無創(chuàng)正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭療效分析及護(hù)理體會

劉曉燕　馮國和　吳立燕

無創(chuàng)正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭療效分析及護(hù)理體會

劉曉燕馮國和吳立燕

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征的慢性疾病，其氣流受限不完全可逆并呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。COPD多見于老年人，急性發(fā)作常引起呼吸衰竭、心力衰竭等危重癥，臨床治療更為棘手[2]。以往常需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，而有創(chuàng)機(jī)械通氣時間長，撤機(jī)較困難，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)依賴等多種并發(fā)癥，患者也常因治療費用高、創(chuàng)傷大而拒絕行此治療。無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）是指患者經(jīng)鼻面罩或口鼻面罩等無創(chuàng)方式連接患者與呼吸機(jī)進(jìn)行正壓輔助通氣。近年來，NIPPV在COPD合并重癥呼吸衰竭的救治方面已取得了肯定療效[3]，其S/T模式經(jīng)面罩通氣，是目前認(rèn)為最適合治療COPD急性加重期呼吸衰竭的有效選擇[4]。但無創(chuàng)通氣的效果除了與通氣技術(shù)相關(guān)外，還與高質(zhì)量的護(hù)理密切相關(guān)[5]?，F(xiàn)將我院對2012年收治的慢性阻塞性肺疾病合并重癥呼吸衰竭患者給予NIPPV無創(chuàng)通氣治療和積極有效的護(hù)理，其臨床效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2012-01—06我院收治的COPD急性期合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭患者96例，其中男55例，女41例，年齡60～82（71.56±2.47）歲。均有咳嗽、咳痰表現(xiàn)，其中膿性痰6l例，黃痰35例，72例痰稠難咳出；均有喘息、氣促癥狀，雙肺聽診可聞及哮嗚音，其中胸悶74例，呼吸困難22例。所有患者有COPD史多年，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治規(guī)范》（修訂版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，血氣分析提示為Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2＞55mmHg，PaO2＜60mmng）。排除以下情況之一：意識不清、明顯煩躁、譫妄；休克并多器官功能衰竭；呼吸停止或即將停止；血流動力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓＜90mmHg；嚴(yán)重心律失常；合并氣胸、咯血、嚴(yán)重肺大泡；上消化道出血；氣道有大量分泌物；顏面部損傷、畸形。

1.2方法患者經(jīng)相關(guān)檢查后給予積極抗感染、止咳化痰、解痙平喘、短期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、扶正支持及糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)綜合治療。同時，根據(jù)不同患者的實際情況給予合適的口鼻面罩，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)（美國偉康公司生產(chǎn)）輔助通氣，選擇S/T模式，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者意識、呼吸、紫紺、不良反應(yīng)等臨床征象變化，監(jiān)測心率、呼吸、脈搏血氧飽和度（SpO2），比較無創(chuàng)通氣治療前后2、24、72h動脈血氣變化。

1.4療效判斷有效：患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，生命體征正常，臨床癥狀明顯改善，呼吸頻率減慢，紫紺減輕，血氣基本恢復(fù)正常，PaCO2下降，pH值接近正常，PaO2顯著上升。無效：患者意識障礙加重，生命體征無改善，臨床癥狀及血氣分析均未見好轉(zhuǎn)或反惡化。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用Minitab統(tǒng)計軟件，計量資料均以表示，計量資料采用t檢驗。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果均在控制感染、改善通氣的前提下應(yīng)用無創(chuàng)通氣，最終有效82例：表現(xiàn)為氣促改善，輔助呼吸肌運動減弱，呼吸頻率減慢，SpO2增加，心率減慢，血壓明顯下降，紫紺消失等，血氣改善，脫離呼吸機(jī)自主呼吸；無效14例：8例最后改有創(chuàng)通氣后痊愈，1例自動出院，5例多器官衰竭死亡。

2.2NIPPV治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較見表1。

表1　NIPPV治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較

由表1可見，與治療前比較，除治療后2h PaCO2無明顯變化外（P＞0.05），治療后2h其他指標(biāo)及治療后24、72h各指標(biāo)均發(fā)生明顯變化，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。2.3不良反應(yīng)胃腸脹氣32例，面部浮腫11例，局部壓傷14例，疼痛13例，口咽干燥26例，均對癥處理后好轉(zhuǎn)，余患者無明顯不良反應(yīng)。

