澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——月經(jīng)過(guò)多

澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——月經(jīng)過(guò)多[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(20)：2296-2299.[www.chinagp.net]

1 病例簡(jiǎn)介

Beth，42歲，有典型的月經(jīng)過(guò)多病史。在過(guò)去的一年中，其經(jīng)期出血越來(lái)越多，每次持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10 d。最近一段時(shí)期其經(jīng)期出血非常嚴(yán)重，有大量血塊，夜間可浸透衛(wèi)生巾，弄臟床單，并且在每個(gè)月的這段時(shí)間她都感到疲憊至極。

最初她去看了全科醫(yī)生，檢查了血紅蛋白和血清鐵。這兩項(xiàng)指標(biāo)均在參考范圍的下限，所以Beth開(kāi)始口服鐵劑。接著全科醫(yī)生將她推薦給婦科醫(yī)生，希望婦科專(zhuān)家能夠給予合適的治療。麻煩的是，在Beth第一次看全科醫(yī)生之后和約定看婦科專(zhuān)家之前，她又經(jīng)歷了兩次可怕的出血很多的經(jīng)期。婦科醫(yī)生詳細(xì)記錄了Beth的病歷，并對(duì)她做了全面的檢查，包括陰道超聲檢查。在她去婦科醫(yī)生那里復(fù)診之前，她又經(jīng)歷了一次可怕的經(jīng)期。在第二次及以后預(yù)約的復(fù)診中，婦科醫(yī)生了解到Beth不想要孩子后，建議她做子宮切除術(shù)，Beth沒(méi)有任何猶豫。由于醫(yī)療保險(xiǎn)資格過(guò)期問(wèn)題，導(dǎo)致治療延誤，但Beth最終接受了手術(shù)治療。這意味著，盡管已經(jīng)咨詢(xún)了兩名醫(yī)生并接受了檢查，她仍然沒(méi)有得到任何直接的治療，仍是忍受了不必要的痛苦?；蛟S藥物治療可以幫助Beth緩解癥狀，或者不讓其癥狀?lèi)夯釉\醫(yī)生應(yīng)該在病人第一次就診時(shí)明確告知這一點(diǎn)(只要沒(méi)有禁忌證)。如果Beth覺(jué)得她的癥狀得到了更多的“控制”，在還可以應(yīng)付的情況下，她很可能選擇保守治療而不是接受子宮切除術(shù)。

2 問(wèn)題及解答

2.1 什么是月經(jīng)過(guò)多？ 月經(jīng)過(guò)多是用于形容經(jīng)期出血量多的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。婦女平均每個(gè)月經(jīng)周期失血量為35 ml。衡量出血量的方法是稱(chēng)重其所使用的衛(wèi)生巾。月經(jīng)過(guò)多定義為每個(gè)月經(jīng)周期失血量≥80 ml。

2.2 月經(jīng)過(guò)多常見(jiàn)嗎？ 10%的婦女存在月經(jīng)過(guò)多。最近研究表明，婦女主觀估計(jì)的失血量與實(shí)測(cè)量的吻合度比之前預(yù)想的要高。每年有5%的30～49歲女性會(huì)因?yàn)榻?jīng)期大量出血而去咨詢(xún)?nèi)漆t(yī)生，所以全科醫(yī)生需要具有有效的、適當(dāng)?shù)闹委熯@種疾病的能力。

2.3 婦女怎樣理解月經(jīng)過(guò)多？她們想從全科醫(yī)師那里知道什么？ 最近有項(xiàng)研究著眼于婦女對(duì)月經(jīng)過(guò)多的感知、對(duì)這個(gè)問(wèn)題背后機(jī)制的理解及對(duì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)的期望。這項(xiàng)研究包括對(duì)因“經(jīng)期出血量多”看過(guò)全科醫(yī)生的婦女的采訪。研究人員發(fā)現(xiàn)，婦女對(duì)她們的主訴有一個(gè)明確的理解。對(duì)許多婦女來(lái)說(shuō)，月經(jīng)周期的改變是疾病的預(yù)示。婦女特別重視自身的感覺(jué)和功能，她們拒絕醫(yī)療強(qiáng)調(diào)的對(duì)失血量的評(píng)估。許多婦女對(duì)全科醫(yī)生的診療不滿，并且感覺(jué)醫(yī)生們對(duì)她們的問(wèn)題不屑一顧。她們致力于尋求一個(gè)對(duì)這種經(jīng)期變化的解釋?zhuān)㈥P(guān)注其自身對(duì)周期性出血的理解。受訪者不確定月經(jīng)周期出現(xiàn)的問(wèn)題是否處于疾病狀態(tài)，并且在什么范圍內(nèi)是正常的。

