信息化在家庭醫(yī)生制度下的作用和意義

楊建玲，金 嵐，何梅蘭，鮑 勇

家庭醫(yī)生制度是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺，在與社區(qū)居民及其家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，由家庭醫(yī)生及其服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供防治結(jié)合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，開展以社區(qū)衛(wèi)生診斷為基礎(chǔ)的針對性健康管理，實(shí)施首診與轉(zhuǎn)診，合理控制費(fèi)用的制度[1]。從2011年4月起，上海市在閔行、長寧等10個(gè)區(qū)率先啟動了家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)。截至2012年底，全市共有136家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了這項(xiàng)國際通行的基本醫(yī)療制度，覆蓋2 277名家庭醫(yī)生，簽約374萬居民。閔行區(qū)在家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)工作中，堅(jiān)持以衛(wèi)生信息化為支撐，緊緊圍繞居民健康管理這一主體，以“整體規(guī)劃、統(tǒng)一設(shè)計(jì)、精心打造”為原則，開展了獨(dú)具特色的衛(wèi)生改革。

1 閔行區(qū)衛(wèi)生信息化的發(fā)展趨勢

閔行區(qū)從2006年開始推進(jìn)衛(wèi)生信息化的工作，目前已建立了全區(qū)聯(lián)網(wǎng)的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)交換平臺。在近七年的衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)積累過程中，全區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已建立了190萬份居民電子健康檔案，每位建檔居民都有一張貯存自身健康信息的健康卡。目前，閔行區(qū)正在試點(diǎn)開發(fā)家庭醫(yī)生工作3G無線網(wǎng)絡(luò)、借助IPTV的遠(yuǎn)程醫(yī)療以及家庭遙測血壓等遠(yuǎn)程健康管理項(xiàng)目，這樣家庭醫(yī)生可以為居民提供更便捷更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會在充分借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了“十二五”期間衛(wèi)生信息化建設(shè)“3521工程”的總體框架，即建設(shè)國家、省和地市3級衛(wèi)生信息平臺，加強(qiáng)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度和綜合管理5項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷等兩個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和1個(gè)專用網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)國家要求，閔行區(qū)已率先完成了“521”工程，基本實(shí)現(xiàn)了區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，以及全民健康檔案、電子病歷的建立，為主管部門提供了更加全面及時(shí)的宏觀決策依據(jù)，這也是當(dāng)前區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的主要驅(qū)動力。從長遠(yuǎn)來看，以區(qū)域?yàn)橥黄泣c(diǎn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)國家層面的衛(wèi)生信息資源集中規(guī)劃和管理，將是信息化支持醫(yī)改目標(biāo)全面達(dá)成的基本途徑。

2 家庭醫(yī)生制度下以信息化為支撐的作用及其意義

家庭醫(yī)生制服務(wù)是上海市醫(yī)改的重要內(nèi)容，旨在探索在全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)和網(wǎng)格化管理的基礎(chǔ)上，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，以全科醫(yī)師擔(dān)任的家庭醫(yī)生為核心，以居住、工作、學(xué)習(xí)在轄區(qū)的人員為對象，以“網(wǎng)點(diǎn)、網(wǎng)格、網(wǎng)絡(luò)”為支撐，以社區(qū)各類資源作為家庭醫(yī)生的后盾，提供全過程的健康管理[2]。信息技術(shù)為推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)提供了有利的支撐[3]。

2.1 利用信息化建立居民電子健康檔案是實(shí)現(xiàn)數(shù)字化健康管理的必要基礎(chǔ) 新醫(yī)改方案提出家庭醫(yī)生應(yīng)以健康檔案為中心提供數(shù)字化健康服務(wù)管理，即以社區(qū)家庭為單位、健康為中心，集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等于一體的全科醫(yī)療理念之下，將計(jì)算機(jī)信息化技術(shù)運(yùn)用于整個(gè)健康保健過程中的新型管理模式。實(shí)現(xiàn)數(shù)字化健康管理模式最基礎(chǔ)的工作是建立居民電子健康檔案(electronic health record，EHR)，其可以數(shù)字化存儲和管理居民從出生到死亡整個(gè)生命周期的關(guān)于醫(yī)療保健的所有信息和資料。家庭醫(yī)生提供的“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生的所有健康管理數(shù)據(jù)會不斷地回饋到健康檔案中，形成健康檔案的動態(tài)閉環(huán)管理機(jī)制，體現(xiàn)全生命周期的電子健康檔案管理[4-7]，這樣可以提高居民健康檔案的活檔率和檔案的有效利用水平[8]。

