腰椎間盤突出癥的個體化治療

張 萌 商立民 王 宏

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116021)

腰椎間盤突出癥(LDH)是引起腰腿痛的常見病因，主要是因為腰椎間盤不同程度的退變，髓核突破纖維環(huán)，突出或脫出于后方椎管內(nèi)，壓迫或刺激相應(yīng)的脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，造成腰痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛等一系列癥狀。LDH的治療方法眾多，國內(nèi)外學(xué)者〔1〕認為80%～90%的LDH患者可以通過非手術(shù)治療而獲得較滿意的緩解，僅有10%～18%的LDH患者最終需要手術(shù)治療。本文旨在探討針對不同程度的LDH選擇階梯式治療，以達到更好的治療效果。

1 保守治療

1.1臥床休息 Nachemson〔2〕通過對腰椎間盤的壓力測量得出臥床可使其所受壓力降低70%,認為絕對臥床休息是治療LDH的重要措施之一，臥床休息時解除體重對腰椎間盤的壓力，解除肌肉收縮對椎間盤所造成的擠壓，同時可避免運動時神經(jīng)根在椎管內(nèi)移動所受到的刺激。解除壓力后，有利于椎間盤靜脈回流，消除水腫，加速炎癥消退。但長期臥床可造成失用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松和心血管疾病，故絕對臥床不要超過1 w。臥床時可進行腰背肌肉鍛煉，可防止肌萎縮，增強腰背肌肉力量，防止復(fù)發(fā)。

1.2牽引、手法、針灸治療 牽引治療可解除腰背部肌肉痙攣，糾正脊柱側(cè)凸，并使椎間隙增寬，可使膨出的間盤受負壓影響部分回縮至椎間隙，以減輕對神經(jīng)根的刺激，臨床上常與手法、針灸療法配合使用。推拿手法治療和針灸治療可加速膨出間盤及水腫神經(jīng)根的局部血運，以改善微循環(huán)、消除炎性介質(zhì)，加快水腫吸收、減輕神經(jīng)根粘連，對于緩解癥狀具有顯著效果。優(yōu)點 ：無創(chuàng)傷或創(chuàng)傷極小，痛苦小，費用低，適用于一些年老體弱的患者，患者也容易接受。缺點：見效較慢，療程較長，療效不穩(wěn)定，治療不徹底等〔3〕。

1.3藥物治療 LDH的藥物治療可分為中醫(yī)治療、西醫(yī)治療和局部藥物治療，主要適用于緩解LDH急性炎癥期腰背部、單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛麻木癥狀，其治療機制包括鎮(zhèn)痛作用、減輕或消除局部無菌性炎癥作用、抗神經(jīng)根粘連水腫作用、改善微循環(huán)增強局部新陳代謝作用，以達到緩解疼痛的目的，為繼續(xù)治療奠定基礎(chǔ) 。

1.4物理治療 目前常用物理療法主要包括短波、超短波、微波、低頻脈沖電療、電腦中頻電療等。短波、超短波、微波等高頻電療，其作用可改善深部組織血液循環(huán)、減輕水腫、促進炎癥代謝產(chǎn)物消退、緩解血管痙攣，常用于急性炎癥期。低頻脈沖電療、電腦中頻電療，可刺激感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，以達到鎮(zhèn)靜、止痛，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，軟化瘢痕松解粘連作用，多用于慢性恢復(fù)期的治療。

1.5神經(jīng)阻滯 通過應(yīng)用激素類藥物、麻醉類藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，通過硬膜外間隙注射、經(jīng)骶管硬膜外間隙注射、腰椎旁經(jīng)椎間孔神經(jīng)根注射等神經(jīng)阻滯療法，使藥物直達病灶而起治療作用。其優(yōu)點是藥物可以直接到達受累的椎間盤附近的炎癥病灶，缺點是有穿刺造成損傷神經(jīng)根的可能。由于局部麻醉藥物的短效性，也可作為影像學(xué)檢查與癥狀不符時的診斷性治療，為后續(xù)的手術(shù)治療指明責(zé)任病灶位置。

