腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在縣級(jí)醫(yī)院的臨床應(yīng)用分析

廖粵軍

(衡南縣人民醫(yī)院微創(chuàng)中心，湖南 衡陽(yáng) 421131)

1987年P(guān)hilippe Mouret成功實(shí)施了首臺(tái)腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，使腹腔鏡手術(shù)在外科領(lǐng)域發(fā)生根本性的變革[1]。腹腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)的外科開(kāi)腹手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)：腹部美容效果好、手術(shù)和住院時(shí)間短、切口疼痛輕等[2]。腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在一次腹腔鏡手術(shù)中同時(shí)實(shí)施兩種或兩種以上腹部疾病的手術(shù)。本院微創(chuàng)中心共完成了153例腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院2011年12月～2013年12月腹部外科收治的153例患者。男84例,女69例,平均年齡42.6±11.8歲。其中，膽囊切除聯(lián)合闌尾切除37例，膽囊切除聯(lián)合肝囊腫開(kāi)窗術(shù)16例，膽囊切除聯(lián)合腎囊腫開(kāi)窗術(shù)14例,腹腔鏡膽囊聯(lián)合肝血管瘤切除12例，腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開(kāi)術(shù)中膽道鏡取石20例，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合雙側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)10例，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腸粘連松解術(shù)12例，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合附件及子宮肌瘤剔除術(shù)16例，腹腔鏡膽囊切除加輸尿管鏡氣壓彈道碎石15例，膽囊切除聯(lián)合卵巢腫瘤切除加輸卵管結(jié)扎加脾切除術(shù)1例。上述患者均符合實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù) 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。常規(guī)三孔法入路，完成臍部、劍突下、右肋緣下三孔的穿刺,分別置入腹腔鏡和操作器械。先取仰臥頭高足低體位，向左傾15°，逆切膽囊，暫不取出置于肝腎隱窩處；變換體位呈頭低足高位,左傾,暴露回盲部，沿盲腸帶找到闌尾根部，先用鈦夾夾閉闌尾系膜血管，再用電鉤凝斷，闌尾系膜切斷，以使闌尾根部裸化，用套扎線結(jié)扎闌尾根部或用4號(hào)絲線縫扎闌尾根部，遠(yuǎn)端用電刀直接切斷，分別將膽囊和闌尾取出。

1.2.2 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合肝囊腫開(kāi)窗術(shù) 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。用穿刺針穿刺囊腫吸凈囊液，再用電凝鉤在囊腫頂部開(kāi)窗，囊腫的內(nèi)壁用電凝棒凝固，術(shù)畢放置腹腔引流管。

1.2.3 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腎囊腫開(kāi)窗術(shù) 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。于右結(jié)腸旁溝處提起后腹膜并打開(kāi)，顯露右腎，分離出囊腫，切除囊腫頂部，吸凈囊液，電凝止血。更換患者體位向右側(cè)傾斜，于臍水平左腋前線交點(diǎn)處增加一5 mm戳孔，在降結(jié)腸外側(cè)切開(kāi)側(cè)腹膜，暴露左腎并游離出左腎囊腫，同法處理囊腫，術(shù)畢放置腹腔引流管。

1.2.4 腹腔鏡膽囊聯(lián)合肝血管瘤切除 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。阻斷第一肝門后用電刀和血管閉合器沿肝實(shí)質(zhì)邊緣切除肝血管瘤，見(jiàn)出血時(shí)可采用1/4干紗布局部壓迫止血，再觀察尋找出血點(diǎn)，鈦夾止血，切除的血管瘤放入袋中，取出。

1.2.5 腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開(kāi)術(shù)中膽道鏡取石 常規(guī)四孔法入路，解剖膽囊三角區(qū)，順逆切除膽囊。顯露膽總管，穿刺后切開(kāi)膽總管，用取石鉗取出膽總管結(jié)石，再置入膽道鏡檢查，必要時(shí)用取石籃取凈結(jié)石，并確認(rèn)膽總管下端已通暢后置T管，腔鏡下縫合膽總管切口常規(guī)放置腹腔引流管。

1.2.6 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合雙側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。更換患者體位呈頭低足高傾斜10度，于臍下緣增加一3.5 mm戳孔，置入腹腔鏡探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)及精索血管束，確認(rèn)精索靜脈無(wú)誤后，再進(jìn)行精索血管束高位雙重結(jié)扎。

1.2.7 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腸粘連松解術(shù) 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。牽拉腸管，使粘連帶保持一定張力，使用電凝鉤分離粘連。