因此，當(dāng)婦女的身體、情緒、社會(huì)和生活受到干擾時(shí)，不論是單獨(dú)出現(xiàn)還是結(jié)合其他癥狀同時(shí)出現(xiàn)，全科醫(yī)生都應(yīng)考慮經(jīng)期失血過(guò)多。任何干預(yù)都應(yīng)以提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。

2.4 對(duì)一名主訴經(jīng)期失血過(guò)多的婦女，全科醫(yī)生應(yīng)該采取什么方法？ 對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，有一個(gè)最新的診治月經(jīng)過(guò)多的臨床路徑可以參考，是以證據(jù)為依據(jù)的診療路徑(見(jiàn)圖1)。此診療路徑建議全科醫(yī)生首先應(yīng)該考慮出血的性質(zhì)、相關(guān)的癥狀可能預(yù)示著結(jié)構(gòu)性或組織病變、對(duì)生活質(zhì)量的影響和其他可能決定治療的因素(如表現(xiàn)為同時(shí)發(fā)病)。

注：來(lái)源于英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生保健優(yōu)化研究所發(fā)布的指南

圖1 嚴(yán)重的經(jīng)期出血的診療路徑

2.5 當(dāng)病人以月經(jīng)過(guò)多為主訴時(shí)，應(yīng)該詢(xún)問(wèn)哪些關(guān)鍵的問(wèn)題？ 首先需要評(píng)估失血的程度。女性可能會(huì)發(fā)現(xiàn)這很難量化。全科醫(yī)生現(xiàn)在通常用“代替”的方式問(wèn)這些問(wèn)題：你一天用多少衛(wèi)生巾？出血有血塊嗎？你曾經(jīng)同時(shí)使用衛(wèi)生巾和衛(wèi)生棉條卻還是擔(dān)心出血會(huì)漏出來(lái)嗎？你曾經(jīng)覺(jué)得出血像是發(fā)洪水嗎？有血凝塊、需要同時(shí)使用衛(wèi)生巾和衛(wèi)生棉條及像發(fā)洪水一樣是提示月經(jīng)過(guò)多的良好指標(biāo)。

其次，弄清楚出血是否規(guī)則很重要。這將說(shuō)明出血是否與排卵周期相關(guān)，或有無(wú)排卵周期，這兩者均與功能失調(diào)性子宮出血相關(guān)。在30～ 40歲的女性，月經(jīng)過(guò)多通常由排卵性疾病和平滑肌瘤引起。80%～90%的月經(jīng)過(guò)多婦女月經(jīng)周期是正常的(持續(xù)21～35 d)。經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)間期出血的婦女中25%～50%有黏膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉。與月經(jīng)周期正常的經(jīng)期出血相比，不規(guī)則子宮出血或月經(jīng)間期出血可能是潛在疾病的預(yù)示指標(biāo)。再次，什么程度的癥狀會(huì)干擾婦女的日常生活？當(dāng)其來(lái)月經(jīng)時(shí)能夠應(yīng)付工作、家庭和日常生活嗎？其是否需要始終確保附近有一間浴室和廁所來(lái)處理不停的出血？這些將指導(dǎo)全科醫(yī)生應(yīng)對(duì)緊急情況。

最后，全科醫(yī)生需要解決貧血的問(wèn)題。月經(jīng)過(guò)多的后果之一是缺鐵性貧血，將導(dǎo)致疲憊和嗜睡。在西方國(guó)家，月經(jīng)過(guò)多是缺鐵性貧血最常見(jiàn)的原因，低血紅蛋白水平可以客觀地預(yù)測(cè)月經(jīng)期失血過(guò)多。

2.6 當(dāng)病史出現(xiàn)什么特征時(shí)全科醫(yī)生應(yīng)該懷疑有潛在的病變？ 子宮結(jié)構(gòu)的異常，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥和子宮平滑肌瘤是眾所周知的引起子宮過(guò)度出血的誘發(fā)因素。全科醫(yī)生需要對(duì)提示有潛在病變以及惡性腫瘤的病史提高警惕，如婦女在40歲以后子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始上升。年齡的增加和肥胖是子宮內(nèi)膜增生和癌癥的重要危險(xiǎn)因素。