1.6國外治療研究近況 基因治療通過研究目的基因表達、合成的mRNA和蛋白質(zhì)，產(chǎn)生的表達產(chǎn)物能抑制病變發(fā)生或促進受損組織修復(fù)。細胞因子治療，由于細胞因子有促進合成蛋白多糖，抑制細胞凋亡的作用，因此可調(diào)節(jié)和恢復(fù)間盤退變中細胞外的機制代謝，有促進椎間盤蛋白多糖合成和延緩椎間盤退變作用。組織工程治療通過體外培養(yǎng)自體間盤回植技術(shù)、種子細胞注射入退變間盤延緩其退變、同種異體纖維環(huán)構(gòu)建的組織工程化髓核組織回植術(shù)治療椎間盤突出〔4〕。

2 經(jīng)皮微創(chuàng)治療

2.1化學(xué)髓核溶解術(shù)(CNL)包括膠原酶化學(xué)溶解術(shù)和臭氧化學(xué)融核術(shù)，是一種介于保守治療和手術(shù)治療之間的方法。椎間盤的主要組織為膠原蛋白，通過將膠原酶注入突出的間盤組織中，溶解膠原蛋白選擇性的破壞，溶解髓核纖維環(huán)中的膠原蛋白成分，使突出的間盤縮小，減小或解除神經(jīng)根壓迫，達到緩解或消除癥狀的目的。 臭氧是一種強氧化劑，將臭氧注入間盤組織中，可以氧化分解髓核內(nèi)蛋白多糖，氧化或破壞髓核結(jié)構(gòu)，回縮突出的間盤。同時臭氧具有拮抗炎癥反應(yīng)中免疫因子的釋放作用，并可擴張血管、改善靜脈回流，可以起到減輕局部無菌性炎癥反應(yīng)和神經(jīng)根水腫粘連，起到止痛的作用。適用于輕中度局限性膨出〔4〕經(jīng)保守治療后反復(fù)發(fā)作，伴有下肢癥狀者〔5〕。

2.2經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)(PLD) 在透視下將電動切割器直接送入間盤內(nèi)進行切割和抽吸，有效的降低椎間盤內(nèi)壓力，從而緩解對神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激。其療效優(yōu)于保守治療，比開放手術(shù)簡單，創(chuàng)傷輕，費用少，對腰椎生理結(jié)構(gòu)干擾小〔6〕。適用于經(jīng)MRI明確診斷，突出程度較輕的中青年人，老年人退行性病變明顯、腰椎管狹窄者，可造成操作困難，故慎用。

2.3椎間盤內(nèi)電熱療法(IDET) IDET又稱為椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成型，將IDET電極置入椎間盤內(nèi)，順著纖維環(huán)內(nèi)側(cè)壁彎曲至纖維環(huán)后部，加熱收縮纖維環(huán)內(nèi)表面膠原纖維、燒灼肉芽組織、凝固神經(jīng)纖維。其作用機制為局部高溫使纖維環(huán)中膠原纖維收縮，使裂隙的纖維環(huán)收縮；局部加熱滅活神經(jīng)末梢，緩解疼痛；破壞炎癥因子。適用于持續(xù)性腰部疼痛，保守治療無效或經(jīng)保守治療后反復(fù)發(fā)作、經(jīng)MRI未顯示神經(jīng)根壓迫、椎間盤造影誘發(fā)疼痛加重的椎間盤內(nèi)破裂型間盤源性腰痛。適用于腰痛伴或不伴下肢痛的輕中度椎間盤突出，纖維環(huán)未破裂患者。如果纖維環(huán)和后縱韌帶都已經(jīng)破裂則手術(shù)基本無效〔7〕。禁忌證包括間盤脫出、髓核游離、側(cè)隱窩狹窄、椎間隙狹窄的患者。

2.4射頻消融術(shù)(CN)，氣化縮小間盤組織 將工作棒在透視下進入椎間盤內(nèi)，設(shè)置消融能量后在椎間盤內(nèi)緩慢來回移動工作棒，對髓核組織進行氣化和固化。其作用機制為利用冷融切的低溫氣化技術(shù)完成椎間盤內(nèi)髓核組織重塑，并利用加溫技術(shù)使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，使間盤總體積減小，從而降低間盤內(nèi)壓，達到治療目的。