1.2.8 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合附件及子宮肌瘤剔除術(shù) 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。轉(zhuǎn)變患者體位呈頭低足高位，在左/右側(cè)髂前上棘至臍中點(diǎn)連線處增加一5 mm戳孔作為主操作孔，探查盆腹腔及子宮，卵巢囊腫切除術(shù)，小囊腫用電鉤或剪刀完整剝離，大囊腫可先減壓后剝除。附件切除可用套扎線套扎后再電凝切除。以進(jìn)一步明確肌瘤部位與數(shù)量，雙極電凝刀切開(kāi)肌瘤包膜，術(shù)中同時(shí)滴注縮宮素20 U，使用大抓鉗鉗夾牽拉固定，另一操作鉗順肌瘤包膜鈍性分離，將剝除肌瘤暫不取出置于子宮直腸窩處，縫合子宮創(chuàng)面后取出瘤體。

1.2.9 腹腔鏡膽囊切除加輸尿管鏡氣壓彈道碎石 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。更換患者體位膀胱截石位，用輸尿管鏡施行輸尿管中下段結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)。

1.2.10 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合卵巢囊腫切除+輸卵管結(jié)扎+脾切除術(shù) 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。更換患者體位向右側(cè)傾斜，于肋弓下增加一10 mm戳孔，先切開(kāi)并分離脾結(jié)腸韌帶，再分離與切斷胃脾韌帶、胃短動(dòng)、靜脈，結(jié)扎脾門部動(dòng)脈和靜脈，然后做左側(cè)肋緣下輔助小切口，切除脾臟并取出。轉(zhuǎn)變患者體位呈頭低足高位，在左/右下腹相對(duì)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處增加一5 mm戳孔作為主操作孔，卵巢囊腫切除術(shù)；雙側(cè)輸卵管峽部上鈦夾雙重結(jié)扎術(shù)。

2 結(jié) 果

153例患者均成功完成腹腔鏡膽囊聯(lián)合其他臟器的切除術(shù)。術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。本組患者術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間為16.8 h，術(shù)后平均住院時(shí)間為5.2天，患者術(shù)后恢復(fù)排氣的平均時(shí)間為22.6 h。

3 討 論

經(jīng)過(guò)近20余年的努力，微創(chuàng)外科技術(shù)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、療效好、安全性高等優(yōu)勢(shì)已逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用[4]。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)已經(jīng)在一定程度上替代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，外科醫(yī)師致力于減少戳孔的數(shù)量和避免明顯疤痕等尋求腹腔鏡的進(jìn)一步優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：(1)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)設(shè)備要求高，技術(shù)難度大，對(duì)患者身體素質(zhì)、手術(shù)耐受性要求高。(2)經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)成熟，設(shè)備制造成熟，為聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，而且隨著醫(yī)改的發(fā)展，縣級(jí)醫(yī)院也成熟地掌握該項(xiàng)技術(shù)并安全地施行聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。(3)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可以減少患者多次住院、多次手術(shù)的住院時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷以及經(jīng)濟(jì)壓力[6]。本組患者術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間為16.8 h，術(shù)后平均住院時(shí)間為5.2天，與同期行腹腔鏡手術(shù)的患者住院時(shí)間(4.5)天相近，患者術(shù)后恢復(fù)排氣的平均時(shí)間為22.6 h。

腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的原則：腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)較單純的腹腔鏡手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)且手術(shù)過(guò)程也相對(duì)復(fù)雜，術(shù)者必須熟練掌握各種疾病在腹腔鏡下的手術(shù)操作，不同?？萍膊÷?lián)合手術(shù)時(shí)也必須有相關(guān)?？漆t(yī)生合作，以確保手術(shù)的安全性[7-8]。因此，合理掌握治療原則對(duì)腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的成功實(shí)施至關(guān)重要：①嚴(yán)格掌握手術(shù)指征[3]。術(shù)前有針對(duì)性地進(jìn)行腹部檢查，以明確診斷，并綜合評(píng)估患者的手術(shù)指征和耐受能力，以決定是否行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；②合理安排戳孔部位。充分利用操作孔與觀察孔可以互換的特點(diǎn)，盡量少增加戳孔數(shù)量；③專科專治。不同?？萍膊÷?lián)合手術(shù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)相應(yīng)專科醫(yī)生會(huì)診并由其完成操作，以保證手術(shù)的安全與質(zhì)量，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛；④合理安排手術(shù)順序。遵循傳統(tǒng)外科治療原則，按先主后次，先無(wú)菌后污染，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，只要嚴(yán)格掌握腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的操作原則，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能同時(shí)處理多種外科腹部疾病，并且包括不同?？萍膊?，其療效安全可行，且具有微創(chuàng)和美觀等優(yōu)點(diǎn)，值得在各基層醫(yī)院推廣實(shí)施。

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