如果病史表明是沒(méi)有結(jié)構(gòu)性或組織病變的經(jīng)期出血，在初診時(shí)則不需要行體格檢查或其他檢查就可以開(kāi)始行藥物治療；除非治療選擇的是左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè))，則需要行宮頸涂片。但如果病史表明有嚴(yán)重的經(jīng)期出血且伴隨以下癥狀，如月經(jīng)間期出血、性交后出血、盆腔疼痛、性交疼痛和/或壓迫癥狀，應(yīng)該行體格檢查和/或其他檢查(如超聲)，以排除病理情況和惡性腫瘤的可能。

2.7 全科醫(yī)生應(yīng)該什么時(shí)候進(jìn)行檢查？ 英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生保健優(yōu)化研究所發(fā)布的指南規(guī)定，檢查是必須的，如果全科醫(yī)生認(rèn)為病史特點(diǎn)暗示有潛在的病變(如子宮內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素)，該婦女已決定繼續(xù)使用曼月樂(lè)時(shí)應(yīng)評(píng)估子宮是否適合繼續(xù)使用。如果一名婦女腹部檢查可以觸及子宮肌瘤或子宮腔內(nèi)肌瘤和/或超聲、宮腔鏡下測(cè)量的子宮長(zhǎng)度>12 cm時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科醫(yī)生處。

2.8 對(duì)于主訴月經(jīng)過(guò)多的婦女，哪些實(shí)驗(yàn)室檢查需要做？ 對(duì)月經(jīng)過(guò)多婦女通常進(jìn)行的檢查有：所有月經(jīng)過(guò)多婦女應(yīng)該行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。這應(yīng)該與提供的任何月經(jīng)過(guò)多的治療措施并行[證據(jù)等級(jí)C]。對(duì)從月經(jīng)初潮就有月經(jīng)過(guò)多或功能個(gè)人或家族史提示有血液凝固障礙的婦女應(yīng)考慮行凝血功能障礙檢查[證據(jù)等級(jí)C]。月經(jīng)過(guò)多婦女不需要常規(guī)檢查血清鐵蛋白[證據(jù)等級(jí)B]。月經(jīng)過(guò)多婦女不應(yīng)該查血液雌激素水平[證據(jù)等級(jí)C]。甲狀腺的測(cè)試只在存在其他甲狀腺疾病的癥狀和體征時(shí)進(jìn)行[證據(jù)等級(jí)C]。

由于貧血的癥狀和體征與血紅蛋白水平不完全相關(guān)，直到病人由中度發(fā)展至嚴(yán)重貧血時(shí)才有體現(xiàn)，所以應(yīng)對(duì)所有有月經(jīng)過(guò)多主訴的婦女進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，以幫助識(shí)別月經(jīng)失血的嚴(yán)重性。在月經(jīng)過(guò)多的情況下，血清鐵蛋白并沒(méi)有給出全血細(xì)胞計(jì)數(shù)之外的任何附加信息。嚴(yán)重貧血(<80 g/L)的婦女應(yīng)盡快轉(zhuǎn)至專(zhuān)科醫(yī)生處。

2.9 超聲檢查的作用是什么？ 最高級(jí)別的證據(jù)支持使用超聲作為一線的診斷工具，用于確定是否存在結(jié)構(gòu)性異常。超聲可以識(shí)別子宮內(nèi)膜厚度(絕經(jīng)前婦女為10～12 mm)、息肉、子宮肌瘤；對(duì)更年期婦女通過(guò)測(cè)量子宮內(nèi)膜檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌的敏感度超過(guò)96%。當(dāng)在腹部可捫及子宮、陰道檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物來(lái)源不明，或藥物治療失敗時(shí)應(yīng)行超聲檢查。

2.10 宮腔鏡檢查及活檢的作用是什么？ 宮腔鏡應(yīng)作為一個(gè)診斷工具，僅當(dāng)超聲檢查結(jié)果不確定時(shí)用于確定肌瘤的確切位置或異常結(jié)構(gòu)的確切性質(zhì)?；顧z的適應(yīng)證包括：持續(xù)的月經(jīng)間期出血；治療失敗或無(wú)效的45歲及以上婦女；單純刮宮不應(yīng)該被用作一種診斷工具。

