雙節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)長期療效觀察

宋卿鵬，田偉，何達(dá)，韓驍，李祖昌，王晉超

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

近年來，頸椎人工間盤置換術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，其療效也得到了認(rèn)可。研究認(rèn)為，相較于頸椎前路融合手術(shù)，頸椎間盤置換術(shù)在保留頸椎活動功能及降低相鄰節(jié)段退變方面有明顯優(yōu)勢[1～5]。單節(jié)段頸椎人工間盤置換的長期療效也得到了肯定[6]。然而，目前對于雙節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)的效果評價，主要集中于中短期療效的評估，其長期療效尚不明確。本研究對行雙節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)10年以上患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討其長期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年12月～2007年12月于本院行雙節(jié)段人工間盤置換術(shù)的頸椎病患者15例，男7例、女8例，年齡32～70(49.7±10.4)歲；術(shù)前均經(jīng)CT及MRI檢查明確后縱韌帶骨化、增生骨贅、頸椎間盤突出造成脊髓和(或)神經(jīng)根受壓，神經(jīng)定位及臨床癥狀體征與影像學(xué)檢查相符，其中單純間盤突出16個節(jié)段，合并輕微骨贅增生14個節(jié)段；術(shù)前均行3～6個月保守治療，無明顯緩解。術(shù)后均隨訪121～169個月。

1.2 手術(shù)方法 患者均使用Bryan頸椎人工間盤(Medtronic公司)。手術(shù)方式：全麻后患者取仰臥位，頭部取中立位，采用右側(cè)頸部橫切口，經(jīng)Smith-Robinson入路到達(dá)椎前，透視定位病變節(jié)段，切除病變椎間盤，對上下終板及椎體后緣進(jìn)行打磨，切除后方增生的骨贅及后縱韌帶，置入Bryan頸椎人工間盤。同樣方法置換另一病變節(jié)段人工間盤。術(shù)后視患者耐受程度可佩戴費(fèi)城頸托，佩戴時間不超過2周，術(shù)后第2天開始下床功能鍛煉。

1.3 頸椎功能評估 ①分別于術(shù)前及隨訪時采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分評價脊髓功能[7]，包括上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能、上肢感覺功能、軀干感覺功能、下肢感覺功能及膀胱功能，分?jǐn)?shù)越高脊髓功能越佳。計(jì)算JOA評分改善率，JOA評分改善率=[(隨訪JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)]×100%。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：JOA評分改善率>85%為優(yōu)，60%～84%為良，計(jì)算優(yōu)良率。②采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評估頸部疼痛造成的功能障礙。包含頸痛及相關(guān)癥狀、日常生活活動能力兩大部分，共10個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目0～5分，總分50分，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙程度越重[8]。頸椎功能障礙指數(shù)比例(NDI%)=[各項(xiàng)目得分的總和/(患者完成項(xiàng)目數(shù)×5)]×100%，NDI%<20%為輕度功能障礙，20%～40%為中度功能障礙，41%～60%為重度功能障礙，61%～80%為極重度功能障礙，81%～100%為完全功能障礙或患者過于夸大癥狀[9]。③末次隨訪時由醫(yī)生采用Odom's評分對療效進(jìn)行評價，共分為4級。很好：術(shù)前癥狀均消除，可進(jìn)行日?；顒佣辉斐深i椎損傷。較好：術(shù)前癥狀明顯減輕，不影響日常活動及工作。一般：術(shù)前癥狀部分減輕，但日?；顒用黠@受限。差：癥狀無改變或加劇。

1.4 影像學(xué)檢查 ①分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時行頸椎X線片檢查。頸椎整體活動度：測量頸椎過屈過伸位C2和C7椎體后緣連線夾角。頸椎中立位曲度：測量頸椎中立位C2和C7椎體后緣連線夾角，前凸角度為正，后凸角度為負(fù)。角度為負(fù)即為頸椎后凸畸形。男性前凸小于16°，女性前凸小于15°視為曲度變直[10]。②MRI檢查：分別于術(shù)前、末次隨訪時評價手術(shù)節(jié)段上位和下位相鄰節(jié)段椎間盤分級。采用Pfirrmann椎間盤分級法[11]，通過T2加權(quán)像將頸椎間盤退變程度分為五級，Ⅰ級：椎間盤呈均勻的白色高信號；Ⅱ級：椎間盤呈不均勻的白色高信號；纖維環(huán)和髓核的區(qū)別比較明顯，有或沒有水平灰色信號；Ⅲ級：椎間盤結(jié)構(gòu)的信號不均勻，中等灰色信號，纖維環(huán)和髓核的區(qū)別不明顯；Ⅳ級：椎間盤結(jié)構(gòu)破壞，暗灰色低信號，無高度丟失或有中度高度丟失，髓核與纖維環(huán)分界不清；Ⅴ級：椎間盤結(jié)構(gòu)的信號不均勻，呈黑色低信號；髓核和纖維環(huán)之間的區(qū)別消失，椎間隙塌陷。③末次隨訪時統(tǒng)計(jì)患者異位骨化、終板塌陷、假體移位等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 JOA評分、NDI%及滿意率評價結(jié)果 15例患者術(shù)前及末次隨訪JOA評分分別為(13.2±2.7)、(15.9±1.2)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；JOA改善率為59.4%，優(yōu)7例，良3例，優(yōu)良率為66.7%(10/15)。15例患者術(shù)前及末次隨訪NDI%分別為27.6%±6.6%、15.1%±9.7%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NDI下降12.5%，輕度功能障礙11例、中度功能障礙4例。Odom's標(biāo)準(zhǔn)：很好8例、較好4例、一般2例、差1例，滿意率為93.3%(14/15)。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 X線檢查：術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪整體活動度分別為40.1°±11.8°、38.1°±11.4°、38.8°±13.1°；頸椎中立位前凸曲度分別為11.1°±6.4°、10.0°±5.9°、7.9°±9.0°；手術(shù)節(jié)段活動度分別為15.3°±4.2°、13.4°±4.5°、13.5°±6.0°。各時間點(diǎn)整體活動度、頸椎中立位前凸曲度、手術(shù)節(jié)段活動度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。MRI檢查：在人工間盤置換后上方相鄰節(jié)段中有8個節(jié)段發(fā)生退變，其中明顯退變3個節(jié)段(指置換后評級超過原來評級2級及以上)；術(shù)前Pfirrmann椎間盤分級Ⅰ級1個節(jié)段、Ⅱ級12個節(jié)段、Ⅲ級2個節(jié)段、Ⅳ級0個節(jié)段、Ⅴ級0個節(jié)段；末次隨訪Pfirrmann椎間盤分級Ⅰ級1個節(jié)段、Ⅱ級5個節(jié)段、Ⅲ級6個節(jié)段、Ⅳ級3個節(jié)段、Ⅴ級0個節(jié)段；比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。下方相鄰節(jié)段中有11個節(jié)段發(fā)生退變，其中明顯退變5個節(jié)段；術(shù)前Pfirrmann椎間盤分級Ⅰ級8個節(jié)段、Ⅱ級6個節(jié)段、Ⅲ級1個節(jié)段、Ⅳ級0個節(jié)段、Ⅴ級0個節(jié)段；末次隨訪Pfirrmann椎間盤分級Ⅰ級1個節(jié)段、Ⅱ級7個節(jié)段、Ⅲ級3個節(jié)段、Ⅳ級4個節(jié)段、Ⅴ級0個節(jié)段；比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。下方相鄰節(jié)段較上方相鄰節(jié)段椎間盤退變更為嚴(yán)重。

