主動脈球囊反搏術后護理

張冬梅

主動脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump counterpulsation，IABP）能增加心源性休克等患者心肌供血供氧[1]。據(jù)研究統(tǒng)計，IABP是全球應用最廣泛的輔助裝置之一[2,3]，是心血管疾病一項極其有效的臨床治療手段。但IABP帶來的各種并發(fā)癥亦是不可忽視的，有文獻報道，IABP治療中，并發(fā)癥發(fā)生率為15%～20%[4]。因此建立一套系統(tǒng)化的護理措施，對減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義。IABP后準確有效的護理能明顯改善手術預后[5]，是確保IABP療效的關鍵，現(xiàn)將主動脈球囊反搏術后護理做一闡述。

1 IABP工作原理

IABP是通過穿刺股動脈置入一根帶球囊的導管到主動脈，球囊導管與體外的壓力泵相連，內(nèi)部填充氦氣，由體表心電圖進行自動程序控制。球囊在心臟舒張期快速充氣，提高冠狀動脈的灌注壓，以增加冠狀動脈的血流，改善心肌供血。在心臟的收縮期前放氣，減少心臟射血阻力，使心肌耗氧量下降，增加心輸出量，改善心肌供血、供氧，減輕心臟負擔。改善左心室功能。

2 IABP適應證

臨床主要用于急性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭、冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）的治療等[6]。

3 IABP的護理要點

3.1 心理護理 應用IABP的患者病情危重，常有恐懼心理。術前要認真與患者及家屬溝通，使其了解必要性、有效性和安全性，取得患者及家屬的理解、信任和配合。保證IABP術的順利，術后護士應多巡視、多溝通，了解患者需求，為患者提供身心舒適的條件，多與患者溝通，分散注意力，鼓勵安慰患者，使患者從生理和心理上都得到舒適；舒適護理是一種重要且有效的護理手段[7]，有利于患者術后的康復。發(fā)現(xiàn)患者情緒變化，主動給予相應的護理干預，報告醫(yī)生。

3.2 嚴密觀察生命體征 持續(xù)心電監(jiān)護。隨時觀察患者的神志、意識，嚴密監(jiān)測心率、心律、15～30 min測量1次血壓并記錄。記錄24 h出入量。嚴格掌握輸液速度和輸液量。同時記錄收縮壓、舒張壓、平均壓及反搏壓及血液動力學的變化等。IABP最有效的心律是竇性心律，心率80～110次/分。反搏效果依賴于QRS波的波幅（R波＜0.5 mV時不能有效觸發(fā)）、心臟的節(jié)律和頻率。嚴重心動過速、心動過緩和QRS波幅多變及室顫，均可影響球囊反搏效果甚至停搏。

3.3 觀察心電圖QRS波群變化 患者的心率、心律及QRS的變化是術后監(jiān)測的重要指標。應選擇R波高、T波低的最佳ECG導聯(lián)[8]，以觸發(fā)球囊反搏的啟動。電極片的牢固粘貼是保證IABP監(jiān)護儀上呈現(xiàn)良好心電圖的重要保障[9]。護理時應注意固定好電極片，每日更換，確保心電圖信號良好。避免因出汗、躁動等導致電極片脫落，造成IABP終止啟動。護士巡視病房時勤觀察電極片是否牢固和反搏工作是否正常，為了獲得準確的壓力波形，保證壓力監(jiān)測的準確性，應避免使用較長的連接管和多個三通管[10]。若出現(xiàn)波形改變或消失應立即查找原因及時糾正。

3.4 保持正確的體位 應用IABP術后患者常規(guī)取平臥位，床頭不易高于30°，協(xié)助患者向置管側翻身。保證穿刺側下肢伸直，避免屈曲，保持管道通暢，必要時進行術側下肢的保護性約束，或使用鎮(zhèn)靜藥物。避免因不適而無意識動作導致管道脫出。傳感器的位置必須與患者的腋中線保持水平（即右心房水平）下肢與軀體成一直線，注意氣囊導管是否移位。

3.5 保持導管通暢 在股動脈穿刺點處用縫線固定，并用無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎，防止管道脫出，觀察敷料有無滲血[11]。護士交接班及巡視病房時，要認真檢查各管道連接處有無松動、脫出、扭曲或打折，將導管用紗布或繃帶固定完好，保持管道通暢，預防感染，避免導管扭曲、打折或脫落，觀察導管有無血液返流現(xiàn)象，床頭掛“防脫管”標志牌，通過加強觀察和巡視及時發(fā)現(xiàn)問題并進行改進；每小時用肝素鹽水3～5 ml沖管一次，防止血栓形成。記錄各種管道留置的時間，便于檢查和及時更換。

3.6 導管穿刺處護理 IABP導管置入是侵入性操作，易引起感染，每兩日在無菌操作下常規(guī)消毒導管穿刺處皮膚，更換敷料時由下向上掀開消毒，防止鞘管移位。觀察穿刺部位有無紅、腫、滲血或分泌物，觀察體溫及血象變化，保持傷口敷料干燥清潔，如有污染及時更換，遵醫(yī)囑酌情給予抗菌素治療。

