品管圈活動在提高特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率中的應用與體會

■ 龔賽賽 湯羅嘉 韋嵐崢 顧惠君 金巧瑩 吳 平 潘 東高曉東 孫 湛 楊 震 秦 凈

近年來，隨著臨床使用抗菌藥物的品種越來越多，一些不合理用藥現(xiàn)象也越發(fā)明顯。大多數(shù)醫(yī)生使用抗菌藥物是憑經(jīng)驗，沒有根據(jù)微生物學證據(jù)和細菌感染分析結果來指導用藥。在輪番運用了多種抗菌藥物后仍然看不到效果時才想起標本送檢，可是此時標本陽性檢出率降低，給病原菌的檢測帶來了很大困難。

我院于2012年2月—2013年3月全面持續(xù)地開展特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率專項整治活動，開展了以“提高特殊使用級抗菌藥物微生物標本送檢率”為主題的品管圈活動，目的是提高醫(yī)生對微生物標本送檢重要性的認識，提高送檢率，從而規(guī)范臨床抗菌藥物的使用。通過持續(xù)的質(zhì)量改善，提高整體醫(yī)療管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。

1 品管圈活動流程

由醫(yī)務處、藥劑科、院內(nèi)感染科與網(wǎng)絡中心4個部門共同組成品管圈，包括圈長1人、輔導員1人、圈員12人，共14人。4個部門為了合理使用抗菌藥物這一個共同的主題，團結在一起，用QCC的管理手法加強臨床抗菌藥物運用的管理。

1.1 確定活動主題

運用頭腦風暴法，鼓勵圈員根據(jù)工作中的實際體會，盡可能多地提出需要改進的問題，歸納總結后列出備選題目，再根據(jù)上級政策、圈能力、迫切性和可行性等進行打分評價，以最高分來確定本次活動主題：提高特殊使用級抗菌藥物微生物標本送檢率（見表1）。

表1 主題選定評分表

1.2 擬定活動計劃

確定提高特殊使用級抗菌藥物微生物標本送檢率的主題后，繪制甘特圖（活動計劃擬定表），由圈員共同討論，制定出整個品管圈活動計劃表以控制執(zhí)行進度，分別制定計劃時間與實際實施時間，按照PDCA循環(huán)分別確定每個步驟實施的時間及責任人。

1.3 現(xiàn)況把握

1.3.1 繪制作業(yè)流程圖。我院在2012年2月開展品管圈活動之前，根據(jù)網(wǎng)絡數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，特殊使用級抗菌藥物微生物標本送檢率為66.16%。品管圈通過網(wǎng)絡平臺，提取特殊使用級抗菌藥物微生物標本送檢率的動態(tài)數(shù)據(jù)，進行現(xiàn)狀把握，繪制了現(xiàn)況把握流程圖(見圖1)，以督查特定時間段內(nèi)特殊級微生物標本送檢是否達到要求（80%），并本著實現(xiàn)成功達到標準要求的最終目標做持續(xù)改進。

1.3.2 數(shù)據(jù)收集與分析。在現(xiàn)狀把握階段，針對特殊使用級微生物標本送檢率低的情況，制作了臨床科室使用抗菌藥物前不送微生物樣本的原因調(diào)查表。2012年9月—10月在2個病區(qū)(內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各1個)共發(fā)放調(diào)查表220張，實際收回202張，統(tǒng)計結果見表2。

將以上數(shù)據(jù)采用柏拉圖統(tǒng)計法評價分析：特殊使用級抗菌藥物微生物標本送檢率不達標的原因中，醫(yī)生不愿意送檢的比率已達75%，因此本次圈活動將重點圍繞醫(yī)生不愿意送檢這一關鍵點來提高特殊使用級抗菌藥物微生物標本送檢率，最終達到送檢率≥80%的要求。

1.4 目標設定

設定：目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(現(xiàn)況值*累計百分比*圈能力)

經(jīng)過計算，目標設定將臨床使用特殊使用級抗菌藥物前微生物標本送檢率從現(xiàn)況值66.16%提高到目標值80%。

1.5 要因解析

要因分析圖（又稱“魚骨圖”）是運用邏輯的方法追查出導致某個問題形成的因素。圈員通過頭腦風暴，從時間、人員、制度、費用、設備等方面進行要因解析，繪制出醫(yī)生不送檢微生物標本的魚骨圖（見圖2）。

表2 臨床使用特殊級抗菌藥物前不送微生物標本的原因調(diào)查表統(tǒng)計結果

對列出的要因進行分析，按照0-3分進行打分，最重要的給3分，最不重要的給0分，選出投票結果得分最高的3個主要因素：臨床醫(yī)生不重視、臨床醫(yī)生不了解相關規(guī)定、缺乏獎懲制度。

