臨床藥師參與1例腫瘤患者低血鉀藥物治療實踐

尹 月 ，邱新野 ，趙 穎 ，劉澤源

（1．中國人民解放軍軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院藥學部，北京 100071；2．首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院藥學中心，北京 100069）

腫瘤患者合并有電解質紊亂臨床較常見，為了解腫瘤患者的電解質狀況及其對患者治療、預后的影響，筆者對1例晚期肝癌合并電解質紊亂患者的診治進行了分析。不斷樹立綜合治療的意識，注重控制晚期腫瘤患者癥狀，提高生活質量，更多關注晚期腫瘤患者存在的各種合并癥，對于提高晚期腫瘤患者的生活質量，延長生存時間不無裨益。

1 病例介紹

患者，女，74歲，因“乏力、納差、腹痛1年余”于2012年5月31日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差、腹痛，厭油膩食物，腹痛呈持續(xù)性和游走性，噯氣后腹痛可緩解，右上腹可觸及包塊，伴胸悶、憋氣，夜間加重，無惡心嘔吐，無腹瀉，無嘔血、黑便，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)；無咳血，無牙齦出血，無胸痛，無腹脹，無早飽，無反酸、燒心，無肛門排氣停止，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無多飲、多食、多尿。入院前2周上述癥狀加重，伴咽部癢、咳嗽、咳白痰、胸悶憋氣較前加重。到我院檢查，查糖類抗原(CA)系列血清甲胎蛋白(AFP)＞1 000 IU ／mL，CA125 85．96 U ／mL，肝腎功天門冬氨酸轉氨酶(AST)56．0 U ／L，谷酰轉肽酶(r－GT)113 U ／L，查腹部CT，考慮患者為原發(fā)性肝癌，為進一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神可，尿頻，夜尿5～6次，大便每日1次，黃色成形便，夜間睡眠可，體重減輕2 kg。入院診斷：原發(fā)性肝癌；慢性支氣管炎；肥厚性梗阻性心肌??；高血壓。

入院治療過程：入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腫瘤標志物等相關檢查，并給予保肝、抑酸等對癥支持治療。于2012年6月5日行經(jīng)導管肝動脈化學治療栓塞術（TACE)，具體給藥方案為絲裂霉素 20 mg＋順鉑40 mg＋5－氟尿嘧啶 500 mg。栓塞術后血生化示低鉀（2．82 mmol／L）、低鈉（133．7 mmol／L）現(xiàn)象。已給予補鉀，心電圖示竇性心律。術后給予二級護理，半流食；2012年6月6日臨時給予0．9%氯化鈉注射液500 mL＋10%葡萄糖注射液10 mL＋10%氯化鉀注射液40 mL；2012年6月8日起給予氯化鉀緩釋片（口服，1 g，每日3次），并給予患者氯化鉀口服液 100 mL（口服，10～20 mL，每日 3次）；2012年 6月 9日臨時給予5%葡萄糖注射液500 mL＋10%氯化鉀注射液15 mL，同時持續(xù)床旁心電圖監(jiān)護，治療1周。該患者既往有高血壓史6年，服用排鉀利尿藥吲達帕胺片聯(lián)合鈣離子通道拮抗劑硝苯地平片控制血壓；考慮患者目前出現(xiàn)低鉀，藥師建議醫(yī)師將吲達帕胺片換用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯(lián)合硝苯地平治療是很好的選擇，以加快糾正低鉀，醫(yī)師采納，將吲達帕胺更換為卡托普利；2012年6月12日復查血鉀為 2．60 mmol／L，血鈉為 130．0 mmol／L，后藥師查房了解到，患者未按醫(yī)囑要求服用氯化鉀口服液。繼續(xù)給予每日口服氯化鉀緩釋片3 g，靜脈滴注氯化鉀1 g，并同時按醫(yī)囑每日口服氯化鉀口服液40 mL 治療 3 d，復查血鉀為 3．95 mmol／L，血鈉為 137．2 mmol／L，均恢復正常水平。

2 分析

2．1 引起腫瘤患者低鉀血癥原因

低鉀血癥原因主要有：患者術后體質較虛弱，進食量少，甚至無法進食，導致攝入鉀嚴重不足；消化吸收功能明顯低下，造成各種營養(yǎng)成分吸收不良，導致低鉀；患者未按醫(yī)囑服用氯化鉀口服液；醫(yī)囑中將氯化鉀溶于葡萄糖中，增加胰島素釋放而使鉀離子向細胞內轉移，加重了低鉀血癥；由于鉀離子降低，使細胞外鈉離子內移，加重鈉離子的缺乏，此外，大部分患者存在明顯胸腔和腹腔積液、全身性水腫等，在放胸腔、腹腔積液等治療過程中，使機體丟失大量的鉀；過多使用排鉀利尿劑。

