完全性前置胎盤改良子宮切口剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理

彭忠英　周曉宇　劉霞　蔡玉娟　鐘少平

●護(hù)理園地

完全性前置胎盤改良子宮切口剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理

彭忠英周曉宇劉霞蔡玉娟鐘少平

前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]，處理不當(dāng)危及母兒生命。剖宮產(chǎn)是目前處理完全性前置胎盤終止妊娠的主要手段。術(shù)中子宮切口的選擇與前置胎盤類型及附著部位有密切關(guān)系。目前公認(rèn)的切口選擇的原則是避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血[3]。然而，較難處理的前置胎盤患者術(shù)中出血多，胎兒娩出困難，仍是困擾術(shù)者的問題。Zou等[4]發(fā)現(xiàn)，實(shí)施“J”形切口能明顯減少前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血并有利于胎兒娩出。我們通過對(duì)24例完全性前置胎盤患者實(shí)行改良子宮切口剖宮產(chǎn)術(shù)，證實(shí)了此種術(shù)式配合相應(yīng)的護(hù)理措施，能有效改善母胎近期預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2010-05—2012-05因完全性前置胎盤住院分娩的58例患者，完全性前置胎盤診斷依據(jù)樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中3例雙胎患者未納入本臨床研究。根據(jù)子宮切口不同而將不同患者分為兩組：改良子宮切口剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦24例（改良組），傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦31例（傳統(tǒng)組）。改良組年齡21～40（32.15±8.19）歲；孕次1～5（3.27±1.73）次；產(chǎn)次0～2（0.95±0.21）次；BMI 21.55～24.55，平均22.89±1.47；孕齡205～283（244.55±38.71）d。傳統(tǒng)組年齡22～38（30.53±4.07）歲；孕次1～4（3.08±0.96）次；產(chǎn)次0～2（0.89±0.17）次；BMI 21.25～23.75，平均22.72±0.98；孕齡230～265（248.23±17.37）d。兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究內(nèi)容通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式所有入選患者手術(shù)均采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)（Misgav Ladach剖宮產(chǎn)）[6]。傳統(tǒng)組采用直接經(jīng)胎盤打洞進(jìn)入宮腔；改良組子宮切口選取時(shí)盡量避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血，難以避開者從胎盤中打洞快速入羊膜腔取胎。其中改良子宮切口按照Zou等[4]方法實(shí)施，根據(jù)胎盤的位置、胎方位及欲娩出胎兒方式從左或右側(cè)向上延長切口呈“J”或“L”字型，切口夠大前不破膜且不損傷胎盤是手術(shù)的關(guān)鍵，然后選擇胎盤邊緣部或胎盤較薄處破膜，取出胎兒（圖1）。

圖1“J”形切口方法

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組新生兒結(jié)局，包括新生兒出生體重、出生身長、評(píng)估胎兒娩出后1、5及10min Apgar評(píng)分，比較兩組新生兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室數(shù)及新生兒死亡數(shù)；觀察兩組孕產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)中輸血百分比、手術(shù)時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間等指標(biāo)。

1.3醫(yī)患護(hù)配合兩組患者的手術(shù)均由同一具備手術(shù)資質(zhì)的產(chǎn)科醫(yī)生擔(dān)任，護(hù)理工作均由同一責(zé)任護(hù)理小組完成。責(zé)任護(hù)士參加術(shù)前討論，了解手術(shù)方案。術(shù)前由術(shù)者向孕婦及其家屬告知本研究內(nèi)容及手術(shù)方式，并征得患方同意簽字；該組責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者心理狀況實(shí)施評(píng)估，并予以有效心理疏導(dǎo)，使患者以良好的狀態(tài)迎接手術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，組間比較采用student t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組新生兒結(jié)局比較見表1。

表1　兩組新生兒結(jié)局比較

由表1可見，兩組新生兒在出生時(shí)體重、身長以及新生兒Apgar評(píng)分（1、5、10 min Apgar評(píng)分）上均無明顯差異（均P＞0.05）。改良組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分＜6分者明顯少于傳統(tǒng)組新生兒（均P＜0.05）。

2.2兩組產(chǎn)婦圍手術(shù)期間結(jié)局比較見表2。

表2　兩組產(chǎn)婦圍手術(shù)期間結(jié)局比較

由表2可見，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。改良組術(shù)中出血量及術(shù)中輸血率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（均P＜0.05）。改良組胎兒娩出時(shí)間較傳統(tǒng)組為短（P＜0.05）。盡管兩組產(chǎn)婦傷口感染和靜脈炎發(fā)生率無明顯差異，但傳統(tǒng)組較改良組有較高的發(fā)熱率和子宮切除可能性（均P＜0.05）。

3　護(hù)理

3.1心理護(hù)理前置胎盤患者多以突發(fā)無痛性陰道流血入院，雖大部分在產(chǎn)前檢查時(shí)已明確診斷，并獲得相關(guān)的知識(shí)，仍因擔(dān)心胎兒及自身的安危，產(chǎn)生不同程度的緊張和恐懼心理。護(hù)士積極主動(dòng)地與患者及家屬溝通，了解患者想法，取得家屬對(duì)患者的支持，盡可能滿足其需求，緩解緊張、恐懼心理；待情緒穩(wěn)定后，進(jìn)一步做好疾病知識(shí)的宣教，協(xié)助醫(yī)生向患者和家屬講解擬采用的改良手術(shù)方式、與常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)比較的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，盡量使患者解除顧慮，積極配合手術(shù)和治療。