2.5經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(PLDD) PLDD利用激光的高能量局部生物效應(yīng)，“切除”髓核，降低椎間盤內(nèi)壓力而緩解疼痛。適用于中青年人〔8〕纖維環(huán)完整的椎間盤突出，年齡與椎間盤回納程度具有密切正相關(guān)，年齡越小，椎間盤突出物的回納越明顯，其影像學(xué)的突出物測量值越小，對于非包含型或游離型間盤突出、腰椎管狹窄等則不宜行PLDD。

3 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療

3.1經(jīng)腹腔入路腹腔鏡技術(shù) 腹腔鏡下腰椎間盤切除技術(shù)經(jīng)腹膜后腰肌的側(cè)方入路，在不干擾大血管和交感神經(jīng)叢的狀況下，可滿意的暴露L1～L4椎體，而經(jīng)腹膜后側(cè)方入路可以處理L1～S1節(jié)段及外側(cè)間盤突出。國外學(xué)者〔9〕對15年的文獻進行分析后指出，血管損傷在腹腔鏡手術(shù)中要多于后路內(nèi)鏡切除間盤技術(shù)。腹腔鏡技術(shù)主要適用于單純性椎間盤突出，纖維環(huán)和(或)后縱韌帶完整，突出椎間盤無上、下移位，無明顯椎管狹窄、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚的病例〔10〕。手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，纖維環(huán)減壓孔確切，髓核摘除徹底。對脊柱穩(wěn)定性影響小，無神經(jīng)根、硬膜囊粘連壓迫等并發(fā)癥。嚴重腹部創(chuàng)傷、嚴重心肺疾患者是腹腔鏡技術(shù)的禁忌證。

3.2后路間盤鏡技術(shù)(MED) MED經(jīng)后正中或后正中線旁開1 cm入路，術(shù)前需C臂定位病變節(jié)段椎板間隙的體表投影，建立工作通道后，攝像系統(tǒng)監(jiān)視下暴露并咬除部分椎板，進入椎管顯露病變的間盤并予以切除。趙繼榮等〔11〕報道，MED不僅對單純性單節(jié)段的LDH有獨特的優(yōu)勢和確切的臨床療效，還對LDH合并椎管狹窄、多節(jié)段型、巨大型及游離型LDH等特殊類型的LDH有很好的效果。MED技術(shù)具有嚴格的適應(yīng)證，其并發(fā)癥多與適應(yīng)證的選擇及操作不熟練有關(guān)，包括硬脊膜撕裂、出血、椎間隙感染、神經(jīng)跟損傷及定位失誤等。然而隨著MED技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗逐漸積累成熟，其適應(yīng)證也將會進一步擴大。

3.3經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)(TESS) TESS是近年發(fā)展起來的一種經(jīng)椎間孔入路的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)方法，TESS技術(shù)經(jīng)側(cè)后路采用內(nèi)鏡直接經(jīng)過椎間孔進入椎管內(nèi)硬膜外腔，理論上應(yīng)用TESS技術(shù)可以摘除幾乎全部突出或脫出的髓核組織，而與其突出或脫出的位置無關(guān)〔12〕。由于髂嵴或腰椎橫突的阻擋，L5/S1間隙可以采用椎板間入路切除突出的間盤〔13〕。適用于MRI顯示椎間盤突出或脫出、直腿抬高試驗陽性或伴有馬尾神經(jīng)綜合征的腰突患者，也可適用于非中央型的椎管狹窄、椎間孔狹窄及間盤源性疼痛的患者。TESS是最具潛力的一種微創(chuàng)術(shù)式，局麻即可，不需切除黃韌帶及椎板，對脊柱穩(wěn)定性破壞最小，其術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)創(chuàng)口大小方面均較內(nèi)鏡治療組具有明顯優(yōu)勢。但TESS技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線陡直，專家與新手之間操作的臨床效果較大，需要通過不斷的練習(xí)才能熟練。

4 傳統(tǒng)開放手術(shù)

4.1小切口椎板開窗技術(shù) 開窗技術(shù)取后正中切口，經(jīng)后路直視下，暴露病變間盤椎板間隙，切除部分上、下椎板，進入椎管分離粘連的神經(jīng)根，向健側(cè)牽開保護硬膜，顯露、摘除突出的間盤。小切口椎板開窗技術(shù)行腰髓核摘除術(shù)在傳統(tǒng)術(shù)式中符合微創(chuàng)外科手術(shù)理念，手術(shù)保留脊柱中后柱的解剖結(jié)構(gòu)，不損傷小關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷小，有利病人早期下床行走，療效滿意，對于巨大的間盤突出也有很好的療效〔14〕。手術(shù)適應(yīng)證較廣，可應(yīng)用于各種類型的單節(jié)LDH。

