績效四面體管理模型在我院的應用與體會

■ 楊 勵 金 昕

績效四面體管理模型在我院的應用與體會

■ 楊 勵①金 昕①

公立醫(yī)院 績效管理

長沙市中心醫(yī)院結(jié)合自身實際，提出以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)構(gòu)建醫(yī)院戰(zhàn)略、執(zhí)行落實及評價激勵相結(jié)合的績效四面體管理模型，通過實證檢驗對公立醫(yī)院施行績效四面體管理的成果進行了探討。

Author’s address：Changsha Central Hospital，No.161, Shaoshan Nan Road, Changsha, 410004，Hunan Province, PRC

我院在2010年末啟用績效管理模式以來，經(jīng)過不斷的實踐與探索，醫(yī)院的管理已經(jīng)逐步由粗放式、單向式、松散式和經(jīng)驗式向以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、戰(zhàn)略為導向、執(zhí)行落實、評價及激勵相結(jié)合的績效四面體管理模型轉(zhuǎn)變，并取得一定的成績。

1 績效四面體管理模型構(gòu)架

績效四面體管理模型構(gòu)架整體分為3層4面。3層即決策層、管理層、執(zhí)行層；4面即戰(zhàn)略面、執(zhí)行面、評價面、數(shù)據(jù)面。戰(zhàn)略立面：醫(yī)院戰(zhàn)略、科室計劃、崗位任務；執(zhí)行立面：方案制定、執(zhí)行管理、執(zhí)行落實；評價立面：評價、考核、兌現(xiàn)；數(shù)據(jù)底面：數(shù)據(jù)、信息、知識。

1.1 層級關(guān)系

根據(jù)崗位任務分為決策、管理、執(zhí)行3個層級。不論是院長還是一個普通的后勤人員，都同樣受績效管理的檢驗與約束，沒有一個人能夠獨立于模型之外，或者凌駕于模型之上。該層級關(guān)系中各層級之間沒有權(quán)力大小、身份高低之分，不是簡單的垂直管理結(jié)構(gòu)。這種層級關(guān)系順應醫(yī)院對外部環(huán)境及醫(yī)院戰(zhàn)略目標進行組織機構(gòu)的相應調(diào)整，例如在第三方滿意度評價的過程中院長是接受訪談的對象，作為基礎(chǔ)執(zhí)行層出現(xiàn)；在職業(yè)生涯設計項目工作中，每位員工都是該項目的決策者；在職工代表大會中，職工代表也是醫(yī)院三重一大的決策者之一。

1.2 四面關(guān)系

績效四面體管理模型是以大數(shù)據(jù)為底面，數(shù)據(jù)是績效的基礎(chǔ)。在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上構(gòu)建戰(zhàn)略、執(zhí)行和評價立面，主要為解釋醫(yī)院績效管理過程中“做什么”、“怎么做”、“做的怎樣”的問題，囊括醫(yī)院管理的全過程。

2 績效四面體管理模型實證檢驗

2.1 戰(zhàn)略立面

按涉及范圍大小分為醫(yī)院戰(zhàn)略、科室目標、崗位任務3個層級。上述層級關(guān)系即是一個戰(zhàn)略分解的過程，也要求每個層級都按照分析、選擇、落實、調(diào)整4個步驟進行戰(zhàn)略管理。

我院按照5年一個周期對醫(yī)院的外部機遇、威脅、內(nèi)部優(yōu)勢和劣勢采用SWOT分析法進行分析、整理，進行戰(zhàn)略選擇及制定。我院在“第3個5年”規(guī)劃中明確保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時提升醫(yī)療技術(shù)水平，提升醫(yī)院的核心競爭力。并提出既要保證醫(yī)院的公益性，同時提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益，并確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展空間。是否能落實和實現(xiàn)這個戰(zhàn)略目標，便是院級決策層最大的績效考核。

科室圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標進行戰(zhàn)略分解和科室計劃編制。例如我院泌尿外科提出在不增加患者整體費用的情況下，讓患者享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務，大力開展輸尿管軟鏡技術(shù)，走差異化戰(zhàn)略，集中優(yōu)勢資源，開設男性科特色?？?，在區(qū)域內(nèi)形成獨特性和相對優(yōu)勢，打造科室品牌。