2.2 借助信息化優(yōu)化服務(wù)流程是提供社區(qū)居民便捷高效就醫(yī)途徑的有效措施 信息化可以優(yōu)化家庭醫(yī)生提供健康管理的流程，從而使社區(qū)居民獲得便捷、高效的服務(wù)。以閔行區(qū)的衛(wèi)生信息化為例，自助檢測室可以讓社區(qū)居民隨時(shí)了解到自己基本的健康狀況；電子叫號系統(tǒng)可以提供給社區(qū)居民一個(gè)文明、舒適的候診環(huán)境；網(wǎng)上預(yù)約、付費(fèi)服務(wù)可以極大減少居民的候診時(shí)間和排隊(duì)付費(fèi)時(shí)間；電子病歷(electronic medical record，EMR)的使用可以讓患者對整個(gè)就診過程一目了然；社區(qū)居民在閔行健康網(wǎng)上通過身份安全認(rèn)證后可以隨時(shí)查詢自己的健康檔案。社區(qū)居民還可通過3G網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行家庭血壓遙測，并可在家中獲得家庭醫(yī)生的健康指導(dǎo)。

2.3 運(yùn)用信息化監(jiān)管家庭醫(yī)生的診療行為是提高患者就診安全性的有力保障 使用電子病歷后，家庭醫(yī)生的診療行為更規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。信息系統(tǒng)中每個(gè)常見疾病或常見癥狀均有其標(biāo)準(zhǔn)病歷模板，家庭醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情進(jìn)行個(gè)體化的修改，這樣使得家庭醫(yī)生的病史記錄更規(guī)范、更完整，也可以避免診療過程中病史詢問要點(diǎn)或體格檢查項(xiàng)目的遺漏，保證了患者就診的安全性[9]。家庭醫(yī)生工作站嵌入了藥品字典，家庭醫(yī)生在處方的同時(shí)可以獲得用藥安全、配伍禁忌的提示及預(yù)警。此外，閔行區(qū)的藥品監(jiān)管平臺可以查詢到家庭醫(yī)生處方的每種藥物的用法、用量等，通過進(jìn)入患者的電子健康檔案，可以進(jìn)一步查詢到該患者使用藥品的批號及醫(yī)生對病史的記錄。衛(wèi)生行政部門運(yùn)用該系統(tǒng)可以輕松地分析出家庭醫(yī)生診療行為是否合理，通過對家庭醫(yī)生診療行為的監(jiān)管，無形中也保障了患者就診的安全性。

2.4 憑借信息化加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源共享的必備條件 居民電子健康檔案可以實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)、不同的信息提供者和使用者之間的健康信息交換和共享。在閔行區(qū)，PACS(Picture Archiving and Communication Systems)和MUSE(Marquette′s Universal System for Electrocardiography)兩大遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)的啟用使居民在社區(qū)進(jìn)行的每一項(xiàng)影像學(xué)檢查和心電圖檢查都能獲得二、三級醫(yī)院醫(yī)生的審核，按照一級醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，居民可以享受到二、三級醫(yī)院的診療服務(wù)。借助網(wǎng)絡(luò)，家庭醫(yī)生可以通過轉(zhuǎn)診通道幫助患者預(yù)約上級醫(yī)院的門診，減少患者排隊(duì)掛號的時(shí)間。借助網(wǎng)絡(luò)，家庭醫(yī)生還可以了解到社區(qū)居民在上級醫(yī)院的住院情況，以便進(jìn)行出院后的跟蹤隨訪。信息化是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向和橫向整合的必備條件，可以充分利用資源實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作。

2.5 依托信息化提高家庭醫(yī)生的工作效率是保證全民享有健康服務(wù)的先決要素 家庭醫(yī)生制度在西方發(fā)達(dá)國家已實(shí)行多年[10]。歐美一些發(fā)達(dá)國家，每名全科醫(yī)生一般負(fù)責(zé)2 000～2 500名居民。按照每2 500名居民擁有1名家庭醫(yī)生測算，全市缺口家庭醫(yī)生多達(dá)4 700名。在目前人力資源嚴(yán)重缺乏的情況下，依托信息化技術(shù)可以提高家庭醫(yī)生的服務(wù)效率[11]。信息化可以幫助家庭醫(yī)生清楚地了解到轄區(qū)內(nèi)各類重點(diǎn)人群(高血壓、糖尿病、殘疾人、80歲以上老人等人群)[12]的動態(tài)基本情況；信息化也可以幫助家庭醫(yī)生自動生成居民健康管理的計(jì)劃；信息化還可以幫助家庭醫(yī)生對居民個(gè)體的健康狀況進(jìn)行評價(jià)；同時(shí)還可以根據(jù)家庭醫(yī)生的需要快速生成各類統(tǒng)計(jì)表單和數(shù)據(jù)[13]。因此，在家庭醫(yī)生數(shù)量不足的情況下，信息化可以加快全民享有健康服務(wù)的步伐。