1.6 對策擬定

通過腦力激蕩，圈員們對選出的3個主要因進行對策擬定。按可行性、圈能力、經(jīng)濟性評價各對策，根據(jù)評分結果共擬訂4個對策進行實施。

1.7 對策實施與檢討

針對臨床醫(yī)生不重視，未按要求在開具特殊使用級抗菌藥物前完成微生物標本送檢這一要因，提出4條對策，采用PDCA管理工具開展對策實施與檢討。

對策一：由醫(yī)務處擬定《醫(yī)務提醒—關于臨床合理使用抗菌藥物的有關規(guī)定》，要求全體臨床醫(yī)生參照此項醫(yī)務提醒執(zhí)行。醫(yī)務提醒中強調(diào)了臨床醫(yī)生在開具抗菌處方前須執(zhí)行并完成微生物標本送檢，通過對策一的落實實施，微生物標本送檢率從66.16%上升為70.28%。

對策二：由醫(yī)務處組織全院醫(yī)生參加抗菌藥物臨床應用管理政策要點解讀的培訓，學習《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（2012衛(wèi)生部令84號）。通過對策二的落實實施，微生物標本送檢率從70.28%上升至74.3%。

對策三：由抗菌藥物管理工作組擬定我院各臨床科室抗菌藥物合理應用責任書，各科室科主任簽署抗菌藥物合理應用責任書，按責任書指標對科室和科主任進行績效考核。通過對策三的落實實施，微生物標本送檢率從74.3%上升至78.6%。

對策四：臨床醫(yī)生開具特殊使用級抗菌藥物處方后，由網(wǎng)絡中心發(fā)送短信到相關主治醫(yī)生的手機，以提醒是否已送檢微生物檢驗標本。通過對策四的落實實施，微生物標本送檢率從78.6%上升至82.7%。

以上4個對策實施后，微生物標本送檢率從2012年8月的66.16%提高至2012年11月的82.7%。

2 效果確認

2.1 有形成果

從網(wǎng)絡中心采集信息，對比改善前、改善中、改善后的數(shù)據(jù)進行分析，得到以下結果：（1）特殊使用級抗菌藥物微生物標本的送檢率由改善前的66.16%提高到了83.17%，提高了17.01%；（2）改善前與改善后柏拉圖對比分析顯示，醫(yī)生不愿意送檢次數(shù)由改善前的152次下降至改善后的110次，累計百分比由改善前的75%下降至改善后的57%，下降了18%。

2.2 無形成果

項目活動前后對品管圈成員解決問題能力、個人素質(zhì)修養(yǎng)、溝通協(xié)調(diào)能力、責任心、自信心、團隊合作能力、積極性及品管手法掌握程度這8項進行打分評價，每項每人最高5分，最低1分，計算總分和平均分。根據(jù)圈員們打分結果統(tǒng)計分值，最終得分繪制成雷達圖。雷達圖顯示：全體圈成員在各個方面都有了顯著提高。

2.3 標準化

經(jīng)過對策擬定、實施、效果確認后，最終形成了《提高特殊使用級抗菌藥物微生物標本送檢率的標準化作業(yè)書》，使此次項目活動的成果，得以進一步鞏固并利于今后的持續(xù)開展。

3 總結與展望

通過QCC的手法，應用PDCA循環(huán)的管理手段，循序漸進地開展了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進活動，使我院特殊使用級抗菌藥物微生物標本的送檢率得到了明顯的提高。對今后持續(xù)提高特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率和抗菌藥物的臨床使用合理性意義重大。

在醫(yī)學管理中，應用QCC手法可以及時有效地發(fā)現(xiàn)日常醫(yī)療管理活動中存在的各種問題。在整個活動的開展過程中，能使每個圈員的主動性、積極性得到充分展示，給予基層員工更多參與組織改善的機會，擁有更多的參與權和自主權?？梢栽鰪娙T的集體榮譽感和責任感，增強整個團隊的凝聚力。在今后的日常工作和管理中，要持之以恒地應用QCC科學地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，使得質(zhì)量管理的改進活動能夠持續(xù)化、日?；?。

[1]陳吉吉,戴佩芳,葉巖榮,等.“品管圈”在降低門診藥房調(diào)劑差錯中的應用[J].中國臨床藥學雜志,2011,20(3):166-170.

[2]陳偉民.醫(yī)院內(nèi)合理使用抗菌藥物[J].中國藥物警戒,2006,3(2):104.

[3]閆美興,王少華,李楊.我院強化特殊使用級抗菌藥物臨床使用管理的實踐[J].中國藥房,2012,23(25):2394.

[4]陳偉民.醫(yī)院內(nèi)合理使用抗菌藥物[J].中國藥物警戒,2006,3(2):104.

湯羅嘉：復旦大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)務科科長、主治醫(yī)師

E-mail：tang.luojia@zs-hospital.sh.cn[