直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素分析

劉德忠

直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素分析

劉德忠①

目的：探討直腸癌保肛手術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2006年1月-2013年12月在本院行直腸癌保肛手術(shù)的320例患者的臨床資料，包括性別、年齡、術(shù)前合并癥、腫瘤與肛緣的距離、吻合方式、吻合器類型、病理類型等，統(tǒng)計(jì)分析吻合口漏的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：共有30例發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率為9.38%；吻合口漏患者與未發(fā)生吻合口漏患者，在術(shù)前合并腸梗阻、腫瘤與肛緣距離，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及組織學(xué)類型方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在性別、年齡、術(shù)前低蛋白、合并糖尿病，吻合方式、吻合器類型、術(shù)中是否方式肛管、病理類型、Dukes分期等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：術(shù)前合并腸梗阻、腫瘤與肛緣距離<7 cm、術(shù)后低蛋白血癥、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及黏液腺癌是直腸癌保肛手術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素，應(yīng)注重預(yù)防此類患者吻合口漏的發(fā)生。

直腸癌； 保肛手術(shù)； 吻合口漏； 危險(xiǎn)因素

直腸癌（rectal cancer）是常見惡性腫瘤之一，在消化道 惡性腫瘤中排在第2位。隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活生活水平逐步提高，直腸癌患者對(duì)術(shù)后的生存質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，保肛手術(shù)成為了臨床研究的熱點(diǎn)[1]。隨著人們對(duì)直腸癌病理解剖研究的深入、手術(shù)技術(shù)的提高以及吻合器械的不斷改進(jìn)，直腸癌的保肛率逐漸提高[2]。但是保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率一直居高不下，成為保肛手術(shù)主要的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重的影響手術(shù)效果，因此保肛術(shù)后吻合口漏成為了一個(gè)新的研究熱點(diǎn)[3]。筆者回顧性分析2006-2013年收治的320例直腸癌保肛手術(shù)患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析與吻合口漏有關(guān)的危險(xiǎn)因素，旨在為預(yù)防直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后吻合口漏的發(fā)生提供幫助，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月-2013年12月在本院行直腸癌保肛手術(shù)患者320例，其中男169例，女151例；術(shù)前合并腸梗阻者15例，合并低蛋白血癥者27例，合并糖尿病者16例；腫瘤與肛緣距離<7 cm（低位直腸癌）169例，腫瘤與肛緣距離7～12 cm者（中位直腸癌）111例，腫瘤與肛緣距離≥12 cm者（高位直腸癌）40例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者125例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者195例；大體病理類型：潰瘍型211例，腫塊型78例，浸潤(rùn)型31例；組織學(xué)類型：腺癌278例，黏液腺癌24例，腺瘤性息肉惡變18例；Dukes分期：A期93例，B期87例，C期92例，D期48例。

1.2 方法 所有患者均按照直腸全系膜切除術(shù)（TME）手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)行直腸癌前切除術(shù)，其中72例患者行手工吻合，248例患者行吻合器吻合（進(jìn)口187例，國(guó)產(chǎn)61例）；術(shù)后給予常規(guī)生理鹽水加滅滴靈沖洗盆腔，放置肛門引流管和腹腔引流管，肛管放置3～5 d后拔除。并按術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏將患者分為兩組。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的臨床資料，以發(fā)生吻合口漏的患者與未發(fā)生吻合口漏的患者進(jìn)行對(duì)比，分析發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有30例患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率為9.38%，其中男17例，女13例，平均（58.68±12.82歲）；吻合口漏發(fā)生時(shí)間為3 d～1個(gè)月；平均（8.75±3.77）d，共有19例發(fā)生在術(shù)后第3～10天。吻合口漏組的平均手術(shù)時(shí)間為（3.46±1.01）h，未發(fā)生吻合口漏組為（2.73±0.94）h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

吻合口漏組與未發(fā)生吻合口漏組，在術(shù)前合并腸梗阻、腫瘤與肛緣距離，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及組織學(xué)類型方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在性別、年齡、術(shù)前低蛋白、合并糖尿病，吻合方式、吻合器類型、術(shù)中是否方式肛管、病理類型、Dukes分期等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