3　討論

3.1上機(jī)前的準(zhǔn)備

3.1.1健康宣教COPD急性發(fā)作合并重癥呼吸衰竭的老年患者往往伴有煩躁、焦慮情緒，同時由于病程長、體質(zhì)差、對呼吸機(jī)治療知識不了解等更加重了緊張、恐懼心理。在上機(jī)前耐心細(xì)致講清應(yīng)用NIPPV治療的重要性和必要性及使用優(yōu)勢，爭取患者主動配合，消除對呼吸機(jī)的恐懼心理。其次，將呼吸機(jī)和連接面罩讓患者和家屬認(rèn)識，也可以讓患者自己動手參與取戴，以消除其對儀器的神秘感，最大限度地爭取患者的理解和配合。告知治療過程中可能出現(xiàn)的問題及解決方法，向其講明面罩通氣開始時會有憋氣的感覺，要有一段適應(yīng)過程；指導(dǎo)患者正確的呼吸方法，尤其初次使用時，常不能配合呼吸機(jī)，容易把氣吸到胃里，造成胃腸脹氣。上機(jī)前指導(dǎo)患者先做縮唇呼氣，隨后做閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉，以做到人機(jī)配合，預(yù)防人機(jī)對抗。此外，告知其注意事項，以及出現(xiàn)特殊情況時（如咳嗽、咳痰、嘔吐）可能出現(xiàn)的感受。宣教過程中，因面對的是老年患者，應(yīng)表現(xiàn)得更加尊重，多聆聽患者的需求，對患者遇到的問題及提出的疑慮要耐心解答。由于老年人聽力、反應(yīng)能力均下降，因此說話時應(yīng)注意語調(diào)及語速。本組患者經(jīng)健康教育后均表示愿意接受NIPPV治療。

3.1.2保持呼吸道通暢患者年老體弱均有不同程度的咳嗽、咳痰、排痰困難，痰液阻塞會影響無創(chuàng)呼吸機(jī)的療效，也不利于感染的控制[7-9]。在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣前應(yīng)鼓勵患者主動咳痰，協(xié)助拍背排痰，及時清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，這更是防止窒息的關(guān)鍵。

3.1.3選擇合適的鼻面罩選擇合適的經(jīng)鼻面罩或口鼻面罩、擺好位置和調(diào)整合適的固定張力是保證良好通氣效果的前提。在使用前根據(jù)患者臉型和自主呼吸方式來選擇合適的鼻面罩讓患者試戴。一般意識模糊的危重患者呼吸較弱，多用嘴呼吸，故應(yīng)選用口鼻面罩；意識清楚、面部小顴骨突出較瘦的、呼吸道分泌物多、嚴(yán)重呼吸功能衰竭有誤吸可能則宜選經(jīng)鼻面罩。本組96例老年患者開始均選擇經(jīng)鼻面罩，而后15例改用口鼻面罩。

3.1.4無創(chuàng)呼吸機(jī)檢測上機(jī)前必須確保無創(chuàng)呼吸機(jī)性能良好，各管道無漏氣消毒完畢備用狀態(tài)；檢測過濾膜、細(xì)菌過濾網(wǎng)是否已經(jīng)更換；濕化器水位是否正常，有無備用蒸餾水；電源是否穩(wěn)定。

3.1.5急救用品備用由于患者病情重，且老年人體質(zhì)較弱，病情變化快，必須準(zhǔn)備好各項急救用品，當(dāng)病情發(fā)展危及生命時，及時搶救。