2.11 哪些婦女應(yīng)該做子宮內(nèi)膜的評(píng)估？ 新西蘭指導(dǎo)方針推薦如下婦女應(yīng)經(jīng)陰道超聲行子宮內(nèi)膜檢查：體質(zhì)量>90 kg；年齡>45歲(英國(guó)指導(dǎo)方針進(jìn)一步推薦年齡>40歲的婦女)；有子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌的其他危險(xiǎn)因素。子宮內(nèi)膜厚度>12 mm可能提示子宮內(nèi)膜增生。

2.12 所有月經(jīng)過(guò)多的婦女都應(yīng)該開(kāi)始口服鐵劑嗎？ 正常的月經(jīng)周期出血量為35～40 ml，月經(jīng)量每月60 ml以上提示出現(xiàn)貧血的表現(xiàn)。在許多情況下，子宮異常出血的婦女主要癥狀是疲勞、繼發(fā)性貧血。因此，推薦每日服用60～180 mg元素鐵用于治療貧血。

2.13 對(duì)于月經(jīng)過(guò)多的患者，全科醫(yī)生可以制定哪些其他的治療措施？ 無(wú)結(jié)構(gòu)性或組織病變，或肌瘤直徑<3 cm沒(méi)有導(dǎo)致宮腔變形時(shí)應(yīng)考慮藥物治療。

案例研究表明，如果最終患者必須看婦科醫(yī)生，那么在這之前，全科醫(yī)生應(yīng)該采取一些治療方法以減輕其出血。對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，許多治療選擇是可用的，包括非甾體類(lèi)抗炎藥，激素療法如復(fù)合口服避孕藥或周期性使用孕激素、氨甲環(huán)酸，甚至曼月樂(lè)。藥物治療月經(jīng)過(guò)多的療效比較見(jiàn)表1。

如果病史和檢查表明藥物治療是適當(dāng)?shù)?，并且激素或非激素治療均可以，則應(yīng)考慮按以下順序進(jìn)行治療：(1)曼月樂(lè)，預(yù)計(jì)可以長(zhǎng)期使用(至少12個(gè)月)；(2)氨甲環(huán)酸，非甾體類(lèi)抗炎藥或復(fù)方口服避孕藥；(3)炔諾酮15 mg/d(月經(jīng)周期的第5～26天)，或注射長(zhǎng)效孕激素。曼月樂(lè)用于月經(jīng)過(guò)多且不想受孕及適合藥物治療的婦女，應(yīng)被視為一線治療方法。

作為一個(gè)經(jīng)驗(yàn)法則，全科醫(yī)生可以告訴他們的病人，氨甲環(huán)酸大約可減少一半的月經(jīng)出血量，非甾體類(lèi)抗炎藥可減少約三分之一。全科醫(yī)生們可以看到，對(duì)于許多女性，這些數(shù)字與事實(shí)很相近，一名女性可能會(huì)回到她的“正?！睍r(shí)期，不需要進(jìn)行手術(shù)治療。這兩種藥物的優(yōu)勢(shì)是只需要在月經(jīng)期服用(要遵守)，尤其適用于不要求避孕或不想使用激素治療的婦女。其在治療與使用非激素的宮內(nèi)避孕裝置相關(guān)的月經(jīng)失血過(guò)多方面也是有價(jià)值的。

表1 用于治療嚴(yán)重的月經(jīng)過(guò)多的藥物療效比較

2.14 氨甲環(huán)酸的作用原理，禁忌證和不良反應(yīng)是什么？ 氨甲環(huán)酸通過(guò)抑制纖維蛋白溶酶原活化作用來(lái)抑制外周血纖維蛋白溶解活性。正確使用氨甲環(huán)酸(開(kāi)始出血最初4 d內(nèi)，4次/d，2～3片/次)2～3個(gè)周期可以減少經(jīng)期失血量的34%～59%，有12%的婦女報(bào)告了不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉和消化不良。不同于非甾體類(lèi)抗炎藥，氨甲環(huán)酸對(duì)痛經(jīng)沒(méi)有效果。使用這種藥物的風(fēng)險(xiǎn)與血栓形成有關(guān)。禁忌證包括既往有靜脈血栓栓塞病史或卒中史，后天形成的色覺(jué)問(wèn)題。關(guān)于氨甲環(huán)酸要注意以下情況：不減少與出血相關(guān)的痛經(jīng)/疼痛，所以可能還需要給予適當(dāng)?shù)木徑馓弁吹慕ㄗh；不是避孕藥，因此，可能需要給予適當(dāng)?shù)谋茉蟹椒ǖ慕ㄗh；不調(diào)整月經(jīng)周期，所以如果需要的話應(yīng)給予適當(dāng)?shù)念~外的建議和處理。

