關節(jié)鏡下自體肌腱一期重建膝關節(jié)前后交叉韌帶

甄景華

（鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院，遼寧 調兵山 112700）

關節(jié)鏡下自體肌腱一期重建膝關節(jié)前后交叉韌帶

甄景華

（鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院，遼寧 調兵山 112700）

目的 探討關節(jié)鏡下應用自體肌腱同時重建膝關節(jié)前后交叉韌帶的臨床效果。方法 對2008年1月至2012年12月收治的19例膝關節(jié)前后交叉韌帶同時斷裂的患者，切取健側腘繩肌肌腱及雙側腓骨短肌肌腱分別對折成四股。關節(jié)鏡下同時重建前后交叉韌帶，股骨端應用Endobutton固定，脛骨端應用可吸收界面螺釘固定。結果 19例均獲隨訪，平均27.6個月（9～66個月）。切口Ⅰ期愈合，無感染。其中新鮮傷11例，陳舊性損傷8例。合并內側副韌帶損傷9例，予以修復。合并外側副韌帶損傷4例。術后3個月膝關節(jié)活動范圍均超過120°，無伸膝受限。Lyshlom評分（90.6±3.5）分。結論 關節(jié)鏡下自體肌腱一期同時重建膝關節(jié)前后交叉韌帶方法簡便，療效確切，能有效恢復膝關節(jié)的功能。

關節(jié)鏡；前交叉韌帶；后交叉韌帶；移植；自體；腘繩肌腱、腓骨短肌腱

前后交叉韌帶是維系膝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，同時斷裂常見于膝 關節(jié)高能量傷，以往多行切開韌帶重建術，近年隨著關節(jié)鏡技術的快速發(fā)展，為微創(chuàng)早期韌帶功能重建提供了新的選擇，目前已廣泛開展關節(jié)鏡下自體腘繩肌肌腱重建前或后交叉韌帶。自2008年1月至2012年12月，我院對19例前后交叉韌帶同時斷裂的患者采取健側腘繩肌肌腱對折成四股重建前交叉韌帶及雙側腓骨短肌腱對折成四股重建后交叉韌帶。股骨端采用Endobutton固定，脛骨端采用可吸收界面螺釘固定，臨床應用效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男性15例，女性4例；年齡18～47歲，平均年齡31歲。受傷時間1 d～10個月，平均3.2個月；新鮮損傷11例，陳舊損傷8例；合并外側副韌帶損傷4例，均予以同期修復；合并內側副韌帶損傷9例，同時給與處理。陳舊性損傷患者術前Lyshlom評分（63.5±4.5）分，所有患者術前均經MRI檢查明確前后交叉韌帶完全斷裂。

1.2 手術方法

雙下肢同時消毒鋪單，連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶控制下常規(guī)關節(jié)鏡檢查，明確關節(jié)內損傷情況，處理合并傷。

1.2.1 切取健側腘繩肌肌腱和雙側腓骨短肌腱

于脛骨結節(jié)內側面觸摸確認肌腱大致位置，并于脛骨結節(jié)內下1 cm作縱切口，切口長2～3 cm，切開皮膚與淺筋膜，鋭性切開肌腱表面疏松組織，確認半腱肌腱與股薄肌腱，在半腱肌腱與股薄肌腱間斜行切開縫匠肌腱膜，勾起半腱肌腱、股薄肌腱，剪斷腱間聯合。拉起并切斷脛骨止點，編織肌腱，應用閉口取腱器套取半腱肌腱及股薄肌腱。另于第五跖骨頭處取1 cm切口，顯露腓骨短肌腱，在外踝后下方切1.5 cm切口。在止點牽拉確認腓骨短肌腱，用紗布條拉住腓骨短肌腱，在止點切斷該肌腱，應用閉口取腱器套取該肌腱。在肌腱操作臺上修整肌腱，刮除肌腱表面附著的肌肉，肌腱兩端應用2號Ethibond不吸收縫線編織縫合2～3 cm。取腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶，腓骨短肌腱重建后交叉韌帶。預張，慶大霉素鹽水紗布濕敷備用。