3.2治療中的觀察與護(hù)理

3.2.1呼吸機(jī)管理 （1）管道連接：在吸氧狀態(tài)下將鼻面罩與患者連接，擺好位置和調(diào)節(jié)好頭帶的松緊后再接呼吸機(jī)管道，吸氧30min后再打開呼吸機(jī)輔助通氣會減輕患者不適。切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)再固定面罩，此時呼吸機(jī)因漏氣量大，引起很大的漏氣補償，氣流沖擊臉部，患者透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受，感到呼吸困難。（2）鼻面罩與面部吻合密閉良好：四頭帶或固定帶松緊以通過一指為宜，系帶過緊有壓迫感，會導(dǎo)致局部血液循環(huán)受阻，從而發(fā)生局部皮膚壓傷；太松易出現(xiàn)漏氣，導(dǎo)致觸發(fā)困難、人機(jī)不同步和氣流過大等，影響通氣效果。本組全部采用硅膠鼻面罩，漏氣率達(dá)85%，比陳鈺[10]報道的72%要高。因老年人面部肌肉萎縮導(dǎo)致顴骨高聳，且COPD是一種消耗性疾病，多數(shù)老年人偏瘦。針對本組82例漏氣患者中漏氣量大的患者，在漏氣處墊海綿或紙巾等，減少漏氣，效果較好；對少量漏氣但不足以影響通氣效果者未作處理。（3）選擇S/T模式，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。尤其對首次上機(jī)者需密切觀察有無人機(jī)對抗，應(yīng)將呼吸模式、吸氣與呼氣期正壓等參數(shù)調(diào)節(jié)到患者適應(yīng)為止。呼吸頻率15～18次/min；初始吸氣壓力（IPAP）為10～12cmH2O，過高的IPAP患者難以附受，易出現(xiàn)腹脹氣增加氣壓傷等不良反應(yīng)[11]，待適應(yīng)后漸增至16～18cmH2O，呼氣壓力為3～5cmH2O，適應(yīng)后增加至4～6cmH2O；根據(jù)血氣指標(biāo)，患者的病情、年齡、體重而定，給予適當(dāng)?shù)某睔饬?，一般?～15ml/kg；吸氧濃度設(shè)定在30%～50%，調(diào)節(jié)吸氧濃度使SpO2在90%以上。每天進(jìn)行3次，3～5h/次，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后漸減少通氣時間。（4）嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)運轉(zhuǎn)情況和各項指標(biāo)。注意呼吸機(jī)管道有無扭曲、折疊，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)及氧流量是否合適；監(jiān)測呼吸模式、參數(shù)、監(jiān)測指標(biāo)等；注意呼吸機(jī)的報警，如有報警應(yīng)迅速查明原因及時調(diào)整、排除；注意有無出現(xiàn)人機(jī)對抗。指導(dǎo)患者當(dāng)呼吸機(jī)送氣時，口緊閉、鼻腔吸氣，后由口將氣慢慢呼出。用經(jīng)鼻面罩的患者以腹式呼吸為主，盡量保持閉口，減少經(jīng)口漏氣。當(dāng)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者不適出現(xiàn)人機(jī)對抗時要認(rèn)真檢查原因，認(rèn)真查看有無粘痰堵塞導(dǎo)管或體位不當(dāng)?shù)仍?，及時處理。（5）呼吸管道內(nèi)的冷凝水要及時傾倒，避免不潔濕化液逆流。（6）濕化罐需用蒸餾水，否則長期使用罐底會出現(xiàn)雜質(zhì)結(jié)晶。本組呼吸機(jī)運行均正常。

3.2.2呼吸道管理保持呼吸道通暢即確保NIPPV的療效，也利于感染的控制，更是防止窒息的關(guān)鍵。（1）體位適當(dāng)，一般取半臥位或坐位，以防止舌后墜，頭略向后傾，保持頭、頸、肩在同一軸線上，有效開放氣道，保證有效通氣量。注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。（2）保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，以免影響通氣效果。觀察有無痰液阻塞、缺氧情況、肺部呼吸音變化。若患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰劇烈，可停機(jī)20～30min，讓患者休息片刻，將痰咳出，待癥狀緩解后再使用呼吸機(jī)。對分泌物多、痰液不易排除者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時取下鼻面罩協(xié)助排痰。（3）加強(qiáng)呼吸道濕化，在應(yīng)用呼吸機(jī)過程中感到口干不適可摘除面罩飲水，或?qū)窕逌囟葟?2℃調(diào)高至36℃，從而使氣體相對濕度保持在95%以上，霧量增加減輕口干咽部不適癥狀，同時稀釋了呼吸道內(nèi)分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發(fā)生。（4）對痰多、粘稠不易排出患者暫停無創(chuàng)通氣期間，也可用0.9%氯化鈉溶液加鹽酸氨溴索等藥物進(jìn)行霧化吸入；囑多飲水，在確保心功能狀態(tài)下每天飲水不少于1 500ml，利于痰液咳出，保持呼吸道通暢。

