參附注射液對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者炎癥細(xì)胞因子的影響

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）相對(duì)于開(kāi)放術(shù)式，因其出血少、創(chuàng)口小等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用，但由于需要全麻、氣腹以及單極電凝的大量運(yùn)用，加上手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，容易誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，對(duì)患者預(yù)后造成不利影響[1-2]。參附注射液具有益氣溫陽(yáng)、回陽(yáng)救逆、益氣固脫、溫通心脈作用，常用于心腦血管疾病及腫瘤化療的輔助治療，以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，緩解應(yīng)激反應(yīng)[3]。筆者于LC術(shù)中靜脈滴注參附注射液，觀察其對(duì)患者血清C-反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取本院2011年10月—2012年10月因膽囊結(jié)石、膽囊炎等需行LC的ASA I或Ⅱ級(jí)患者64例，其中男37例，女27例，年齡34～72歲。隨機(jī)分參附組32例，男20例，女12例，平均年齡（54.1±11.8）歲；對(duì)照組32例，男17例，女15例，平均年齡（53.7± 12.4）歲。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)功能異常患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2 方 法

兩組患者均于術(shù)前常規(guī)禁食12h，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率（HR）、血氧飽和度等各項(xiàng)生命體征指標(biāo)。參附組在麻醉誘導(dǎo)前20min予參附注射液1mL/kg加入5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，對(duì)照組靜脈滴注等量0.9%氯化鈉注射液。兩組患者均依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼0.004mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。之后氣管內(nèi)插管，間歇機(jī)械正壓通氣，控制潮氣量8～12mL/kg，呼吸頻率12～20次/min，氧流量2L/min，維持術(shù)中呼氣末PCO2在35～45mmHg。兩組患者微量泵持續(xù)靜脈泵入6～10mg/kg/h丙泊酚維持術(shù)中麻醉，泵注0.1～0.5μg/（kg·min）瑞芬太尼維持術(shù)中鎮(zhèn)痛。使用CO2制造氣腹，并控制腹內(nèi)壓在12～14mmHg之間。手術(shù)結(jié)束前5min停用丙泊酚，術(shù)后停止使用所有麻醉藥物。待患者自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，不做催醒和拮抗。所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師操作，術(shù)后采用相同的抗生素預(yù)防感染。

觀察指標(biāo)：多功能監(jiān)測(cè)儀記錄患者參附注射液滴注前（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后即刻（T2）、氣腹1min后（T3）、拔出氣管導(dǎo)管即刻（T4）平均動(dòng)脈壓（MAP）及HR變化。抽取T0、T3、T4、術(shù)后6h（T5）、術(shù)后24h（T6）外周靜脈血，按試劑盒說(shuō)明書采用ELISA法檢測(cè)血清CRP、TNF-α、IL-6。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 參附組T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR與T0時(shí)點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組T3時(shí)點(diǎn)的MAP、HR均較T0時(shí)點(diǎn)有明顯下降（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；參附組T3時(shí)點(diǎn)的MAP、HR均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較（）

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較（）

注：與T0比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別參附組對(duì)照組n/例32 32 MAP/mmHg HR/min T0 85.7±10.3 86.5±9.4 T1T2T3T4T0T1T2T3T4 86.1±9.3 85.7±8.5 87.2±9.2 88.6±8.3 85.2±10.6△80.1±9.4* 88.3±10.2 89.4±9.6 73.3±9.1 73.8±8.9 73.9±8.6 72.6±8.7 77.1±9.5 76.2±10.2 74.6±11.4△68.2±8.6* 76.2±8.5 75.9±9.4

3.2兩組血清炎癥因子水平比較 與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組血清CRP、TNF-α、IL-6在T4時(shí)點(diǎn)開(kāi)始升高，T5時(shí)點(diǎn)達(dá)到最高峰（P＜0.01），到T6時(shí)點(diǎn)下降但仍顯著高于T0時(shí)點(diǎn)（P＜0.05或P＜0.01）。參附組血清CRP、TNF-α、IL-6在T5、T6時(shí)點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組T0時(shí)點(diǎn)血清炎癥因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較（）

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較（）

注：與T0比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別參附組對(duì)照組n/例32 32 CRP/（mg/L） TNF-α/（ng/L）IL-6/（ng/L）T0 4.6±2.5 4.2±2.9 T4T5T6T0T4T5T6T0T4T5T6 5.3±3.4 5.5±3.1 12.6±4.1**△21.6±6.4** 6.9±3.6*△10.8±5.3** 12.3±4.2 11.9±3.6 13.7±3.8 14.1±4.7 18.3±5.7**△27.3±6.8** 14.5±4.2*△19.6±5.3** 13.2±4.2 13.7±4.6 14.4±4.8 16.8±5.1* 23.2±6.7**△34.5±7.3** 16.6±6.5*△24.1±5.8**

