規(guī)范護理文件資料管理 提升優(yōu)質護理內(nèi)涵建設

申良榮 申 璇 辛 霞 辛愛麗 高建民*

（西安交通大學醫(yī)學院，陜西 西安 710061）

規(guī)范護理文件資料管理 提升優(yōu)質護理內(nèi)涵建設

申良榮 申 璇 辛 霞 辛愛麗 高建民*

（西安交通大學醫(yī)學院，陜西 西安 710061）

目的 通過規(guī)范護理文件資料管理，提高護士工作質量和效率，提升優(yōu)質護理服務及管理水平。方法 結合ISO9001質量管理體系認證標準，建立文件資料管理框架，按行政管理、業(yè)務管理、護理安全管理、服務對象評議、護理科研和教學、護理文化信息與活動六大類文件資料，分別建立目錄、進行編號、歸檔保存。結果 文件資料控制程序和方法的建立應用，方便護理人員對文件資料的使用、查詢、追溯和保管。結論 科學化、規(guī)范化的管理，使護理文件資料歸檔管理井然有序，保障了護理管理的連續(xù)性、有效性及可追溯，對減少護患糾紛隱患，增強護患關系和諧起到積極作用。

護理文件；資料；優(yōu)質護理；護理管理

優(yōu)質護理服務以“抓基礎、重內(nèi)涵、建機制”為核心重點工作。總目標是“以患者為中心”，提升醫(yī)療護理質量，確?；颊甙踩?，提高患者滿意度。護理管理效率和效果對推動優(yōu)質護理工作起著至關重要的作用。管理主要是通過標準和制度文件的出臺，對護理人員進行制度和標準的培訓指導、加強監(jiān)管、督導落實，達到質量的持續(xù)改進。文件、資料管理的規(guī)范化是護理管理的基礎。為探索規(guī)范、科學的護理文件資料管理方法，借鑒文秘文件資料管理經(jīng)驗，結合我院通過ISO9001標準認證體會，探索出護理文件資料管理方法，經(jīng)過多年實踐與完善改進，取得良好效果。

1 文件與資料

1.1 文件

以文字或圖示描述管理內(nèi)容或業(yè)務內(nèi)容、通過規(guī)定程序，由有權人員簽署發(fā)布，要求接收者據(jù)此做出規(guī)范反應的電子文檔或紙質文檔。

1.2 資料

資料是形成檔案的基本元素，是管理或處理事務過程中形成的一切具有原始性、記錄性、知識性、信息性的物質材料。

1.3 護理文件資料種類

護理是一門專業(yè)，臨床護理所設計內(nèi)容甚廣。根據(jù)所涉及業(yè)務技術范疇，主要分為行政管理、業(yè)務管理、護理安全管理、服務對象評議、護理科研和教學、護理文化信息與活動六大類護理文件資料。

1.3.1 行政管理類

包括衛(wèi)生部頒布的主要與護理有關的法律法規(guī)；衛(wèi)生行政部門對本行業(yè)的執(zhí)業(yè)規(guī)范標準及要求、政策信息；對衛(wèi)生行政部門指令性任務的落實情況；護理工作制度、醫(yī)院感染控制管理制度；護理人力資源管理、各級護理人員崗位職責、崗位描述、獎懲與激勵；科室經(jīng)濟業(yè)務運行狀況，護理設施設備管理等文件資料[1]。

1.3.2 業(yè)務管理類

主要指護理質量控制與持續(xù)改進的體系文件資料，包括護理質量管理的組織形式、護理質量標準、質量目標及質量評價指標體系、護理質量檢查標準、醫(yī)院感染控制標準、各項護理技術操作常規(guī)及操作規(guī)程、工作流程、規(guī)范性健康教育資料、實施護理質量監(jiān)控的相關記錄（原始資料、反饋分析、改進跟蹤記錄，體現(xiàn)PDCA循環(huán)的質量控制方法資料等）、新業(yè)務、新技術的改進和推廣等文件資料。

1.3.3 護理安全管理類

包括病區(qū)安全管理（病區(qū)水電氣及環(huán)境安全管理、基礎設施設備安全管理）、患者安全管理（不良事件管理制度、各種護理不良事件高危人群評估表及防范措施、登記分析上報記錄等）及護士安全管理（護士職業(yè)防護和意外傷害管理）。