3.2.3嚴(yán)密觀察病情無創(chuàng)呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡單，自身沒有完善的監(jiān)測功能，故監(jiān)護(hù)顯得更加重要[12]。（1）密切觀察患者的意識狀態(tài)、安靜情況，如患者出現(xiàn)煩躁不安，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，多因通氣不足或痰液堵塞有關(guān)，應(yīng)及時清除痰液，增加通氣量，嚴(yán)防窒息的發(fā)生。監(jiān)測自主呼吸的頻率、節(jié)律，通氣量是否適當(dāng)，缺氧癥狀是否改善。密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、SpO2、出入量、心功能，當(dāng)患者心率、血壓異常或潮氣量下降時，應(yīng)注意有無正壓通氣所致的肺損傷發(fā)生。如果發(fā)生肺損傷，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。SpO2是判斷肺通氣和攜氧能力的重要依據(jù)，應(yīng)實時監(jiān)測。監(jiān)測血氣分析、血生化檢查、血常規(guī)等項目，并記錄。（2）護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，老年人咳嗽無力，痰粘稠不易咳出，使用NIPPV時鼻面罩與面部吻合密閉，一旦痰液堵塞氣道危及患者的生命；同時，患者的不自主活動或睡夢中的舉動，也常易造成氧氣管脫落或摘除面罩，影響通氣治療。（3）觀察NIPPV療效。嚴(yán)密觀察呼吸肌運動，以判斷通氣治療的效果，有效的通氣有可能使患者精神好轉(zhuǎn)，皮膚紫紺減輕，血壓平穩(wěn)；相反若治療中出現(xiàn)煩躁不安、紫紺加重、心率加快、球結(jié)膜充血明顯，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并采血氣分析標(biāo)本，盡快調(diào)整參數(shù)，做好有創(chuàng)通氣的準(zhǔn)備。

3.2.4飲食護(hù)理合理的營養(yǎng)可促進(jìn)疾病康復(fù)。老年COPD患者由于機(jī)體缺氧和（或）胃腸道瘀血，常合并營養(yǎng)不良。而無創(chuàng)通氣患者對營養(yǎng)的需求更高，加上有不同程度的咳嗽、排痰，損耗體內(nèi)較多蛋白質(zhì)及水分，故應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及對飲食的喜好，合理安排飲食。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物，但需避免糖分的過多攝入，因為過多攝入糖使二氧化碳產(chǎn)量增加，加重呼吸衰竭。必要時可給予鼻飼。

3.2.5生活護(hù)理應(yīng)用無創(chuàng)通氣后，患者生活自理能力下降，這要求護(hù)士加強(qiáng)生活護(hù)理。建立有效溝通方式，正確判斷患者表情、手勢所要表達(dá)的含義。做到適時飲水，及時排痰，提供日常所需，使患者盡量滿意，愉快進(jìn)行治療。此外，對于老年患者還應(yīng)注意皮膚、眼角膜、口腔、大小便等基礎(chǔ)護(hù)理。

3.2.6心里護(hù)理COPD患者由于病程長，患者肺功能減退而嚴(yán)重影響日常生活，進(jìn)而出現(xiàn)心理障礙和情感狀態(tài)失調(diào)，導(dǎo)致患者生存質(zhì)疑[13-14]。故除上機(jī)前做好健康宣教、消除恐懼等外，在治療過程中更要注意情緒變化。當(dāng)患者積極配合治療時及時進(jìn)行鼓勵，不斷給予正性刺激。當(dāng)患者情緒低落、焦慮、不配合時，不立即強(qiáng)迫患者接受治療，可先與患者溝通，調(diào)動愉快情緒，當(dāng)患者處于溫暖、被重視的環(huán)境中，焦慮情緒自然減弱，依從性隨之提高。本組5例患者在治療過程中情緒煩躁、低落，一度想放棄治療，經(jīng)有效溝通心里護(hù)理后順利完成。