2.6 應(yīng)用信息化記錄服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量是進(jìn)行家庭醫(yī)生績效考核的便捷方法 家庭醫(yī)生工作量的統(tǒng)計(jì)包含了社區(qū)衛(wèi)生工作各方面的內(nèi)容[14]。如果以既往停留在紙面上的績效考核方式來統(tǒng)計(jì)諸多服務(wù)數(shù)量、填寫各類項(xiàng)目匯總表，勢必需要耗費(fèi)大量的人力和時(shí)間，而且有時(shí)會出現(xiàn)人為錯(cuò)誤。通過信息系統(tǒng)采集、分析相關(guān)工作數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)考核指標(biāo)，使家庭醫(yī)生的工作在信息系統(tǒng)中得以真實(shí)反映。應(yīng)充分發(fā)揮信息化手段，將各項(xiàng)服務(wù)要求分解到每位家庭醫(yī)生的績效目標(biāo)中去，把家庭醫(yī)生實(shí)際工作完成情況與績效目標(biāo)中的內(nèi)容進(jìn)行量化比對，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)根據(jù)服務(wù)數(shù)量自動生成績效考核的正性分值。同時(shí)，監(jiān)管部門通過在線考核系統(tǒng)，督查家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，將質(zhì)量指標(biāo)作為績效考核的負(fù)性指標(biāo)。應(yīng)用信息化來進(jìn)行績效考核，這樣保證了績效考核的客觀性、公正性、透明性，也激發(fā)了家庭醫(yī)生的工作熱情。

2.7 依靠信息化反映家庭醫(yī)生制度的建設(shè)情況是推進(jìn)政府部門決策改革的重要依據(jù) 依靠信息化建設(shè)，各級衛(wèi)生行政部門可以準(zhǔn)確掌握家庭醫(yī)生資源的分布狀況和利用情況；衛(wèi)生行政部門還可以及時(shí)掌握社區(qū)人群的健康動態(tài)、疾病演化趨勢，準(zhǔn)確識別嚴(yán)重威脅轄區(qū)居民健康的重大疾病及危險(xiǎn)因素。信息化可以通過詳實(shí)的數(shù)據(jù)反映社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)需要、需求的變化，也可以揭示出當(dāng)前家庭醫(yī)生制度中存在的問題和亟須解決的問題。政府部門可以以信息化數(shù)據(jù)為重要依據(jù)，加快對一些不合理管理制度的改革，這將促進(jìn)家庭醫(yī)生制度的不斷深化，最終提高社區(qū)居民的整體健康水平。

3 家庭醫(yī)生制度下實(shí)踐信息化過程中的問題

3.1 管理流程不規(guī)范、信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 目前上海試點(diǎn)衛(wèi)生信息化的幾個(gè)區(qū)都是自行研發(fā)家庭醫(yī)生工作平臺，缺乏規(guī)范的管理流程和統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)是目前行業(yè)面臨的一個(gè)大難題。各區(qū)有各自的一套標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，從而出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)不統(tǒng)一，系統(tǒng)之間難以互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)難以共享。因此，在信息化建設(shè)中的首要目標(biāo)是要創(chuàng)造一個(gè)信息交換、信息共享的方式和環(huán)境，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立信息資源整合機(jī)制，規(guī)范數(shù)據(jù)采集口徑、采集方式，規(guī)范數(shù)據(jù)的服務(wù)方式，進(jìn)而建立統(tǒng)一的資源信息整合與交換機(jī)制[15]。

3.2 居民健康信息資源不能共享 現(xiàn)階段，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均在大力建立居民電子健康檔案，部分已實(shí)現(xiàn)區(qū)內(nèi)健康信息共享。由于在總體設(shè)計(jì)時(shí)沒有考慮共網(wǎng)設(shè)計(jì)，目前造成各自為政、百花齊放的格局，社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)與區(qū)外其他醫(yī)院信息系統(tǒng)沒有接口，居民健康信息資源仍不能共享，這樣導(dǎo)致了重復(fù)檢查、醫(yī)療資源浪費(fèi)，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加，同時(shí)家庭醫(yī)生不能完整地了解病情，無法從真正意義上提供給居民連續(xù)性的健康照顧。

3.3 信息資源的有效利用率不高 我國家庭醫(yī)生信息化建設(shè)還處在信息收集向信息處理的過渡階段。目前，全市各區(qū)均在積極建立、管理居民電子健康檔案。但如何從這么大一個(gè)金礦中挖掘深層次的資源，比如如何利用這些數(shù)據(jù)進(jìn)行社區(qū)評價(jià)、社區(qū)診斷，如何為政府提供有價(jià)值的分析報(bào)告，仍是一個(gè)值得探索的問題。