科室管理必須細到崗位管理，醫(yī)院根據(jù)不同職務承擔的責任、任職崗位要求及崗位任務風險等進行精確的崗位系數(shù)化處理，崗位系數(shù)是崗位責任的量化表現(xiàn)，更直觀地描述了崗位的重要性，全員實行聘用崗位（系數(shù)）工資制，以崗定薪，崗變薪變。并指導科室分解科室目標和計劃到各崗位讓所有的員工都能了解醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和目標，了解醫(yī)院遠期和中期的發(fā)展規(guī)劃，以及近期的工作重點。在深入了解全院的發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃后，每一個員工才能把自己的工作與全院的工作結(jié)合起來，對號入座，各盡其責。

在這一立面中，戰(zhàn)略或計劃的制定者是決策層，管理層負責落實這些戰(zhàn)略或計劃的貫徹、分解和落實，而基礎(chǔ)層則是按照崗位的不同制定不同的崗位任務。

2.2 執(zhí)行立面

執(zhí)行立面的頂層為決策方案的制定，第二層是執(zhí)行管理，基底層是執(zhí)行落實。績效管理的成敗，很大程度取決于具體的執(zhí)行過程。

對于決策層，執(zhí)行績效管理的過程，就是制定切實有效的決策方案，使這個方案最大限度地適應形勢的需要和本院的實際。為了制訂完善可行的方案，決策層投入了很多精力，對全院人、財、物、社會資源進行了深入細致的盤點、分析和整合。按臨床科室、醫(yī)技科室、行政、后勤等4個板塊利用平衡計分卡等管理工具進行績效管理指標系統(tǒng)建設探索。分醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、科室管理、科室運行4個考核項目進行KPI歸類，最終篩選出36項考核科目186項重點考核指標構(gòu)建現(xiàn)行指標庫，利用杜邦分析、六西格瑪、關(guān)鍵因素分析、專家評定等方法對指標設定“權(quán)重、標準值、上下限、考核執(zhí)行科室、考核周期”等要素。

在整體方案的基礎(chǔ)上，對每個科室技術(shù)水平、社會影響力、醫(yī)療資源配置、科室自身發(fā)展的階段進行信息收集，客觀分析科室現(xiàn)狀、競爭環(huán)境和內(nèi)部優(yōu)劣資源。醫(yī)院與科室管理者、科室成員們一起評價這個學科、科室的發(fā)展和管理，協(xié)商科室績效指標的設計與選定，制定符合科室特點的專屬績效方案。整個指標體系建設和科室績效方案的敲定，一改往日粗放、片面和強制性的弊病，在合理性、操作性、認同性方面均有大幅度的提高。

僅僅是歸納和總結(jié)過去，滯留在評價部門和員工的歷史績效狀況，并不能成為醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展的全部動力，缺乏溝通與反饋機制將無法實現(xiàn)績效改進[1]。為了保證決策方案最大限度地貫徹落實到每個科室、每個崗位，在確保職責實施到位的前提下開展職能科室聯(lián)點制，要求管理者深入臨床指導、解釋、溝通，使院級的各種決策深入貫徹到基層崗位，并隨時對每一崗位的執(zhí)行效果進行檢查、評估和督促，同時也包括聯(lián)點工作本身。另一方面又能把執(zhí)行過程中的各種情況和信息及時反饋上來，在績效執(zhí)行管理的全過程中，起了渠道的作用。執(zhí)行管理除了責任和義務外，醫(yī)院同時賦予執(zhí)行管理者以權(quán)力。中層干部競聘上崗，每年初進行雙向選擇的全員聘任，實行科主任負責制，各業(yè)務科室主任由醫(yī)院授權(quán)管理科室，全權(quán)負責科室的全面工作，享有科室人員聘任、辭退、選拔培養(yǎng)和科室獎金二次分配權(quán)。建立了3人以上的民主管理小組，協(xié)助科主任管理科室。明確院科兩級責任，這樣既讓科主任責任上肩，職工也理解配合參與科室管理。為保證人事制度改革公開公平的管理，醫(yī)院也督查每個科室的績效指標能夠落到實處，民主小組還會防止科室管理的失控。

員工執(zhí)行層面，每個崗位都制定了融入中心工作和目標任務的崗位說明書，詳細的描述每個崗位的職責、任務、權(quán)力、特征及任職資格。員工層面的執(zhí)行不是被動的、被迫的，而是每一個執(zhí)行者在充分了解和理解決策方案之后的自覺行為。在執(zhí)行績效管理的過程中，每一個層級人員都激發(fā)了工作積極性、遵守崗位責任制的自覺性，激活了創(chuàng)新意識、協(xié)作意識和競爭意識，上級與下級之間，決策者、管理者與執(zhí)行者之間的關(guān)系進一步通暢、密切。