1.3.4 服務對象評議資料

包括不同服務對象對護理工作評價的資料，如患者滿意度調查、醫(yī)師滿意度調查、特殊科室（新生兒、ICU等）家屬滿意度調查原始及分析改進資料、患者投訴處理、第三方滿意度調查等。

1.3.5 教學科研類

科研類包括護理科研立項、科研進度跟蹤、論文發(fā)表登記。教學和進修資料包括實習學生、進修護士、新上崗護士崗前培訓、護生與進修人員的臨床教學、在職護士的繼續(xù)教育等。

1.3.6 護理信息文化與活動類

包括參加各類會議及培訓記錄、接待參觀記錄、義診活動、院內(nèi)簡報類等。

圖1 文件資料管理結構框架

護理文件資料包含的內(nèi)容豐富，涵蓋面廣泛，性質、類別、層次較為復雜，彼此之間相互聯(lián)系、又互為補充的統(tǒng)一體。建立并保持規(guī)范化的文件資料控制程序，方便查詢、可追溯，利于提高工作效率，保證文件和資料的適用性、系統(tǒng)性、協(xié)調性、完整性和有效性[2]，在提高護理質量管理和患者滿意度中均發(fā)揮重要作用。

2 護理文件資料管理存在問題及對策

2.1 文件資料歸類保存無統(tǒng)一管理框架標準可循[3]，放置混亂，造成無管理或管理凌亂，不利于文件資料的規(guī)范管理和使用。建立規(guī)范、科學的框架是文件資料管理的基礎。

科室文件資料種類繁雜，來源渠道多樣，有國家衛(wèi)生部、地方省衛(wèi)生廳、地方市衛(wèi)生局及醫(yī)院各行政職能科室等。對文件資料管理時，根據(jù)類別進行梳理歸類，可按下列結構框架（圖1）。

分類框架一旦確定，一般不能隨意改變，否則會對護理人員使用和查找?guī)聿槐?。對已完成分類的文件資料進行分冊、組卷，固定存放位置，做好標識，對護理人員進行使用方法的培訓，并規(guī)定在查閱之后及時放回原處，不得隨意亂放，不得在文件上亂涂亂畫。

2.2 分類的文件未建立目錄，無目錄做索引，使同一類文件無使用規(guī)律可循，導致文件查閱、查詢、追溯不便?；虿殚喓鬅o放置規(guī)律可循，放置隨意，導致使用后未及時歸還、丟失均不易發(fā)現(xiàn)。建立文件資料目錄是文件資料規(guī)范管理、提供便捷使用的關鍵。

對分冊的文件資料按收文或資料產(chǎn)生的時間順序編號、放置，建立目錄單：包括序號、文件資料名稱、文件編號（方便查詢及追溯）、備注等，目的是方便查閱、文件使用后的快捷歸位，避免歸類、歸位出現(xiàn)混亂現(xiàn)象，能夠保持文件資料清晰、完整。同時，對照目錄編號，容易發(fā)現(xiàn)不在案的文件，提醒管理者及時找回文件。

2.3 作廢文件未及時銷毀，無標注，導致一個文件多個版本，對學習、掌握和落實文件精神帶來困難，造成執(zhí)行不力。確保使用中文件版本的適宜性、有效性是文件管理的核心。

科室在工作中執(zhí)行的法律法規(guī)、管理制度、行業(yè)標準等文件必須是國家衛(wèi)生部、本行業(yè)或本院最新提供的適用的、有效的文件，才能保持高質量、高效率推進各項工作。對已明確作廢的文件，職能部門要及時收回、統(tǒng)一銷毀，杜絕文件外流、內(nèi)容外泄。特殊情況需保留作廢文件時，加蓋作廢章或標注“作廢”字樣作為標識，防止作廢文件的逾期使用。超過保存期限的資料及時銷毀。