3.4 投入相對不足，技術(shù)人員短缺 任何信息系統(tǒng)不可能做到最好，只可能做到更好。在開發(fā)和使用衛(wèi)生信息化系統(tǒng)的過程中，需要不斷地對實(shí)際工作中遇到的問題進(jìn)行排查和修改。尤其是家庭醫(yī)生制度這一新生事物，更需要實(shí)際工作和軟件系統(tǒng)的不斷磨合、相互滲透直至完全適應(yīng)。這就需要大量的技術(shù)人才，其既要熟練程序開發(fā)的技術(shù)，又要熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理情況和家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)流程。這兩者兼?zhèn)涞娜瞬拍壳氨容^短缺。另外，現(xiàn)階段信息化建設(shè)資金的投入還相對不足。要保證信息的暢通，除了軟件開發(fā)和維護(hù)，硬件支持是其強(qiáng)有力的后臺保障。政府部門還需加大對社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)的投入。

4 建議與展望

4.1 頂層設(shè)計(jì)，基層實(shí)踐 信息化不是簡單地代替人工勞動，而是通過信息技術(shù)和業(yè)務(wù)流程重組的雙向動力作用，建立一個(gè)集約化、科學(xué)化的社區(qū)工作模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息化建設(shè)需要政府部門的頂層設(shè)計(jì)。信息化建設(shè)的構(gòu)思應(yīng)從上到下進(jìn)行，須由衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能保證健康信息的統(tǒng)一性及健康服務(wù)的規(guī)范性。而在實(shí)際建設(shè)過程中，應(yīng)按照從下至上的順序由基層應(yīng)用者來反饋實(shí)踐中的問題，這樣才能真正讓信息化技術(shù)最大化地解放基層醫(yī)務(wù)人員的勞動力。

4.2 政府協(xié)調(diào)，資源共享 目前上海的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在積極推行衛(wèi)生信息化建設(shè)，且各自建立了獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫。政府部門應(yīng)加快協(xié)調(diào)，形成“數(shù)出一門，多方共享”的信息管理機(jī)制，使這些數(shù)據(jù)庫的健康信息能在全市共享。部分區(qū)縣已使用了云計(jì)算平臺，將居民的信息統(tǒng)一整合到云計(jì)算平臺，然后將相關(guān)衛(wèi)生信息導(dǎo)入信息共享交換平臺，供社區(qū)醫(yī)務(wù)人員使用[15]。

4.3 多方合作，提升效能 家庭醫(yī)生要對居民從出生到死亡整個(gè)生命周期進(jìn)行全程管理。這就需要社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)能共享公安系統(tǒng)的生命統(tǒng)計(jì)信息。家庭醫(yī)生還是居民健康經(jīng)費(fèi)的守門人，現(xiàn)階段居民使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，使用健康卡記錄健康信息，兩卡合一是必然趨勢，這也需要衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門進(jìn)一步通力協(xié)作。目前家庭訪視需要3G無線網(wǎng)絡(luò)的支持，數(shù)據(jù)才能實(shí)時(shí)傳輸，日后的遠(yuǎn)程醫(yī)療需要借助東方有線或中國電信的信號連接技術(shù)，因此衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步加強(qiáng)與上述兩家公司的合作。保證網(wǎng)絡(luò)的暢通也是提升家庭醫(yī)生工作效能的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[16]。

4.4 加大投入，培養(yǎng)人才 家庭醫(yī)生制的信息化建設(shè)需要政策扶持和財(cái)政支持。建議政府加大資金投入，設(shè)立衛(wèi)生信息化建設(shè)專項(xiàng)資金，保證?？顚Ｓ谩Ｍ瑫r(shí)還要制定衛(wèi)生信息化人才發(fā)展規(guī)劃，加快精通信息技術(shù)和衛(wèi)生業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才的培養(yǎng)，保證衛(wèi)生信息化建設(shè)的穩(wěn)定發(fā)展，這對衛(wèi)生信息化的長期發(fā)展非常有利。

本文要點(diǎn)：

隨著家庭醫(yī)生制度的有序推進(jìn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化的不斷深入，人們迎來了數(shù)據(jù)管理時(shí)代，所有的家庭醫(yī)生都能為社區(qū)居民提供動態(tài)、綜合、實(shí)時(shí)的健康管理服務(wù)。應(yīng)該堅(jiān)信以信息技術(shù)為支撐的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，最終能夠保護(hù)居民健康、提高居民生活質(zhì)量以及降低醫(yī)療總費(fèi)用。

1 關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[Z].2013.

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