痔病吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后出血的原因及防治措施

梁新生 王 枚

痔病吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后出血的原因及防治措施

梁新生 王 枚

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)自開展使用以來，治療痔病具有明顯效果及優(yōu)勢，已被國內(nèi)肛腸科醫(yī)生及患者廣泛接受。隨著其在臨床廣泛的推廣使用，由于操作醫(yī)師的技術(shù)差異不齊及病例的增多，各種術(shù)后并發(fā)癥也不斷增加。如何有效預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地減輕患者痛苦，規(guī)避醫(yī)療風險，筆者結(jié)合自身臨床實踐及經(jīng)驗，就吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）術(shù)后出血進行總結(jié)、探討，目的在于引起廣大肛腸科醫(yī)生的重視，使PPH術(shù)能在我國規(guī)范健康發(fā)展，造福廣大痔病患者?！娟P(guān)鍵詞】PPH術(shù)；出血原因；防治措施

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是根據(jù)理論設(shè)計內(nèi)痔的肛墊下移，運用吻合器環(huán)形切除直腸下端黏膜和黏膜下層的手術(shù)方法來治療嚴重脫垂的痔瘡疾病。自2008年開展以來，以其有效、微創(chuàng)、無痛的特點得到了廣泛推廣[1]。常見的并發(fā)癥是PPH術(shù)后出血，早期施行PPH術(shù)后出血病例較多。所以早發(fā)現(xiàn)，早分析痔瘡PPH手術(shù)出血的原因，應(yīng)用適當?shù)拇胧﹣眍A防和控制非常重要。

1 手術(shù)后出血原因分析

根據(jù)臨床經(jīng)驗，繼發(fā)性出血和原發(fā)性出血是PPH術(shù)后出血的主要類型。

1.1 原發(fā)性出血 是指在手術(shù)后24h以內(nèi)的出血，PPH術(shù)后出血距離首次手術(shù)時間越短，出血量越大，提示病情越兇險。重要因素有：①操作技術(shù)因素：術(shù)后出血不徹底止血，術(shù)后吻合口易滲血。吻合完成后動脈被壓閉不縫扎或壓迫沒有出血而未進行縫扎止血等。在手術(shù)過程中荷包縫合時只在黏膜下，位置比較淺，牽拉進來的組織少，甚至劃破黏膜，吻合組織較薄或漏吻；縫合過深或反復進針，導致局部血腫。手術(shù)者操作粗暴，損傷局部黏膜而導致出血。②器械因素：如吻合釘或切割器質(zhì)量太差等。

1.2 繼發(fā)性出血 是指術(shù)后超過24h的出血。大多發(fā)生在術(shù)后3～7d，吻合部分有裂口，大多高度潰瘍、血腫、水腫形成，在此種狀況下，吻合口的組織變得脆弱，易在大便時發(fā)生損傷。繼發(fā)性出血的重要因素有：①患者術(shù)后過早進食，在傷口未愈合前大便干結(jié)引發(fā)機械損傷。②有胃腸道疾病的患者，術(shù)后早期排便次數(shù)太多會導致傷口出血。③吻合口感染。④吻合口肉芽腫形成可能與術(shù)前腸道清潔不理想、線結(jié)炎性反應(yīng)、吻合組織對合不均、鈦釘脫落不全有關(guān)。⑤肛腸病術(shù)后并發(fā)上消化道應(yīng)激性潰瘍者雖然較為少見，但此類出血量大且來勢兇猛，應(yīng)當引起足夠的重視。⑥已患基礎(chǔ)疾病如血液系統(tǒng)疾病、高血壓、肝硬化、細菌性痢疾等未妥善處理；未停用影響術(shù)后恢復的藥物，如阿司匹林腸溶片、吲哚美辛等。⑦其他：貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、有出血傾向（血小板減少）、凝血功能障礙、直腸炎等。

2 防治措施

2.1 預防措施 患者入院后應(yīng)詢問詳細的病史，各項檢查要在術(shù)前完成，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，處理以下患者停止手術(shù)操作或進行手術(shù)前對原發(fā)性疾病治療后再酌情手術(shù)，有出血性疾病、肝功能異常、血小板減少或有出血傾向者。高血壓患者血壓控制在適當?shù)姆秶鷥?nèi)。多食水果、蔬菜和富含膳食纖維的食物，避免大便干結(jié)。術(shù)中遵循操作的原則，切忌粗暴，對痔瘡出血止血要完善，對于內(nèi)痔痔核較為嚴重者給予基底動脈結(jié)扎手術(shù)。術(shù)后應(yīng)臥床休息24h，加強護理，嚴密仔細觀察病情，注意應(yīng)用抗生素預防感染。2周內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動。術(shù)后24h內(nèi)避免排大便。有便秘史的患者，術(shù)后次日應(yīng)服用潤腸通便藥物，防止便秘的發(fā)生。