1.2.2 關節(jié)內處理

清除前后交叉韌帶殘跡后，從前內測入路安放后交叉韌帶脛骨隧道導向器，后角設定50°，關節(jié)外定位于脛骨結節(jié)內2～2.5 cm、下3 cm處。隧道內口定位于后正中關節(jié)面下15 mm略偏外，鉆入導針，隧道內露出0.5 cm，前內側入路插入導針保護器，選擇于移植肌腱直徑相同的空心鉆鉆透脛骨內側骨皮質，撤除空心鉆。關節(jié)鏡改行前外側入路監(jiān)視，前內側入路安放前交叉韌帶脛骨導向器，角度設定45°，關節(jié)外定位于脛骨結節(jié)內1～1.5 cm、下2.5～3 cm處，兩隧道外口間距1 cm以上，關節(jié)內定位于外側半月板前角與內側髁間棘之間的中點，鉆入導針，關節(jié)內露出約1.5 cm，伸屈膝關節(jié)。確認前側不與髁間窩頂撞擊，估計內側不與后交叉韌帶交擾，外側不與股骨外髁內側面摩擦，空心鉆擴孔同前。屈膝90°鉆后交叉韌帶股骨隧道，隧道內口位于髁間窩2點或10點位置，距軟骨邊緣1 cm，選與移植肌腱等直徑的空心鉆，鉆入深度適當。屈膝90°前外側入路進入關節(jié)鏡，從前內側入口插入前交叉韌帶股骨偏心定位器，屈膝90°，左膝1～2點、右膝10～11點位鉆入導針，穿透股骨外側皮質，選與移植肌腱等直徑的空心鉆，鉆入深度適當。

1.2.3 移植肌腱于固定

依據測量隧道的深度，選用合適袢長的Endbutton，與肌腱固定一起。屈膝90°應用雙股2號Ethibond作為導引線。后交叉韌帶：先自前外側另切口插入導針引出導引線，線尾留于切口外，再從脛骨隧道引入后交叉韌帶導引線自前外側導引線切口處引出。用留出的線尾把交叉韌帶導引線自大腿內側拉出。自脛骨隧道插入導針同樣用雙股2號Ethibond作為導引線在大腿外側導出前交叉韌帶的編織線。確認鋼板翻轉股骨端固定可靠。整理脛骨隧道外口八股肌腱，屈膝40°位擰入相應直徑的可吸收界面螺釘。

1.2.4 術后處理與隨訪

術后下肢全長彈力繃帶包扎并石膏固定，2 d后去除彈力包扎，伸直位石膏固定下進行股四頭肌等長肌力訓練，并行髕骨推移訓練，6周去除石膏改行膝關節(jié)卡盤支具固定。被動練習膝屈伸活動，并訓練期保持伸直固定，術后12周活動范圍達到120°以上，支具固定至術后12周。術后定期隨訪，檢查膝關節(jié)活動度、股四頭肌肌力、前后向穩(wěn)定性，術后半年進行Lyshlom評分。

2 結 果

術后1、2、3、6、12個月定期隨訪，本組均獲隨訪9～66個月，平均27.6個月。術后3個月膝關節(jié)活動范圍超過120°，無伸膝受限。前后抽屜試驗及Lanchman試驗均陰性。Lyshlom評分平均（90.6±3.5.）分，與術前相比具有非常顯著性意義（P＜0.01）。所有患者主觀評價膝關節(jié)功能改善，對治療結果滿意?；颊吖﹨^(qū)處無不適感覺。