2.4 日常護理資料收集、積累習慣未養(yǎng)成，對資料保存意義認識不足，造成在使用時資料不全或缺如。及時、準確收集管理中產(chǎn)生的第一手資料是管理及監(jiān)控過程的重要體現(xiàn)，有助于各類護理資料的整合與分析，為護理科研提供基礎資料，為持續(xù)改進管理工作、科學決策提供依據(jù)。

養(yǎng)成隨時辦、隨時存的良好習慣，將收集工作做在平時。將科室各階段、各時期的護理管理、護理活動進展情況的材料按管理時限要求完整地保存，結合歸類框架，按照邏輯聯(lián)系，將分散的歸檔文件裝訂成“案卷”，既便于保管，也便于提取和調閱。護理資料包括護理質量控制的原始資料、數(shù)據(jù)分析、人力資源管理資料、護理科研、護理教學、護理繼續(xù)教育等資料。收集資料的方法有：現(xiàn)場拍照、攝影、文字記錄、電子文件記錄等。

2.5 護理資料保存期限不明確，過早遺棄有參閱意義或無限期保管無價值資料，造成資料缺失或占用保管空間。明確資料保管有效時限，便于對有效數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計分析和查閱。

一般新出臺政策落實的跟蹤資料多為1年，常規(guī)性管理資料保存期限為3年，特殊情況5年。在資料保管時，根據(jù)年度對資料進行整理、歸檔保存，方便查找和按期銷毀。隨著護理專業(yè)學術內(nèi)容的不斷更新，無限期保管先前產(chǎn)生的資料，失去追溯意義，占用保管空間。過早丟棄資料，造成資料缺失，不能提供必要的追溯性，甚至存在護患糾紛隱患。

3 效 果

優(yōu)質護理倡導簡化護理文件書寫，目的是護士有更多的時間和精力用于患者的臨床護理、健康教育、康復技能訓練，提高患者舒適度和生活質量，增強護患關系和諧提高患者滿意度和護士成就感。規(guī)范化文件資料管理，對護士及時準確領會文件精神、行業(yè)標準要求起到積極作用。促進護士長管理的科學化、規(guī)范化建設，培養(yǎng)護士人人參與管理意識，使護理工作有章可循、有法可依，進一步規(guī)范護士了行為。此方法簡捷，便于掌握，使護理文件資料歸檔保存井然有序，使得各類護理文件資料之間的聯(lián)系更加清晰、簡明。根據(jù)類、卷、編號進行文件的查找和調用，可以實現(xiàn)快速查找，快捷調用，達到事半功倍的效果，提高了工作效率。方便必要時資料追溯，降低護理糾紛發(fā)生，改進護患關系，有利于提高患者滿意度。保證了護理文件資料管理的連續(xù)性、有效保存。

[1] 崔穎,張進生,馮江.以內(nèi)部審核促進醫(yī)院質量管理持續(xù)改進[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(1):30-33.

[2] 何志平,張淑艷,張曉軍.文件和資料管理在技術工作中的應用[J].黑龍江交通科技,2002,25(6):71-72.

[3] 張中平.關于醫(yī)院檔案信息化管理的研究[J].中國醫(yī)藥指南, 2012,10(11):690-692.

Standardized Management of the Nursing Documentation, Enhancing Connotation Construction of High Quality Nursing Care

SHEN Liang-rong, SHEN Xuan, XIN Xia, XIN Ai-li, GAO Jian-min
(Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an 710061, China)

Objective To standardize nursing documentation management, enhance the level of care management. Methods Combined with ISO 9001 quality management system certification standards, after finishing classification of nursing documentation, creating a directory and archiving, establish and maintain standardized documentation controlling procedures. Results Nursing documentation can be divided into six categories as administration, business management, nursing security management, service objects council, nursing research and teaching, nursing cultural information and activities, pursuant to which we can establish a standardized, scientific documentation management framework and conduct a standardized management. Conclusion The standardized management makes the nursing documents archiving orderly, which ensures scientific and continuity of care management. To reduce nursepatient disputes dangers, enhance nurse-patient relationship plays a positive role.

Nursing documents; Data; High quality nursing care; Nursing management

R47

：C

：1671-8194（2014）02-0251-03

*通訊作者：E-mail:gaojm@mail.xjtu.edu.cn