醫(yī)改攻堅(jiān)需要良心、愛心和決心

陳潤

核心提示：醫(yī)療體制改革是牽一發(fā)而動(dòng)全身的系統(tǒng)工程，只能依靠市場配置資源，引入社會(huì)資本，建立競爭機(jī)制，才能提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

中國人習(xí)慣用“生老病死”四個(gè)字來形容生命規(guī)律與人生況味，簡明通透中隱喻世事艱難，而每個(gè)字都與醫(yī)療緊密相連，以此而論，醫(yī)療關(guān)乎民眾的健康和幸福。因?yàn)榕惆閭€(gè)人成長的每個(gè)階段，它也是體會(huì)世情冷暖最敏感的“體溫計(jì)”，衡量社會(huì)進(jìn)退最精準(zhǔn)的“診斷書”。常言道“醫(yī)者父母心”，醫(yī)療服務(wù)保障水平體現(xiàn)政府這個(gè)“父母”的責(zé)任和良心，它是每個(gè)國家最重大、百姓最關(guān)切的事情之一。

“免費(fèi)醫(yī)療”為何成熱談

俄羅斯衛(wèi)生部長斯克沃爾佐娃絕對(duì)不會(huì)想到，“全民免費(fèi)醫(yī)療”在中國掀起的波瀾遠(yuǎn)超俄羅斯國內(nèi)。正所謂見賢思齊，飽受“看病貴、看病難”之苦的國人都盼望“免費(fèi)醫(yī)療”能早日實(shí)現(xiàn)。當(dāng)前中國的醫(yī)保制度已陷入“繳費(fèi)偏高”與“報(bào)銷比例偏低”的尷尬境地，制度缺陷與民眾訴求正是俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療引爆熱點(diǎn)的根本原因。但是“天下沒有免費(fèi)的午餐”，福利制度取之于民、用之于民，看病成本仍需公民納稅支出。而且一旦全民免費(fèi)，過度治療、用藥等浪費(fèi)在所難免，診療效率低下、服務(wù)質(zhì)量下降的惡果最終由全民共擔(dān)。這不是杞人憂天，其實(shí)俄羅斯的全民免費(fèi)也只覆蓋最基本的醫(yī)療服務(wù)，超出范圍的醫(yī)療費(fèi)用仍由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

眾所周知的是，“免費(fèi)醫(yī)療”其實(shí)在政府部門已實(shí)施多年。盡管公費(fèi)醫(yī)療正逐步取消，卻依然暗流涌動(dòng)。有媒體披露2012年南方某省會(huì)城市的衛(wèi)生局、民政局、司法局人均公費(fèi)醫(yī)療支出分別為2.87萬元、2.78萬元、2.33萬元，而全國人均水平只有2135.8元，相差十倍以上。目前大部分省份公費(fèi)醫(yī)療基本取消，但仍存“公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助”、“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”等變相特權(quán)的尾巴存在。官民醫(yī)療福利鴻溝嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)公平和政府公信，背后的特權(quán)思想更應(yīng)徹底剪除，否則公費(fèi)醫(yī)療改革的成果有可能前功盡棄。

與“醫(yī)療過萬”形成慘烈對(duì)比的是“硬漢鋸?fù)取钡耐纯嗯c無奈。此事件被媒體報(bào)道后引發(fā)全國轟動(dòng)，悲愴與凄涼之情催人淚下?；颊哙嵠G良的疑難雜癥非常罕見，所需藥品不屬于當(dāng)前醫(yī)保規(guī)定用藥目錄范疇，因此許多像他一樣無力承擔(dān)比普通疾病費(fèi)用更高的罕見病患者，要么因病返貧傾家蕩產(chǎn)，要么自救求生等待奇跡。因?yàn)楹币姴》N類多、人口基數(shù)大，最需要救濟(jì)幫扶的群體卻無法享受醫(yī)保制度的恩惠，導(dǎo)致類似慘劇連續(xù)上演。

醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗也觸目驚心。全球第六大藥企葛蘭素史克在中國的商業(yè)賄賂案再次將藥價(jià)問題推上風(fēng)口浪尖，在葛蘭素史克看來，“只有不努力的銷售，沒有搞不定的醫(yī)生”。隨后阿斯利康、賽諾菲、禮來等藥企巨頭亦被調(diào)查，醫(yī)藥腐敗不斷蔓延，藥企和醫(yī)生勾結(jié)令藥價(jià)被推高20%以上，最終全由患者買單。在反腐形勢嚴(yán)峻的今日，解決之道既在于司法部門對(duì)違法藥企重拳打擊，嚴(yán)懲不貸，也需要醫(yī)療部門加快醫(yī)生收入分配、醫(yī)藥分開、采購招投標(biāo)等體制機(jī)制改革步伐，提高公開透明度。

任何改革都不可能一帆風(fēng)順，近幾年譽(yù)滿天下、被稱作醫(yī)療改革榜樣的“神木模式”正遭遇危機(jī)。煤炭資源豐富的神木縣自2009年3月1日啟動(dòng)“免費(fèi)醫(yī)療”以來，5年來財(cái)政醫(yī)療支出逐年增加，2012年達(dá)到2.49億元，2013年可能突破3億元。但是隨著煤炭價(jià)格大幅下降，當(dāng)?shù)亟舆B出現(xiàn)煤老板“跑路”、民間借貸崩盤、財(cái)政減收等消息，“免費(fèi)醫(yī)療將取消”的傳言漫天飛舞，“神木模式”飽受爭議。

“神木模式”曾備受矚目是因?yàn)樗蚱瞥青l(xiāng)、官民身份差別和公立醫(yī)院壟斷，實(shí)行統(tǒng)一、平等的基本醫(yī)療保障制度和充分競爭的醫(yī)療服務(wù)市場格局。盡管神木為全國醫(yī)改探出一條道路，但是其推廣價(jià)值和可持續(xù)性仍遭到質(zhì)疑，神木人口少、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，為“免費(fèi)醫(yī)療”每年人均財(cái)政補(bǔ)貼400元左右，如果全國推行至少需5000億元。而且，一旦煤炭枯竭或者價(jià)格下滑，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型不順，醫(yī)療福利將難以為繼。

醫(yī)改路徑呼喚市場語境

民生正逐步改善。在城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)方面，至去年7月，全國超過23個(gè)省市區(qū)已實(shí)施落地，絕大部分省份選擇向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買的承辦方式。報(bào)銷比例達(dá)到60%至80%，按照進(jìn)度，2015年有望覆蓋全民，大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將得以緩解。

2013年3月，保監(jiān)會(huì)公布保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管要求，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營資質(zhì)、管理水平、服務(wù)質(zhì)量有明確規(guī)定，規(guī)范市場秩序。政府主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作的“市長+市場”結(jié)合的雙重手段符合“市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”的十八屆三中全會(huì)精神，這種做法將豐富醫(yī)療保障體系，提高服務(wù)質(zhì)量和報(bào)銷待遇。

民營醫(yī)院是讓市場在醫(yī)療保障體系中起決定性作用的另一個(gè)重要部分。2013年10月14日，《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》出臺(tái)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將享受公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇。目前我國公立醫(yī)院有1.35萬家，民營醫(yī)院0.89萬家，雖然數(shù)量上差距不大，但民營醫(yī)院門診診療人次和入出院人數(shù)僅占10%，兩者相比強(qiáng)弱懸殊。引入商業(yè)力量補(bǔ)充公共服務(wù)不足，通過發(fā)展民營醫(yī)院帶來的競爭提升公立醫(yī)院的醫(yī)療水平，這顯然是多贏的善舉。醫(yī)院有公立私立之分，但醫(yī)生的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)和服務(wù)應(yīng)無分別，這需要政府在醫(yī)療投入上進(jìn)行公平有效的資源配置和制度安排，最大限度發(fā)揮醫(yī)療資源的價(jià)值和作用。

醫(yī)療體制改革是牽一發(fā)而動(dòng)全身的系統(tǒng)工程，盡管免費(fèi)醫(yī)療看上去很美實(shí)現(xiàn)很難，盡管市場力量在醫(yī)療體系發(fā)揮更大作用前途光明卻道路曲折，但是，一切正朝著萬眾期待的方向轉(zhuǎn)變。醫(yī)療體制改革需要每個(gè)人的力量，需要每一顆良心、愛心和決心，彼此關(guān)懷，傳遞溫暖。（支點(diǎn)雜志2014年1月刊）endprint