直腸癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤之一，是指發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交界處與齒狀線之間的惡性腫瘤。其發(fā)病原因尚未完全明確，可能與直腸慢性炎癥、高脂、高蛋白、少纖維飲食、直腸腺瘤、遺傳因素等密切相關(guān)，手術(shù)是臨床上治療直腸癌最主要的治療手段，凡是無(wú)手術(shù)治療禁忌證的直腸癌患者，臨床上均應(yīng)盡早給予直腸癌根治術(shù)治療。即使不能給予根治性切除，姑息性切除亦可以使患者臨床癥狀得到顯著緩解。

表1 吻合口漏危險(xiǎn)因素分析 例

吻合口漏是直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的發(fā)生率在4%～20%左右，本研究中的吻合口漏的發(fā)生率為9.38%，處于中位水平[4]。相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏主要發(fā)生在術(shù)后7～12 d，與本研究結(jié)果基本一致。影響直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生的因素很多，其可能是多種因素共同作用的結(jié)果。既往文獻(xiàn)[6]報(bào)道：男性、年齡≥60歲、全身情況差、低蛋白血癥、腫瘤與肛緣距離<7 cm、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)前合并腸梗阻、術(shù)前行新輔助放療、腫瘤惡性程度高、Dukes分期C/D期等因素是直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與以往的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，但并未未發(fā)現(xiàn)性別和年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，與國(guó)外Ellebeak等[7]學(xué)者的報(bào)道相一致，分析原因可能與手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)操作熟練程度的提高有關(guān)，也可能與本研究入選樣本數(shù)量有限，不能體現(xiàn)出性別、年齡對(duì)吻合口漏的影響有關(guān)。