3 討 論

前后交叉韌帶傳統治療由于技術上不成熟以及對交叉韌帶功能了解不深，予以非手術治療或切開重建，遺留關節(jié)不穩(wěn)和疼痛等并發(fā)癥多見。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，關節(jié)鏡下同時重建前后交叉韌帶陸續(xù)有許多成功的報道[1,2]。隨著對膝關節(jié)生物力學的進一步認識及固定方法的改進，自體腘繩肌肌腱及腓骨短肌腱由于其良好的生物學性能、供區(qū)并發(fā)癥少、關節(jié)鏡下微創(chuàng)植入、固定方法簡單可靠和臨床應用效果良好等優(yōu)點被廣泛認同。四股腘繩肌肌腱聯合移植最大負荷為4090N，而四股腓骨短肌肌腱強度大于腘繩肌肌腱，因此，四股腘繩肌肌腱和四股腓骨短肌肌腱重建前后交叉韌帶能夠滿足其生物力學要求。大量實驗及臨床結果證實，任何移植物結構開始消弱的環(huán)節(jié)是移植物與骨的固定界面而不是移植物本身的強度。應用Endobutton及可吸收界面螺釘固定股骨與脛骨隧道，可以達到良好的初始強度和可靠的腱骨愈合。前后交叉韌帶同時斷裂，單獨重建任何一條都難以維持良好的脛股關系，也無法調整韌帶張力，恢復前后交叉韌帶對膝關節(jié)的控制能力，有利于術后膝關節(jié)本體感覺功能的恢復。由于后交叉韌帶承受更大的應力，在完成前后交叉韌帶股骨端固定后首先固定后交叉韌帶的脛骨端，位置以脛骨結節(jié)高出股骨髁1 cm為準，術中判定可以屈膝90 %時側位觀察，或者以伸膝0°位股骨髁與脛骨平臺自然匹配。合并后外側復合體損傷時膝關節(jié)嚴重不穩(wěn)，如僅重建交叉韌帶或后期重建勢必增加異常應力導致漸進松弛，故應同期或先期修復。對于合并內側不穩(wěn)，交叉韌帶重建后經石膏外固定后也能獲得相應的穩(wěn)定。關節(jié)鏡下單切口重建前后交叉韌帶創(chuàng)傷小，對于已遭受嚴重而廣泛創(chuàng)傷的膝關節(jié)顯得更為重要；切取健側腘繩肌肌腱及雙側腓骨短肌腱對健側膝關節(jié)及雙側踝關節(jié)穩(wěn)定性干擾小，目前少有該并發(fā)癥報道。肌腱順應性良好，在關節(jié)內牽拉容易，便于毛細血管植入韌帶化。固定強度可靠，確保腱骨愈合。

[1] 趙金忠,蔣垚,沈灝.關節(jié)鏡下采用腘繩肌肌腱和微型鋼板紐扣同時重建前后十字韌帶[J].中華骨科雜志,2003,23(3):206.

[2] 劉玉杰,王志剛.腘繩肌肌腱嵌壓固定法重建交叉韌帶的臨床應用與生物力學研究[J].中華外科雜志,2005,45(13):239.

[3] 劉玉杰,王巖,王立德.實用關節(jié)鏡手術學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:83.

Arthroscopic Rrconstruction of Anterior Cruciae ligament and Posterior Ligament with Autologous tondons

ZHEN Jing-hua
(Tiefa Miner General Hospital, Diaobingshan 112700, China)

Objective To evaluate the results of an alternative procedure of arthroscopic anterrir cruciate ligment (ACL) and posterior cruciate ligment (PCL) reconstruction using hamstring tendon and peroneus brevis. Methods From January 2008 to December 2012, 19 patients with both ACL and PCL injures were treated as following :the semitendinosus, gracilis and peroneus brevis were transplanted under arthroscope and grafing were fixed by Endobutton in fumur and absorbable interference screw in tibia. Results All patients were followed up for 9 months to 66 months, averaging 27.6 months. The incision of all patients healed without infection. There were 11 fresh and 8 old injuries. No extension limitation occurred and the flexion degree was more than 120° in all patients 3 months postoperatively. The Lysholm knee score was (90.6±3.5). Conclusion Arthroscopic reconstruction of the ACL and PCL with hamstring tendon and peroneus brevis is effective and reliable for the restoration of knee function.

Arthroscopy; Anterior cruciate ligament; Posterior cruciate ligament; Transplantation; Self; Hamstring tendons; The peroneus brevis tendon

R622

：B

：1671-8194（2014）02-0011-02