4.2經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF) TLIF是由后路腰椎間盤摘除椎間植骨融合術(shù)(PLIF)改良而來，TLIF保留棘上、棘間韌帶，對脊柱的穩(wěn)定性破壞要小于PLIF技術(shù)。其對于極外側(cè)間盤突出也是一種有效的治療方法〔15〕。TLIF技術(shù)在PLIF基礎(chǔ)上只切除病變一側(cè)的上位椎板下2/3，下位椎板上1/2及相應(yīng)黃韌帶，上位關(guān)節(jié)突下半部，部分下位關(guān)節(jié)突，顯露切除病變的間盤。由于切除了一側(cè)關(guān)節(jié)突，破壞了脊柱的穩(wěn)定性，同時需要雙側(cè)椎弓根內(nèi)分別植入椎弓根螺釘，并行PLIF。

4.3后路PLIF PLIF技術(shù)取后正中入路，X線機定位病變節(jié)段后，縱行切開皮膚、皮下及棘上韌帶，顯露責(zé)任節(jié)段椎板及椎板間隙，切除病變節(jié)段全部上位椎板的下2/3，下位椎板上1/2及黃韌帶，切除雙側(cè)上位關(guān)節(jié)突下半部，部分下位關(guān)節(jié)突，充分顯露硬膜及雙側(cè)脊神經(jīng)根，由于其顯露范圍較大，可充分探查硬膜后及雙側(cè)神經(jīng)根管有無神經(jīng)根卡壓，可行充分的減壓。為保持脊柱穩(wěn)定性需置入椎弓根螺釘固定并椎間植骨融合。PLIF適用于病情嚴重或腰椎管狹窄嚴重?zé)o法借助前面的方法治療，優(yōu)點是適應(yīng)證廣泛，療效顯著等。缺點：創(chuàng)傷較大，切口長，留有疤痕，且臥床時間長，盡管療效肯定，手術(shù)方法也在不斷改進，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍然高，手術(shù)可能出現(xiàn)各種意外，不僅破壞了脊柱的穩(wěn)定性，還會留下慢性腰痛等后遺癥，逐漸被各種微創(chuàng)術(shù)式所取代。

4.4前路椎體間融合術(shù)(ALIF) 腰椎A(chǔ)LIF的傳統(tǒng)手術(shù)入路為正中經(jīng)腹入路和外側(cè)腹膜后入路。兩入路分別經(jīng)腹腔或腹膜后，到達腰椎手術(shù)節(jié)段，直視下切除病變的間盤后置入融合器，對于腰椎滑脫或不穩(wěn)的患者可ALIF并前路鋼板或后路經(jīng)皮椎弓根釘固定〔16〕，同時避免發(fā)生椎間融合器下沉、椎間高度丟失致神經(jīng)根管狹窄等并發(fā)癥。相較傳統(tǒng)后路手術(shù)前路具有保存腰椎后柱結(jié)構(gòu)完整，出血少、手術(shù)時間短、不損傷椎旁肌肉，避免椎管內(nèi)瘢痕形成等優(yōu)點。伴隨微創(chuàng)理念的發(fā)展，傳統(tǒng)入路逐漸發(fā)展為前路小切口術(shù)式和前路腹腔鏡技術(shù)。

5 融合與非融合技術(shù)