2.2 止血措施 針對PPH術(shù)后吻合口出血的機制特點，臨床止血應(yīng)遵循以確切、快速止血為目的原則，使用多種止血方法[2]。常用止血法有手術(shù)止血法、藥物止血法和灌腸止血法3種。

2.2.1 灌腸止血 用溫水將明礬溶化在容器內(nèi)，使明礬溶液濃度為6%～7%，以灌腸器緩慢注入直腸內(nèi)。明礬性寒，味酸澀，外用具有較強的止血功能，每次根據(jù)出血量的大小，用量為100～500m l，每天1次，對于大量出血者連續(xù)灌腸2～3次，可以連續(xù)灌腸2d。每次灌入藥物結(jié)束后叮囑患者靜臥休息，如果無便意的患者，不需要主動排便。應(yīng)盡量延長藥液在體內(nèi)的保留時間，直到有便意。若灌藥大便后超過5～8h后未再排便，則表明出血可能已被阻止。

2.2.2 手術(shù)者應(yīng)具有熟練的技術(shù)水平 ①在手術(shù)過程中做到荷包縫合高度適宜，一般在齒狀線上處。過低易導致血管破裂出血或血管吻合釘脫落出血，過高則痔核收縮情況有限，縫合深度應(yīng)在黏膜下層，注意不要太淺或太深，以防止復發(fā)或損壞器宮。合器前將吻合器用力旋轉(zhuǎn)到盡頭較之在綠色區(qū)域處擊發(fā)，吻合后吻合口滲血的發(fā)生率有明顯下降。另外患者取出吻合器時應(yīng)注意動作要輕柔，操作過大會導致吻合口黏膜撕裂，引起出血。②吻合完畢后發(fā)現(xiàn)出血點必須嚴格止血，結(jié)扎必須牢固，盡量用可吸收線縫扎止血，避免吻合口肉芽腫的形成。一些患者二次手術(shù)未見搏動性的出血，但筆者認為術(shù)中未能縫扎的血管還會出血。機制可能是由于影響術(shù)中PPH專用的壓迫肛門鏡，當局部血管內(nèi)壓力過低時可能不會發(fā)現(xiàn)出血[3]。術(shù)后組織水腫，局部張力增加，引發(fā)對血管的壓迫，術(shù)后第3天組織水腫和壓迫消除，加之強行大便出血。第二次手術(shù)后未見明顯的搏動性出血，肛門鏡相對笨重易壓迫肛門的擴張[4]。因此，手術(shù)中吻合后將肛門鏡稍加放松，同時告知患者屏氣，并且及時觀察出血，縫扎止血。③術(shù)畢常規(guī)予以吸收性明膠海綿、凡士林紗條填塞直腸壓迫止血。

3 小結(jié)

PPH術(shù)后出血原因的多樣性[5]，為了減少術(shù)后出血的并發(fā)癥，必須首先理解出血的原因，應(yīng)熟悉PPH手術(shù)操作全部過程和要點，正確規(guī)范的術(shù)中操作，術(shù)后對患者進行健康指導，及時發(fā)現(xiàn)并治療術(shù)后不適，可有效減少PPH術(shù)后出血的并發(fā)癥，避免大出血的發(fā)生。

[1] 劉賀.PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔并發(fā)癥的防治[J].結(jié)直腸肛門外科,2013,19(1):22-22.

[2] 吳云華,錢群,鄭科焱,等.PPH術(shù)后再手術(shù)的原因探討[J].臨床外科雜志,2011,15(10):704-705.

[3] 李開軍,阿爾成,張新.急診外剝內(nèi)扎術(shù)治療急性嵌頓混合痔102例體會[J].臨床外科雜志,2009,17(2):108-109.

[4] 許武芳,鄭偉琴.四點牽引PPH術(shù)加外痔切除治療重度混合痔的臨床觀察(附88例報告)[J].結(jié)直腸肛門外科,2011,23(4):112-114.

[5] 姜華,湯獻忠,肖振球.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀[J].廣西中醫(yī)學院學報,2006,27(3):257-258.

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