3.3常見不良反應(yīng)及預(yù)防

3.3.1腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為21%～46%。護(hù)士應(yīng)遵守預(yù)防為主、盡早處理的原則，指導(dǎo)患者閉緊嘴，用鼻呼吸，并減少吞咽動作，避免將氣體吸入胃內(nèi)，造成胃腸脹氣。對腹脹明顯的患者可盡早采取胃腸減壓或加用促進(jìn)胃動力藥，減輕腹脹。本組32例腹脹患者中23例經(jīng)指導(dǎo)呼吸后腹脹改善，其他9例均通過插胃管排氣才減輕腹脹。

3.3.2面部浮腫、皮膚壓傷浮腫主要是面罩固定過緊，致影響血液循環(huán)引起，將固定帶稍微放松即減輕。本組面部浮腫發(fā)生率11%。壓傷主要部位為骨突出處，為常見并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～27%。由于患者長使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼兩側(cè)血液循環(huán)長期受壓，出現(xiàn)循環(huán)障礙，造成局部皮膚缺血壞死，甚至破潰?？捎脺?zé)崦頍岱箢^面部并按摩受壓部位，鼻梁上及兩顴骨旁用紗布或紙巾襯墊，在易摩擦部位用凡士林薄涂保護(hù)皮膚。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定時換藥，防止繼發(fā)感染。本組中14例患者出現(xiàn)壓傷，但程度較輕，其中發(fā)生于鼻梁9例、顴骨5例，用保護(hù)貼治療后受損皮膚全部愈合。

3.3.3疼痛無創(chuàng)呼吸機(jī)是通過鼻面罩實行正壓通氣，對患者咽鼓管、耳膜有一定沖擊，會產(chǎn)生痛感。使用過程中注意觀察氣壓不能過高，患者可用棉球塞住雙側(cè)外耳道，可減輕耳痛癥狀，提高耐受性。本組13例感覺疼痛，經(jīng)棉球塞耳后減輕，順利完成通氣治療。

3.3.4口咽干燥COPD患者急性期呼吸急促，無創(chuàng)通氣時氣體流量大，引起患者口咽干燥。護(hù)理人員應(yīng)囑患者多飲水，定期檢查溫化器的水量，避免水分蒸干。同時可調(diào)高溫化器溫度，從32℃調(diào)高至36℃左右，霧量增加減輕口干咽部不適癥狀。本組47例感覺口干，對癥護(hù)理后緩解。

3.3.5刺激性角膜炎多因鼻梁根部漏氣刺激雙眼，導(dǎo)致雙眼球結(jié)膜充血干燥，故應(yīng)防止鼻面罩鼻梁根部漏氣。若已發(fā)生，可用抗生素眼藥水滴眼。

4　小結(jié)

COPD合并呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥和（或）高碳酸血癥正嚴(yán)重影響了眾多老年患者的生活質(zhì)量[15]。使用NIPPV治療能有效糾正低氧血癥和高碳酸血癥，增加通氣，避免氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率，使患者及家屬更易接受。但在使用過程中，正確掌握指征和操作是應(yīng)用成功的兩大基礎(chǔ)，操作是否規(guī)范直接關(guān)系到治療成功與否[16]。這就必須要求護(hù)理人員有精湛的技術(shù)以及良好的職業(yè)素養(yǎng)。筆者認(rèn)為，在應(yīng)用無創(chuàng)通氣前和通氣過程中均需給予患者及家屬良好的心理支持，使其消除心里恐懼，積極主動配合治療護(hù)理，提高依從性；應(yīng)用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，認(rèn)真分析各項監(jiān)測指標(biāo)，同時充分補液、化痰、抗感染，其中保持呼吸道通暢是保證無創(chuàng)機(jī)械通氣成功的關(guān)鍵。

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（本文編輯：歐陽卿）

收稿日期：（2013-09-12）

作者單位：310015杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院