長鎖定加壓鋼板治療股骨多處骨折37例分析

林曙峰　劉歡樂　葉輝

長鎖定加壓鋼板治療股骨多處骨折37例分析

林曙峰劉歡樂葉輝

股骨多處骨折系指股骨干合并股骨近端和（或）股骨遠端骨折，常為高能量的間接或直接暴力所致，治療具有一定的困難，治療方法也存在爭議。使用普通鋼板內固定治療，創(chuàng)傷大，鋼板附著段皮質骨血管損傷率可達90%[1]，骨不連發(fā)生率高。單根髓內釘（長重建釘、防旋股骨近端髓內釘、倒置髓內釘）治療上具有較大優(yōu)勢，是目前較多采用的治療方法，但這些方法對技術和設備要求極高，基層醫(yī)院難以開展。此外，部分靠股骨近端或遠端不能滿足鎖定要求的骨折或長骨折線、開口部位破裂的多段股骨骨折，無法滿足堅強固定的要求。也有醫(yī)師聯用兩種內固定方法，如股骨頸空心釘+髓內釘、股骨頸空心釘+鋼板、雙鋼板等，但對合并遠端骨折的股骨干多處骨折不適用。而長鎖定加壓鋼板可以滿足此類骨折固定長度的需要，是一種內支架固定，可以通過微創(chuàng)手術實施，較普通鋼板優(yōu)越，是髓內釘的替代或補充，近年來臨床使用增多，療效滿意，現將我院37例使用結果報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇我院2008-05—2012-06應用長鎖定加壓鋼板治療股骨多段骨折患者37例，男24例，女13例，年齡21～68（34.5±10.0）歲。左側20例，右側17例。交通事故19例，重物砸傷11例，高處墜落7例。閉合性骨折27例，開放性骨折10例。有合并傷9例，均為新鮮骨折。其中股骨近端合并股骨干骨折12例，股骨遠端合并股骨干16例，股骨近端合并股骨干和股骨遠端9例。股骨干A、B型骨折12例，C型骨折25例。1.2術前處理閉合性骨折在排除和治療合并創(chuàng)傷后3~5d手術；開放性骨折患者縫合創(chuàng)口，軟組織條件無法滿足早期手術，先行脛骨結節(jié)牽引，積極治療合并傷，待局部腫脹消退、軟組織條件良好、病情穩(wěn)定、術前準備完善后（一般10~15d）手術。

1.3手術方法手術選用硬膜外麻醉或全身麻醉。消毒鋪巾，取仰臥位。根據骨折類型選擇牽引床或助手牽引復位。根據骨折位置分別選擇股骨近端或股骨髁外側切口，分離顯露近關節(jié)骨折端，并直視下復位，克氏針或空心釘固定。對于股骨干C型骨折，選擇合適長度鎖定加壓鋼板在導向器幫助下插入股骨外側，股骨干采用手法復位，助手牽引股骨遠端恢復股骨長度，對手法牽引恢復長度困難者采用外固定牽開器；如骨折端靠股骨下1/3，則在大腿下端后方墊枕糾正股骨遠端向后成角；C臂X線機透視股骨近端和遠端，按照小轉子及股骨髁輪廓糾正骨折旋轉畸形，在鋼板最遠端定位孔用2.5mm克氏針臨時固定。然后在最遠端螺釘孔經皮置入1枚普通單皮質釘使鋼板靠近骨皮質。近端骨折往往向前成角，可手法或經皮器械頂撥予以糾正，然后給予近端固定，若還有向內側成角移位，可用復位桿將骨折端拉向鋼板。C臂X線機正側位透視復位良好后，在骨折遠近端分別置入3～4枚鎖定釘。對于A型或B型骨折，則采用切開復位堅強固定。術中注意保護骨膜，對骨折端骨膜盡量少剝離或不剝離，尤其中段骨折塊的骨膜。

2　結果

37例患者手術均獲得成功。出院后隨訪時間6～46（18.0±7.1）月。平均1.5個月時，X線片顯示有骨痂生長；3～6個月時骨折臨床愈合26例；6～12個月時骨性愈合11例。按Hatris髖關節(jié)功能評分，優(yōu)18例，良13例，可6例，優(yōu)良率83．8%。按KSS膝關節(jié)功能評分標準，優(yōu)16例，良12例，可6例，差3例（膝關節(jié)僵硬，予二次手術松解），優(yōu)良率75．7%。無切口感染病例。骨折延遲愈合5例，不愈合2例（經二次植骨愈合），無鋼板斷裂、股骨頭壞死病例。

3　討論

3.1手術特點目前股骨多段骨折多選用髓內固定（如Gamma釘、股骨近端髓內釘、防旋股骨近端髓內釘、股骨髓內釘）等，但各有其優(yōu)缺點[2]。常規(guī)的髓內釘系統(tǒng)沒有精確的定位裝置，導致術中需要較大的切口復位骨折，手術時間較長，如何有效縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷，穩(wěn)定有效的固定，防止術后內固定松動越來越受到臨床醫(yī)師的重視。而早期功能鍛煉等成為目前治療的重點和難點[3]。對同時累及同側近端、遠端及骨干的股骨多段骨折，特別是合并嚴重粉碎的髁間骨折及存在較多冠狀面骨折線者，股骨重建釘不能保證股骨遠端2枚鎖釘的牢固，會使內固定失效。