2.3 并發(fā)癥 2例患者在末次隨訪時出現(xiàn)了嚴(yán)重的椎體后緣異位骨化，根據(jù)McAfee分級為Ⅳ級，2例均為后凸畸形。

3 討論

Bryan人工間盤是由聚丙氨酯多聚體構(gòu)成的核及上下兩層鈦合金構(gòu)成的殼組成的半限制型人工間盤假體，是最早廣泛應(yīng)用于臨床的一種人工間盤。其最主要的設(shè)計(jì)理念為保留置換節(jié)段活動度，減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。既往中短期隨訪研究表明，雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)用于治療雙節(jié)段頸椎退行性疾病取得了滿意的療效[13～14]，但其長期療效尚未明確。本研究通過回顧性分析15例雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)后10年以上的患者資料，旨在探討雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)后遠(yuǎn)期療效及鄰近節(jié)段退變情況。

本研究10年以上的臨床隨訪結(jié)果顯示，臨床功能評價與影像學(xué)評估均表明雙節(jié)段Bryan頸椎人工間盤置換術(shù)療效滿意。與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論一致[12，13]，表明雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)對患者遠(yuǎn)期的神經(jīng)功能和頸椎活動度的保留有較好的效果。在頸椎運(yùn)動功能的保留方面，末次隨訪患者頸椎整體活動度較術(shù)前下降，保留了良好的整體活動度，較術(shù)后3個月有所增加，置換間盤的手術(shù)節(jié)段活動度較術(shù)前下降，與文獻(xiàn)報道一致[13～15]，說明Bryan人工間盤可以保留置換節(jié)段活動度，但并不能使活動度較術(shù)前有所增加。末次隨訪時頸椎曲度較術(shù)前下降，與既往研究[16]相一致。各時間點(diǎn)整體活動度、頸椎中立位前凸曲度、手術(shù)節(jié)段活動度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明Bryan人工間盤置換術(shù)后患者整體活動度、手術(shù)節(jié)段活動度及頸椎曲度并未較術(shù)前明顯變差。

由于Bryan人工間盤設(shè)計(jì)的缺陷，并不能矯正頸椎曲度[17]，術(shù)前頸椎后凸在術(shù)后繼續(xù)加重[18]；而頸椎后凸畸形合并椎體后緣異位骨化更易導(dǎo)致脊髓功能障礙。因此對術(shù)前頸椎曲度不良的患者行雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)應(yīng)更加謹(jǐn)慎。其中1例患者隨訪時Odem's評分為差，并且JOA、NDI評分較術(shù)前差，通過X線及CT檢查確認(rèn)為手術(shù)節(jié)段出現(xiàn)了嚴(yán)重的椎體后緣異位骨化，同時伴有3.4°的后凸畸形?；颊呒顾韫δ苷系K可能是后凸畸形與椎體后緣骨化共同作用，導(dǎo)致脊髓受壓。

對于鄰近節(jié)段椎間盤退變情況，發(fā)現(xiàn)上方鄰近間盤與下方鄰近間盤與術(shù)前比較均發(fā)生明顯退變；而既往報道的中短期隨訪中，相鄰節(jié)段椎間盤并無明顯退變[19，20]。表明頸椎人工間盤置換術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤的退變會持續(xù)進(jìn)展的雙節(jié)段頸椎間盤置換術(shù)后長期退變較中短期退變更加明顯，但相鄰節(jié)段椎間盤的退變并不影響其長期療效。

綜上所述，雙節(jié)段Bryan頸椎人工間盤置換術(shù)長期療效滿意，有效保留了頸椎整體活動度及置換節(jié)段活動度。頸椎人工間盤置換術(shù)后遠(yuǎn)期會發(fā)生相鄰節(jié)段椎間盤退變，但退變并不影響其療效。另外，本研究由于隨訪時間長，樣本有限，尚需更大樣本來驗(yàn)證該結(jié)論。

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