2.3 評價兌現(xiàn)立面

評價兌現(xiàn)立面包括評價、考核和兌現(xiàn)3個過程，評價和考核是績效管理的一個重要部分，它是依據(jù)決策層制定的各種目標和指標，對績效管理執(zhí)行情況的檢驗、總結(jié)和評定，它是工作成績與單位或個人利益掛鉤的直接憑據(jù)。

評價是績效方案的設計過程之一，Bates 和 Holton在1995年提出：“績效是多維建構(gòu)，測量的因素不同，其結(jié)果也會不同”[2]。評價是確定管理的合理性的關(guān)鍵，不論采取何種組合機構(gòu)，都強調(diào)根據(jù)醫(yī)院近期發(fā)展目標來確定考核重點[3]。考核則從公正與實用的角度出發(fā)，是基于方案而制定的詳細的考核辦法、考核細則，而兌現(xiàn)根據(jù)評價方案為前提基于考核結(jié)果為依據(jù)的績效反饋和應用的兌現(xiàn)。

滿足醫(yī)院發(fā)展的需要是制定評價方案的前提，通過對符合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的KPI指標進行分析，找出支持目標完成的關(guān)鍵成功因素(CSF)，對KPl指標進行分型設置：日常機械指標（MO）、改進指標（RO）、挑戰(zhàn)指標（CO）。例如標準預防、醫(yī)保政策執(zhí)行等屬于日常機械指標，出院病歷質(zhì)量、合理用藥等屬于改進指標，門診人次、出院人次、平均住院日等屬于挑戰(zhàn)指標。根據(jù)指標性質(zhì)設立不同的評價周期，從不同的側(cè)重點進行評價。主要分為月評、季評和年度評價3種常規(guī)的評價項目。月度績效著重于環(huán)節(jié)質(zhì)量，季度則將工作效率、患者負擔作為重點，年度采取以綜合評價為主。至于非常設的評價項目，更是經(jīng)常開展，筆者設定了績效數(shù)據(jù)監(jiān)測點，每周甚至每天，手機都能收到這類數(shù)據(jù)監(jiān)測的結(jié)果。

考核層則針對不同的評價周期和側(cè)重，采取不同方法進行考核，使考核結(jié)果相對客觀、公正，提高了整體方案的公信度。月度績效通過KPI關(guān)鍵指標的定期考核，采用行為錨定等級法進行評價。每個季度則以目標管理法進行考核，評價科室周期內(nèi)工作目標完成情況。年度考核根據(jù)年初醫(yī)院與科室簽訂責任狀，年末進行綜合性終末評價。還設置日常數(shù)據(jù)監(jiān)測點，有些來自管理層，有些來自基礎(chǔ)層，有些甚至來自院外。

兌現(xiàn)績效評價的承諾是績效管理一個總結(jié)性的步驟，既注重合理、公正、及時，還強調(diào)是否夠堅決，直接關(guān)系到績效管理能不能繼續(xù)、能不能取得預期的良好效果。我院在實施兌現(xiàn)承諾時，堅守“言必信，行必果”，充分展示了良好的公信力。同時，我們在兌現(xiàn)承諾時，主要采取激勵機制，將獎優(yōu)罰劣、獎勤罰懶，改為以獎代罰、獎優(yōu)激劣、獎勤激懶，用正面、積極的主流部分帶動負面、消極的非主流部分。

我院堅持將工作成績與各種激勵機制掛鉤，比如，對于科室和部門、本單位計劃的申報，不論是申報人才引進、科研立項，還是申請進修學習、設備采購等，均取決于科室上一周期的績效優(yōu)劣。在政策扶持方面，當科室某項指標有質(zhì)的突破時，醫(yī)院將給予政策的傾斜。醫(yī)院獎勵的設置，績效獎金有月度獎勵、季度獎勵、年度獎勵等多種靈活形式。月度績效評價設定保底成績，并與績效工資直接掛鉤；季度獎勵因季度目標設置加入挑戰(zhàn)性和時效性成份，實行科室定額加倍獎勵機制，激發(fā)科室潛力；年度設置綜合目標一、二、三等獎及績效相關(guān)單項獎勵，進行綜合評定。在管理過程中注重正向引導，當科室（個人）達到既定目標時給予獎勵，對于未達到目標的科室和個人，不再去批評與處罰，而是要求管理層直接下到臨床科室用系統(tǒng)數(shù)據(jù)與他們一起分析相關(guān)數(shù)據(jù)問題的關(guān)鍵所在，使科室保持持續(xù)改進的態(tài)勢，更及時有效地解決平時工作中存在的問題。