鎖定加壓鋼板正是基于微創(chuàng)經皮鋼板骨橋接術技術理念而發(fā)展起來的一種新型內固定系統(tǒng)。它具有微創(chuàng)插入技術的生物學原理與多枚成角穩(wěn)定型螺釘的力學原理相結合的優(yōu)點，彌補了傳統(tǒng)鋼板的不足[4-6]。經皮微創(chuàng)、橋接固定和血運保護是使用鎖定加壓鋼板治療股骨多段骨折的精髓。術中剝離少可保護骨折端的血運，使骨折碎塊與周圍軟組織相連，成為活骨塊，有利于骨折愈合。骨折復位時，不強求解剖復位，功能復位即可，盡可能減少骨膜損傷，保證骨折端的血供。鎖定鋼板不與骨面接觸，減少對骨界面的應力作用，從而保證骨膜的血運。解剖型鎖定鋼板，螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結構，可對骨折進行有效支撐，任何方向的應力均不影響骨折的穩(wěn)定性，使術后早期功能鍛煉成為可能。鎖定的多角度螺釘形成強大的抗拔出合力，適于骨質疏松骨折，鎖定加壓鋼板能對簡單骨折端完成加壓堅強固定，對粉碎骨折端使用橋接固定更符合骨折愈合的生物力學原理，符合生物學內固定治療骨折理論。髓外固定避免了髓內血供進一步破壞，減少出血。長鎖定加壓鋼板適用于股骨幾乎所有類型骨折，而髓內釘適應證相對較窄，不適用于股骨近端環(huán)型粉碎和股骨髁伴有冠狀位骨折線（即Hoffa骨塊）的股骨遠端骨折。感染曾是手術治療股骨遠端骨折最主要的并發(fā)癥[7]。經皮插入鎖定鋼板固定的方式能減少感染的發(fā)生率。目前，鎖定鋼板治療股骨遠端骨折后感染發(fā)生率文獻報道不一，但都保持在較低的水平（＜5%）。

1995年Ostrum等[8]首先報道使用間接復位而不植骨的技術治療股骨髁上骨折，并獲得成功。此后，專門設計用于間接復位技術的股骨遠端微創(chuàng)內固定系統(tǒng)更是突破了鋼板插入和螺釘固定等操作困難的瓶頸，極大地簡化了手術過程，使得間接復位不植骨的技術在隨后10年迅速被其他學者所認可[9-10]。我們認為僅依賴鎖定鋼板的角穩(wěn)定特性是不夠的，重建內側穩(wěn)定才是手術成功的保證，對骨折端內側粉碎患者傾向使用內側結構性植骨（自體、異體），這也為一些學者所推崇[11]。鎖定鋼板的設計遵循生物固定原則。符合骨折生長的二期愈合方式。通過測量X線片上鎖定鋼板固定股骨遠端骨折后的骨痂生長情況發(fā)現：（1）術后6個月骨痂生長不良的情況高達37%；（2）鎖定鋼板治療導致骨痂生長明顯不一致，遠離鋼板的股骨內側骨痂生長多，而靠近鋼板的前外側骨痂生長少；（3）鈦制鋼板較不銹鋼鋼板促進骨痂生長的作用強。Lujan等[12]由此認為鎖定鋼板可能剛度過大，不利于骨痂生長。因此在使用鎖定鋼板時應注意鋼板的工作距離，螺釘固定的皮質層數、中和固定和（或）橋接固定等。

3.2手術技巧術前準備期間，應作脛骨結節(jié)骨牽引，以利于術中對骨折進行復位，可取得事半功倍的效果。當維持骨折復位，使用鋼板外拉力螺釘固定大骨折塊，簡單骨折利用鎖定鋼板的中和固定原理，以利骨折愈合。3.3術后處理術后不需要外固定，應用抗生素48h預防感染，長鎖定鋼板固定可靠，可進行早期功能鍛煉。我們在術后第 2天開始囑患者進行患肢肌肉收縮運動，12～14d切口拆線后，囑患者在床上進行患肢屈伸活動，4周后扶雙拐下床活動。3個月后攝X線片復查，若骨痂生長情況差，則囑患者延遲負重，以利于患肢功能恢復及骨折愈合。

本組患者骨折愈合率及髖、膝關節(jié)功能優(yōu)良率高，無切口感染、內固定失效及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥?？傊捎瞄L鎖定加壓鋼板治療股骨多段骨折既符合生物力學要求達到堅強固定，又能通過微創(chuàng)操作減少對骨膜的剝離，利于骨折愈合，效果肯定，可作為髓內釘系統(tǒng)的替代或補充。

4　參考文獻

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（本文編輯：楊麗）

收稿日期：（2013-05-13）

作者單位：323300遂昌縣人民醫(yī)院外二科

通信作者：林曙峰，E-mail：956411125@qq.com