3.2術(shù)前產(chǎn)科護(hù)理對(duì)兩組孕婦產(chǎn)前均指導(dǎo)其絕對(duì)臥床休息，強(qiáng)調(diào)左側(cè)臥位，以防止活動(dòng)性出血，并改善右旋子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫；在做好產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，密切觀察患者陰道流血量以及宮縮情況；禁止陰道檢查和肛門檢查，各項(xiàng)操作輕柔，以減少出血機(jī)會(huì)；遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑、止血藥，必要時(shí)予地塞米松針注射促胎肺成熟；觀察硫酸鎂、特布他林等宮縮抑制劑使用后的療效和不良反應(yīng)；協(xié)助患者行B超檢查以明確胎盤的附著位置及胎兒宮內(nèi)情況。

3.3術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑予完善相關(guān)術(shù)前檢查，交叉配血，并常規(guī)備同型血800～1 200ml，以及各類搶救藥品和物品，用于防治因出現(xiàn)較難控制的術(shù)中大出血引起休克的搶救。術(shù)前對(duì)活動(dòng)性陰道出血者，立即吸氧，開放靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)生命體征和胎兒宮內(nèi)狀況，嚴(yán)密觀察陰道出血和宮縮情況，正確評(píng)估出血量，積極做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備。需急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)者，至少建立兩條靜脈通道，保證輸液、輸血通暢和及時(shí)給予藥物治療。同時(shí)通知兒科醫(yī)生到場(chǎng)，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。

3.4術(shù)后護(hù)理完全性前置胎盤患者術(shù)后存在部分閉塞的小動(dòng)脈和血竇重新開放而發(fā)生產(chǎn)后大出血的危險(xiǎn)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致休克。術(shù)后去枕平臥4～6h；24h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及脈搏血氧飽和度。嚴(yán)密觀察子宮底高度、子宮軟硬度，陰道流血量、色、性狀和尿量變化。觀察過程中如出現(xiàn)心率增快、脈壓縮小、血氧飽和度下降、宮底上升、子宮軟、子宮輪廓不清，考慮有產(chǎn)后出血和腹腔內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施救治。

4　討論

隨著孕婦年齡、產(chǎn)次和剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤發(fā)生率還會(huì)繼續(xù)增加[7-9]。作為妊娠晚期出血的主要原因之一，完全性前置胎盤亦是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)危及母兒生命。由于產(chǎn)前檢查的普及，很多患有前置胎盤的孕婦在出現(xiàn)嚴(yán)重出血前已經(jīng)被確診告知，得以在恰當(dāng)?shù)脑兄茏≡?，采用期待療法治療，并在合適的孕周進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，這對(duì)降低孕產(chǎn)婦及圍生兒的患病率及病死率有著重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，改良子宮切口組術(shù)中出血量及輸血發(fā)生率明顯低于常規(guī)子宮切口組，發(fā)熱和子宮切除發(fā)生率也低于常規(guī)子宮切口組，有利于產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)的恢復(fù)，并在一定程度上減輕了護(hù)理工作量?！癑”形切口組胎兒娩出時(shí)間和難易程度上都明顯優(yōu)于常規(guī)子宮切口手術(shù)，新生兒1、5min Apgar評(píng)分＜6分所占百分比明顯低于常規(guī)子宮切口新生兒組，減少新生兒窒息發(fā)生率，并有利于預(yù)后。

完全性前置胎盤患者病情獲知后常有較大程度的焦慮和恐懼感，部分大出血患者甚至可以出現(xiàn)瀕死感覺，護(hù)理人員應(yīng)在理解的同時(shí)做好對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員，尤其是對(duì)手術(shù)醫(yī)師的信任度，從而使患者獲得較高程度的安全感，使其配合治療及手術(shù)。責(zé)任護(hù)士參加術(shù)前討論，了解手術(shù)方案、麻醉方式、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，根據(jù)討論結(jié)果按要求做好術(shù)前準(zhǔn)備、搶救準(zhǔn)備和各種防范措施，是手術(shù)成功、挽救孕產(chǎn)婦及胎兒生命的保證。術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)不僅可以作為臨床處理的依據(jù)，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施也有重要的指導(dǎo)意義。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，密切觀察病情變化。責(zé)任護(hù)士擔(dān)負(fù)著病情觀察和報(bào)告任務(wù)，承擔(dān)著對(duì)患者照顧與護(hù)理的責(zé)任，在醫(yī)生和患者之間起著紐帶作用，應(yīng)努力建立良好的醫(yī)患護(hù)關(guān)系，使患者主動(dòng)參與診療和護(hù)理過程，接納改良子宮切口剖宮產(chǎn)術(shù)，以改善孕產(chǎn)婦及圍生兒的臨床轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，聯(lián)合改良子宮切口術(shù)中應(yīng)用及有效圍手術(shù)期間護(hù)理，能有效改善完全性前置胎盤患者母胎預(yù)后，值得在臨床醫(yī)護(hù)行為中實(shí)施，具有臨床推廣價(jià)值。

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（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-07-19）

基金項(xiàng)目：嘉興市科技局基金資助項(xiàng)目（2011AY1052-2）

作者單位：314051嘉興市婦幼保健院產(chǎn)科

通信作者：鐘少平，E-mail:zhong_hua86@163.com