本研究入選病例統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致直腸癌保肛術(shù)后影響吻合口漏的主要因素有：（1）腫瘤的位置：結(jié)果顯示腫瘤與肛緣距離<7 cm者發(fā)生吻合口漏的共有23例，占發(fā)生吻合口瘺總數(shù)的76.67%，說(shuō)明腫瘤位置與吻合口漏有明顯關(guān)系。分析原因如下：低位直腸癌行保肛手術(shù)增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致吻合質(zhì)量不佳，不利于吻合口術(shù)后愈合。（2）患者的一般情況：例如術(shù)前合并腸梗阻，近端腸壁水腫增厚，質(zhì)地脆，吻合后易發(fā)生撕裂；另外，腸梗阻的患者無(wú)法進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，容易引起術(shù)后感染，導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，雖然術(shù)后吻合口漏的發(fā)生與患者術(shù)前是否合并有低蛋白血癥無(wú)明顯的關(guān)系，但是卻與術(shù)后低蛋白血癥有明顯關(guān)系。相關(guān)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，當(dāng)血漿白蛋白<30 g/L時(shí)，容易影響吻合口的愈合，導(dǎo)致吻合口裂開，吻合口漏發(fā)生，因此術(shù)后低蛋白血癥也是導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生的重要因素。本研究共有22例患者術(shù)前合并糖尿病，只有3例患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏，說(shuō)明吻合口漏與術(shù)前是否合并糖尿病無(wú)明顯關(guān)系，與以往的研究有所不同[9]。分析原因可能是與直腸癌合并糖尿病患者術(shù)前血糖控制良好有關(guān)。（3）吻合口血供：低位直腸吻合，需要分離的周圍組織多，近端的腸管游離多，而且直腸下段無(wú)漿膜層保護(hù)，對(duì)張力的耐受性較差，容易導(dǎo)致吻合口血供欠佳，影響愈合，從而導(dǎo)致吻合口漏[10]。（4）感染：本研究有1例吻合口漏患者術(shù)前有腫瘤破潰合并感染，有1例患者因術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻行粘連松解術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口周圍感染，膿腫形成，吻合口漏。說(shuō)明吻合口漏與術(shù)前、術(shù)后的感染有關(guān)。（5）吻合質(zhì)量：吻合質(zhì)量不佳是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生吻合口漏的直接原因。在本研究中有1例患者發(fā)生吻合口出血，有1例患者因肥胖所致的腸系膜較厚，吻合后出現(xiàn)裂口，影響吻合質(zhì)量，雖然進(jìn)行了修補(bǔ)，但是直腸充氣試驗(yàn)仍然有漏氣。（6）吻合器：本研究發(fā)現(xiàn)，吻合口漏的發(fā)生與是否使用吻合器及吻合器的類型無(wú)明顯關(guān)系，其主要還是與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和縫合技巧有關(guān)。（7）本研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生還與組織學(xué)類型以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。黏液腺癌和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者容易發(fā)生吻合口漏。有報(bào)道稱吻合口漏的發(fā)生與腫瘤分期和病理類型有關(guān)[11]。但是這其中的原因還有待進(jìn)一步研究。直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏往往會(huì)給患者的身心帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，因此，筆者認(rèn)為對(duì)導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防處理，以其降低吻合口漏的發(fā)生，包括：（1）完善術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于合并糖尿病的患者首先控制血糖，對(duì)于低蛋白血癥的患者補(bǔ)充白蛋白，術(shù)后加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)吻合口愈合。（2）術(shù)前充分做好腸道準(zhǔn)備，對(duì)合并腸梗阻，一般情況較差，估計(jì)不能一期愈合的患者，建議行預(yù)防性造口[12]。（3）注意保證吻合口的血運(yùn)，充分游離近端結(jié)腸，減輕吻合口的張力，同時(shí)要避免損傷由邊緣動(dòng)脈發(fā)出的兩支終末血管。使用吻合器時(shí)應(yīng)切除吻合口周圍的腸系膜和脂肪組織，避免因脂肪組織進(jìn)入吻合口或者組織過(guò)厚而影響吻合質(zhì)量，但是吻合口周圍的直腸系膜和周圍組織又不能切除太多，以免影響血運(yùn)。術(shù)中徹底沖洗盆腔，進(jìn)行浸泡沖洗時(shí)行直腸充氣試驗(yàn)，查看有無(wú)氣泡，若無(wú)氣泡說(shuō)明吻合良好，放置肛門引流管和骶前引流管。（4）術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及積極預(yù)防感染，一定保持引流管通暢，密切觀察引流物的性質(zhì)。

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Objective:To explore the risk factors of anastomotic leakage after sphincter-preserving operation of rectal cancer.Method:The clinical data of 320 patients who

sphincter-preserving operation of rectal cancer in our hospital from January 2006 to December 2013 were retrospectively analyzed， the observation indexes included： gender， age，preoperative complications， distance between tumor and anal edge， anastomosis way， anastomat type， pathological type， etc.Made statistical analysis of the risk factors of anastomotic leakage.Result:There were 30 patients with anastomotic leakage，the total incidence was 9.38%. Compared between the patients with anastomotic leakage and patients with no anastomotic leakage， there were statistically significant differences about the bowel obstruction， tumor and anal margin before surgery，lymph node metastasis and histological type used chi square test （P<0.05）； there were no significant difference about the sex， age， preoperative low protein， and diabetes mellitus， with anastomosis stapler， operation type， whether the way anal，pathological type， Dukes stage used chi square test （P>0.05）.Conclusion:The preoperative bowel obstruction， distance between tumor and anal edge < 7 cm， postoperative hypoalbuminemia， lymph node metastasis and mucous adenocarcinoma were risk factors for anastomotic leakage occurred after sphincter-preserving operation of rectal cancer， we should pay attention to the prevention of anastomotic leakage of these patients.

Rectal cancer； Sphincter-preserving operation； Anastomotic leakage； Risk factors

Dongchangfu People’s Hospital of Liaocheng City，Liaocheng 252000，China

劉德忠

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.010①山東省聊城市東昌府人民醫(yī)院 山東 聊城 252000

2014-01-23） （本文編輯：蔡元元）