3.3兩組一般情況比較 兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、輸血、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕旱纫馔馐录?。參附組與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間分別為（72.8±11.3）min與（74.1±12.2）min，麻醉時(shí)間分別為（90.3±15.4）min與（92.5±15.8）min，術(shù)中失血量分別為（116.2±43.1）mL與（119.3±35.7）mL，上述指標(biāo)兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重心律失?；虻脱獕旱妊h(huán)異常事件。

4 討論

參附注射液組方為紅參與附片，主要含人參皂苷和烏頭類生物堿。人參皂苷既具有類似強(qiáng)心苷的強(qiáng)心作用，又能降低心肌耗氧量，清除氧自由基，提高心肌的缺氧耐受，同時(shí)又有擴(kuò)張冠脈，改善心肌微循環(huán)的作用；烏頭堿具有擬異丙腎上腺素作用，可抑制心肌細(xì)胞膜ATP酶的活化，穩(wěn)定ATP，并能增加冠脈血流量，改善缺血心肌氧的供求平衡[3-4]。參附注射液的兩種組分通過(guò)強(qiáng)心與擴(kuò)張血管雙重作用，提高機(jī)體適應(yīng)性，達(dá)到升壓、穩(wěn)壓作用。本組結(jié)果顯示，兩組患者氣管插管時(shí)，由于應(yīng)激反應(yīng)，均出現(xiàn)MAP、HR輕微增高，隨著氣腹開(kāi)始，對(duì)照組MAP與HR下降明顯，這可能是因?yàn)闅飧挂鸬撵o脈回流減少，加上丙泊酚、瑞芬太尼對(duì)心血管的抑制作用，導(dǎo)致心肌缺血引起心率與心輸出量減少，MAP下降。參附組的MAP與HR在氣腹開(kāi)始時(shí)仍趨于穩(wěn)定，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），這可能是因?yàn)閰⒏阶⑸湟捍龠M(jìn)冠脈舒張、增強(qiáng)心肌收縮力、降低心肌氧耗的作用，提高心肌的缺血耐受，克服氣腹導(dǎo)致的回心血流障礙，增強(qiáng)患者心血管系統(tǒng)對(duì)LC手術(shù)刺激的耐受[3-4]。

氣管插管、氣腹、創(chuàng)傷等均能引發(fā)炎癥反應(yīng)，促使機(jī)體釋放CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子，這些產(chǎn)物可引起內(nèi)皮細(xì)胞和組織的進(jìn)一步損傷，影響手術(shù)的成敗和術(shù)后恢復(fù)。

在生理狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)CRP、TNF-α、IL-6水平極低，當(dāng)機(jī)體遭遇感染或機(jī)體自身產(chǎn)生炎癥反應(yīng)時(shí)，其水平迅速上升，這三者濃度增高預(yù)示著機(jī)體存在炎癥損傷[5-6]。TNF-α在創(chuàng)傷刺激下大量分泌進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)而擴(kuò)散到整個(gè)機(jī)體，與細(xì)胞的相應(yīng)受體結(jié)合后啟動(dòng)NF-κB信號(hào)通路，促使細(xì)胞分泌IL-6、IL-8和TNF-α等炎癥因子，這些炎癥因子可通過(guò)正反饋?zhàn)饔眉?jí)聯(lián)放大，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步發(fā)展成為全身多系統(tǒng)器官功能衰竭[6]。IL-6與TNF-α又是促進(jìn)CRP合成重要因子，在組織損傷急性期，肝臟急速合成大量CRP釋放入血液，其血漿濃度急劇升高，常作為創(chuàng)傷、手術(shù)感染等炎癥性疾病的早期診斷指標(biāo)[1，6]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組CRP、TNF-α、IL-6于T4時(shí)點(diǎn)開(kāi)始升高，T5時(shí)點(diǎn)升至最高峰，T6時(shí)點(diǎn)均有回落，炎癥因子的變化趨勢(shì)相同，提示本研究中LC對(duì)兩組患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷程度相同，這與兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中失血量均無(wú)明顯差異。但是參附組T5、T6時(shí)點(diǎn)血清CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），這可能是因?yàn)閰⒏阶⑸湟褐械娜藚⒃碥蘸透阶佣加休^好的增強(qiáng)體質(zhì)的作用，通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，清除氧自由基，使機(jī)體的抗打擊能力大大加強(qiáng)，減輕創(chuàng)傷對(duì)炎癥因子的激發(fā)作用[3-5]。

本組結(jié)果顯示，參附注射液于麻醉前預(yù)處理可降低LC患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，維持血液循環(huán)功能的穩(wěn)定性，提高圍術(shù)期患者安全。

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參附注射液對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者炎癥細(xì)胞因子的影響

夏同偉 金國(guó)偉 王國(guó)強(qiáng) 浙江省湖州市雙林人民醫(yī)院普外科 湖州 313012

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；參附注射液；血流動(dòng)力學(xué)；炎癥因子

夏同偉，E-mail:xtw921818@163.com

2013-10-08

2013-12-25