2.4 數(shù)據(jù)底面

值得提出的是醫(yī)院信息化建設是現(xiàn)代化管理的基礎(chǔ)，也是做好績效的前提條件。隨著醫(yī)院信息化建設進程的不斷推進，大多數(shù)醫(yī)院都具備了一定的信息化水平，能夠有效支持醫(yī)院業(yè)務的順利開展，提高了醫(yī)生的工作效率，運營管理較以前有了很大的進步?？冃拿骟w管理模型需要數(shù)據(jù)同時也產(chǎn)生著數(shù)據(jù)，對各醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)產(chǎn)生的業(yè)務數(shù)據(jù)和管理過程產(chǎn)生非業(yè)務數(shù)據(jù)進行收集整理，由數(shù)據(jù)本身整合為豐富、生動詳實和具體的信息，再通過對信息的分析挖掘處理，提取其中有價值部分，直接影響到醫(yī)院管理水平和整體運營效率，更關(guān)系到醫(yī)療服務的質(zhì)量和患者安全。

3 討論

3.1 醫(yī)院綜合效益明顯增長

運用和實踐績效四面體管理模型之后，全院工作面貌發(fā)生了極大變化。2013年1月-10月與2010年1月-10月同期比較，門急診人次增加62.17%，出院人次增加56.77%，手術(shù)臺次同比增加97.32%，患者滿意度有了進一步提高。醫(yī)院的目標進一步清晰化、具體化，醫(yī)院管理進一步科學化、精細化，醫(yī)院運行進一步規(guī)范化、效率化，醫(yī)院服務進一步優(yōu)質(zhì)化、全面化。

3.2 員工個人的自我認知與自我開發(fā)能力顯著提高

對于本院員工而言，通過實施績效管理，員工在爭取優(yōu)良績效的過程中，強化了完成工作的動力，對于醫(yī)院全局和個人崗位加深了了解，增強了競爭意識、憂患意識，從而對于本職工作更加勝任。

3.3 借助管理工具提升管理水平

多個異構(gòu)信息系統(tǒng)并存（如EMR、HIS、LIS、PACS等），客觀上形成了多個信息孤島，缺乏成熟完善的分析方法，沒有綜合利用。但隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)的非結(jié)構(gòu)型數(shù)據(jù)也在迅速攀升，因此應該借助一些優(yōu)秀的技術(shù)平臺專業(yè)管理工具，對醫(yī)院范圍內(nèi)跨科室、跨部門、跨系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)進行集中貯存、匯總、統(tǒng)計和分析，幫助醫(yī)院管理好不斷累積的數(shù)據(jù)，將其轉(zhuǎn)化為今后可借鑒的知識，同時準確、快速地獲得對醫(yī)院決策有價值的信息，以便做出精準的決策，優(yōu)化績效、降低風險和成本。

[1] 陳富強,周君.大型公立醫(yī)院績效管理中的溝通與反饋[J].中國醫(yī)院,2013(2):60-62.

[2] Michael Armstrong and Angela Baron 1 Performance Management[M].London: The Cromwell Press,1998:15.

[3] 蔣宗順.對醫(yī)院績效工資分配導向性制度的思考[J].中國醫(yī)院管理,2013(2):76-77.

Application and experience on implementing tetrahedron performance management model

YANG Li, JIN Xin// Chinese Hospitals. -2014,18(8):55-57

public hospitals, performance management

Combined with the practice of Changsha Central Hospital, large scale data based tetrahedron performance management model involves of hospital strategy, implementation and performance assessment was established. Effectiveness of implementing tetrahedron performance management model was discussed.

2014-03-06](責任編輯 張曉輝)

①長沙市中心醫(yī)院，410004 長沙市韶山南路161號

金 昕：長沙市中心醫(yī)院績效辦主任，主管藥師

E-mail：jinxin0907@126.com