自1911年Hibbs首次報道脊椎融合手術(shù)以來，脊柱融合術(shù)在近百年的發(fā)展中被廣泛用于治療腰椎管狹窄、退變性椎體滑脫、脊柱側(cè)凸、退變性椎間盤疾病。融合術(shù)是治療脊柱退變的金標準，其主要優(yōu)點有在生物力學(xué)上可以獲得最穩(wěn)定的內(nèi)固定效果，其次重建前柱分栽負荷的性能，降低后方器械疲勞斷裂可能性。但會產(chǎn)生一些問題。融合病變節(jié)段上下椎體后，鄰近未融合節(jié)段的異常應(yīng)力增大，活動范圍增加，加速相鄰節(jié)段退變，出現(xiàn)一些相應(yīng)的病理生理變化。非融合技術(shù)又稱為動態(tài)固定系統(tǒng)，由于多節(jié)段的腰椎融合會導(dǎo)致腰椎強直，影響腰椎活動功能，并加速鄰近節(jié)段退變，在對傳統(tǒng)手術(shù)模式的改進下，有人提出了動態(tài)穩(wěn)定非融合系統(tǒng)。同融合術(shù)相比非融合技術(shù)保留了相應(yīng)節(jié)段的功能，椎間盤應(yīng)力更符合生理性狀態(tài)，避免了相鄰節(jié)段的退變。適用于腰椎活動活躍的年輕間盤突出癥患者，腰椎不穩(wěn)定程度較輕的患者。但沒有充分證據(jù)證明動態(tài)固定技術(shù)可以取代傳統(tǒng)的融合技術(shù)。下面介紹幾種常用的動態(tài)固定系統(tǒng)。

coflex植入系統(tǒng)：coflex系統(tǒng)是一種棘突間動態(tài)內(nèi)固定裝置，通過撐開棘突，擴大了椎間孔的面積，限制腰椎過度后伸，使手術(shù)節(jié)段棘突間隙加大產(chǎn)生相對的后凸，緩解了椎管內(nèi)的狹窄，不影響腰椎屈曲活動和側(cè)方活動，同時增加了旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究〔17〕結(jié)果顯示，coflex植入后，除限制固定節(jié)段后伸外， 對固定節(jié)段及相鄰上下節(jié)段的屈曲、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)活動度均無顯著影響。主要適應(yīng)證是退變性腰椎側(cè)凸癥、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定以及LDH的病例，對于Ⅰ°以上的腰椎滑脫不適用。部分患者聯(lián)合使用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)進行脊柱融合。

dynesys植入系統(tǒng)(后路經(jīng)椎弓根動態(tài)內(nèi)固定裝置)：由Stoll等〔18〕在Graf韌帶系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改進設(shè)計而成。 其設(shè)計目的在于維持手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定的同時保留一定的椎體間活動度，減緩鄰近椎體退變。適用于腰椎管狹窄癥、椎間盤退變導(dǎo)致的腰腿痛、Ⅱ°以下的峽部不連或椎體滑脫，對于嚴重的脊柱不穩(wěn)需行植骨融合術(shù)。

6 人工間盤技術(shù)

椎間盤的退變無疑會引起脊柱生物力學(xué)的改變，會對腰椎的穩(wěn)定性和運動學(xué)產(chǎn)生明顯的不利影響。間盤切除后人工間盤的置入可有效恢復(fù)椎間盤功能和維持椎體間隙高度，解除椎間孔狹窄，保持小關(guān)節(jié)穩(wěn)定，相對于融合技術(shù)，其保留了脊柱的運動節(jié)段，對于維持椎體間正常的運動功能，恢復(fù)生物力學(xué)關(guān)系也有著重要的意義。尤其在用于多節(jié)段間盤病變時，人工間盤技術(shù)要優(yōu)于傳統(tǒng)的融合技術(shù)〔19〕。

7 結(jié) 語

從保守治療到傳統(tǒng)開放手術(shù)到微創(chuàng)技術(shù)，LDH治療的適應(yīng)證與禁忌證也在不斷的發(fā)生變化，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展、新技術(shù)的開展，禁忌可能變成適應(yīng)證，微創(chuàng)技術(shù)的適應(yīng)證也在不斷的擴寬。目前國內(nèi)已全面開展以上技術(shù)，臨床上仍然需要針對患者不同的病理生理特點靈活選擇個體化治療策略。從事微創(chuàng)脊柱外科能得到患者很好的回應(yīng)和社會認可。但不合適的適應(yīng)證選擇不僅不能達到和開放手術(shù)同樣的神經(jīng)減壓效果，甚至帶來更多的手術(shù)并發(fā)癥。LDH的具體治療要根據(jù)患者的病情嚴重程度、影像學(xué)檢查顯示髓核突出的大小和位置，還要根據(jù)患者自身的條件來做出綜合的分析考慮，采用階梯療法治療LDH，為患者提供最適合的個性化診療方案。

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