2．2 腫瘤患者補鉀的基本原則

補鉀是低鉀的基礎治療，晚期腫瘤患者鉀缺乏往往較嚴重，而且不易糾正。輕者鼓勵進食，口服加鹽，以氯化鉀為首選，宜將10%氯化鉀溶液稀釋于果汁或牛奶中飯后口服，可減少對胃腸道的刺激，也可選用氯化鉀控釋片；10%枸櫞酸鉀對胃腸道刺激小，必要時通過鼻飼補充鉀，既可減少胃腸道反應，又可避免靜脈滴注速度過快發(fā)生高鉀血癥[1]。

嚴重缺鉀時，應予快速補鉀，補鉀速度宜為20 mmoL／h，而10 mmol／h 較安全，若超過 10 mmol／h，則必須監(jiān)護心電圖，靜脈補鉀，應將氯化鉀溶于0.9%氯化鈉注射液中，避免因溶于葡萄糖后增加胰島素釋放而使鉀離子向細胞內轉移，加重低鉀血癥。低鉀伴酸中毒，可用枸櫞酸鉀、葡萄糖酸鉀、碳酸鉀或磷酸鉀等堿性鉀鹽補鉀。補鉀時，即便嚴重缺鉀，補入的鉀也可能部分被排出，故有時還需口服補鉀，方能完全糾正低鉀血癥。對于難治性低鉀血癥，需注意糾正堿中毒，低鉀血癥在補鉀后可加重原有的低鈣而引起手足搐溺，此時應補給鈣劑[2]，推薦成鈣400～500 mg／d，盡量每日均衡補鈣為佳，最好分次進行，且在臨睡前服用效果更好[3]，故每3～5 d定期復查電解質，若缺失則及時補充。

2．3 臨床藥師參與臨床藥物治療實踐

藥師認為，低鉀血癥是腫瘤最常見的電解質紊亂，且可影響臨床療效。因此，對于臨床腫瘤合并低鉀患者，應及時、準確采取防治措施，以免影響臨床療效，導致長期低鉀[4]，甚至危及患者生命。而在此次治療中，藥師深切感受到患者的依從性大大影響了療效。藥師關注到患者在大劑量補鉀1周后，血鉀仍未達到正常水平。藥師在查房時了解到，患者因血壓高而擔心氯化鉀口服液中含有氯化鈉成分以及味道難以入口，故未按醫(yī)囑要求服用氯化鉀溶液，而影響了臨床療效。藥師將氯化鉀溶液成分及低鉀的嚴重性告知了患者及家屬，同時告知患者可將氯化鉀溶液連同果汁服用以改善其口感。同時藥師建議醫(yī)師將患者的排鉀利尿藥吲達帕胺片改用可預防低鉀的ACEI或ARB類的降壓藥，亦加快了低鉀血癥的糾正，3 d后復查血鉀恢復正常水平。

3 結語

腫瘤患者病情復雜且用藥時間長，較一般患者更需要實施全程的藥學服務，這是對腫瘤臨床藥師的挑戰(zhàn)。臨床藥師只有深入病房，治療期間參與臨床查房，以更詳盡地了解患者的病史[5]，幫助患者排解困惑情緒，堅定繼續(xù)治療信心，增強治療依從性。最終在醫(yī)師、藥師、護理人員的共同努力下，將患者的血鉀水平恢復正常。藥師深入臨床，正確、及時地提出用藥建議及對患者用藥教育對臨床藥師切入臨床工作具有非常重要的意義。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山，謝 毅，等．內科學[M]．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:473－474．

[2]金立莉，王 雪，劉 偉．1例低鉀血癥患者多途徑補鉀治療效果及護理[J]．吉林醫(yī)學，2008，29(24):2 473 －2 474．

[3]尹 月，邱新野，高振梅，等．醫(yī)院抗骨質疏松藥物用藥趨勢分析與合理應用評價[J]．中國藥業(yè)，2012，21(7):26－29．

[4]張海琴.惡性腫瘤患者化療期間低鉀血癥病因的回顧性分析[J]．中國臨床藥理雜志，2003，29（11）：815 －817．

[5]龍明立．臨床藥師進行藥學干預的實踐與體會[J]．中國藥業(yè)，2012，21(20):64－66．