2.15 非甾體類(lèi)抗炎藥用于治療月經(jīng)過(guò)多應(yīng)如何開(kāi)具處方？ 任何非甾體類(lèi)抗炎藥都可以使用，但處方中最常見(jiàn)的可能是：mefenamic acid (Ponstan)(甲滅酸)500 mg，3次/d；diclofenac(Voltaren)(扶他林)50 mg，3次/d；naproxen(Naprosyn)(萘普生)250～500 mg，3次/d。婦女應(yīng)該只在月經(jīng)期間服用藥物，但是因?yàn)榭梢灾委熗唇?jīng)，當(dāng)其知道月經(jīng)即將開(kāi)始的時(shí)候就應(yīng)該嘗試開(kāi)始服藥以使藥物發(fā)揮最大效用。全科醫(yī)生應(yīng)該警惕非甾體類(lèi)抗炎藥的禁忌證：活動(dòng)性胃腸道出血或潰瘍；炎癥性腸疾?。话⑺酒チ只蚍晴摅w類(lèi)抗炎藥過(guò)敏史(哮喘，血管性水腫)；腎功能或肝功能不全。

2.16 激素療法的效果如何？ 對(duì)于月經(jīng)過(guò)多傳統(tǒng)的激素治療包括黃體期使用孕激素，事實(shí)上這種治療已被發(fā)現(xiàn)是無(wú)效的。復(fù)合口服避孕藥可能是全科醫(yī)生感到最熟悉的治療，并且沒(méi)有禁忌證，治療月經(jīng)過(guò)多很有效。其不僅提供避孕作用，而且像女性希望的一樣，可以明顯減少月經(jīng)出血量。全科醫(yī)生可以改變用藥以適應(yīng)不同的婦女。

當(dāng)長(zhǎng)期使用而要考慮費(fèi)用效益時(shí)，患者更傾向于選擇放置曼月樂(lè)，其以每天20 mg的速度釋放左炔諾孕酮。這種低水平的激素釋放減少了孕激素的全身不良反應(yīng)，患者可能更愿意繼續(xù)使用這種療法而不是周期性使用孕激素。其通過(guò)防止子宮內(nèi)膜增生發(fā)揮臨床療效，從而減少了出血的持續(xù)時(shí)間和出血量。

2.17 手術(shù)治療如何？ 藥物治療月經(jīng)過(guò)多，并沒(méi)有妨礙治療過(guò)程中進(jìn)一步的手術(shù)治療，但藥物治療給了月經(jīng)量多的婦女一段恢復(fù)的時(shí)間，并且可以綜合考慮其治療選擇，包括手術(shù)。如果沒(méi)有制定藥物治療方案，其可能覺(jué)得手術(shù)是自己擺脫困境的惟一辦法。確實(shí)，對(duì)許多婦女來(lái)說(shuō)子宮切除術(shù)可能是最好的選擇，可以結(jié)束因月經(jīng)過(guò)多而帶來(lái)的漫長(zhǎng)的治療過(guò)程。

要點(diǎn)總結(jié)

·三分之一的女性抱怨月經(jīng)量多，但只有10%是月經(jīng)過(guò)多。

·最常見(jiàn)的大量出血原因是排卵周期異常和子宮肌瘤。

·在絕經(jīng)前婦女，子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素包括不孕、不育和未產(chǎn)婦，暴露于內(nèi)源性或外源性的雌激素(他莫昔芬)，多囊卵巢綜合征，肥胖，子宮內(nèi)膜癌和結(jié)腸癌家族病史。

·所有月經(jīng)過(guò)多的婦女均應(yīng)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。

·子宮內(nèi)膜的評(píng)估是必要的，尤其是對(duì)肥胖、45歲以上和有子宮內(nèi)膜增生和/或癌癥的高危因素婦女。

·月經(jīng)過(guò)多的藥物治療是非常有效的。

·氨甲環(huán)酸可減少約一半的月經(jīng)出血量，非甾體類(lèi)抗炎藥可減少約三分之一。

·孕激素治療月經(jīng)過(guò)多需至少使用21 d時(shí)才有效。

·復(fù)合口服避孕藥或曼月樂(lè)治療月經(jīng)過(guò)多也很有效。

·如果病史和檢查表明，藥物治療并且激素或非激素治療均可以接受，則曼月樂(lè)是首選方法，且長(zhǎng)期使用效果是可以預(yù)期的。