同性質或者不同管理體制、不同隸屬關系下的大中型醫(yī)療機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行優(yōu)化整合，形成統(tǒng)一規(guī)范管理的服務模式，達到集預防保健、衛(wèi)生服務、醫(yī)療救治全程服務一體化。也可以簡單理解為以管理技術或資產(chǎn)為紐帶，以二三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)絡基層醫(yī)療機構共同構成的橫向或縱向聯(lián)合體。構建醫(yī)療聯(lián)合體的目的主要有三個，即較快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務水平、建立分級醫(yī)療和控制費用的服務鏈，以及政府加強對醫(yī)療機構間合作的宏觀引導和調(diào)控。從狹義上理解，如果僅僅是一般形式上的技術合作或對口支援，則不宜劃入醫(yī)療聯(lián)合體范疇。

醫(yī)療聯(lián)合體按照組成機構的層級可以分為橫向和縱向醫(yī)療聯(lián)合體；按照組成機構之間的關系可以分為緊密型和松散型醫(yī)療聯(lián)合體。目前各地涌現(xiàn)出來的主要形式有：醫(yī)療集團模式：若干醫(yī)院通過合理配置管理、技術、資本等要素，發(fā)揮品牌效應和資源聚集優(yōu)勢，相互結合而組成的聯(lián)合體；醫(yī)院托管模式：在機構性質不變、隸屬關系不變、人員身份不變、職責不變，同時保持各級政府財政投入和相關政策不變的前提下，將基層醫(yī)療機構的行政、人事調(diào)配權和經(jīng)營管理決策權進行委托管理；資產(chǎn)重組模式：以資產(chǎn)為紐帶，由多家醫(yī)療機構橫向或縱向、不分醫(yī)院級別和專科而進行的全方位并購、聯(lián)合，實行一體化管理；醫(yī)療協(xié)作模式：醫(yī)院之間以協(xié)議或契約的方式明確權利和義務，建立協(xié)作經(jīng)營關系。此外，還有其他模式，如院辦院管模式：由公立醫(yī)院作為法人機構直接舉辦各類分院；民營模式：由社會資本直接舉辦醫(yī)院，或參與公立醫(yī)院轉制、重組等。

從實踐經(jīng)驗來看，做好醫(yī)療聯(lián)合體有六個關鍵點，即：成員單位目標取向一致且責權利清晰化、相對統(tǒng)一的利益主體、相對統(tǒng)一的管理體制、相對規(guī)整的資源布局、相對完善的醫(yī)保及配套政策、相對專業(yè)的管理人員。

(來源：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站)