3.7 抗凝治療護理 每2～4 h檢測全血凝血酶原活動時間凝血酶原激活時間（ACT）或凝血酶原活動度（APTT），遵醫(yī)囑調(diào)整肝素用量，使ACT維持在200～250 s，APTT維持在60～80 s，遵醫(yī)囑持續(xù)應用肝素抗凝，并觀察全身皮膚、穿刺傷口、鼻腔、口腔黏膜、痰液、尿液、大便顏色等有無出血傾向，達到既抗凝又不出血的目的。

3.8 防止下肢缺血和血栓形成 術后嚴密觀察并記錄雙下肢足背動脈搏動情況，以及皮膚的溫度、顏色、感覺，有無肢體腫脹、包塊或疼痛，每2～4 h肢體被動按摩。必要時應用多普勒儀器檢測，注意肢體末端保暖。功能鍛練是康復治療的一種，通過肢體被動或主動活動達到保持肢體功能和預防功能性并發(fā)癥的目的[12]。教會患者足背操，即足跟固定，足尖部進行圓環(huán)形運動。使腿部肌肉得到鍛煉。

3.9 基礎護理 每日晨晚間溫水擦浴、口護、會陰護理。使用電動充氣床墊，有效緩解患者長時間臥床皮膚表面受到的壓力[13]，在血流動力學穩(wěn)定的情況下可進行翻身、拍背，每2 h向穿刺側翻身，防止壓瘡或墜積性肺炎的發(fā)生，但注意翻身幅度不易過大，背部給予靠墊協(xié)助，患側下肢與軀體保持水平一致，避免穿刺側肢體屈曲或受壓。保持患者皮膚清潔，干燥。各肢體應每4 h進行被動訓練，確保肢體的功能位置，防止關節(jié)僵直，促進血液循環(huán)[14]。

4 IABP并發(fā)癥的護理

4.1 下肢動脈栓塞 據(jù)文獻報道，約有5%～10%的患者可以發(fā)生股動脈內(nèi)血栓形成或栓塞[15]。主要與下肢活動受限，術后抗凝不當，彈力繃帶包扎過緊等有關，表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木、足背動脈無搏動。護理措施：交接班及巡視病房時，應嚴密觀察穿刺側足背動脈搏動情況，比較雙側下肢末梢皮膚的溫度、顏色、感覺。持續(xù)應用肝素抗凝，患側肢體行被動按摩，防止血栓形成。

4.2 下肢缺血 與動脈硬化、血管痙攣、導管粗細不適宜，低血壓等有關。表現(xiàn)為肢體冰涼，水腫、蒼白、足背動脈搏動減弱或消失。護理措施：觀察下肢末梢皮膚的溫度、顏色、濕度、感覺，足背動脈有無腫脹，搏動強弱等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，認真做好護理記錄，嚴格交接班。

4.3 出血及血小板減少 出血是常見的并發(fā)癥，是由于在置入氣囊導管過程中與置入后，常采用肝素鹽水抗凝治療。同時由于氣囊的反復充氣和放氣，對血液中的血細胞和血小板有一定破壞[16]。表現(xiàn)為上消化道出血和黑便，眼底出血、傷口滲血或傷口周圍皮膚淤紫等。肝素治療時密切觀察臨床出血征象，包括手術切口局部滲血、胃腸道出血傾向等[17]，定期監(jiān)測血小板和凝血。避免反復靜脈穿刺，應使用靜脈留置針。抽血穿刺后應延長按壓的時間，避免在穿刺側反復測量血壓，防止?jié)B血。及時更換傷口敷料發(fā)現(xiàn)出血給予加壓包扎。拔管時嚴格無菌操作，拔管后局部壓迫30 min，穿刺處加壓包扎，沙袋壓迫4～6 h。

4.4 氣囊破裂 與氣囊擴張時壓迫鈣化的主動脈壁及導管型號的選擇有關。表現(xiàn)有充氣管道發(fā)現(xiàn)血液，血液進入氣囊形成血凝塊可導致IABP運轉異常和拔管困難，甚至氦氣栓塞。護理措施：選擇適合的導管，檢查氣囊是否漏氣，確定位置后充氣，巡視病房時檢查氦氣腔及導管內(nèi)有無血液，發(fā)現(xiàn)破裂應立即停止使用IABP，取出球囊管，將患者頭部降低30°，取頭低腳高位，防止氦氣進入腦部發(fā)生栓塞[18]。

4.5 感染 應用IABP患者病情重，各種管道多，如氣管插管、中心靜脈導管，尿管、胃管、股動脈置管等。預防感染是手術成功的關鍵。護理措施：嚴格執(zhí)行無菌操作，做好各種管道的登記護理工作，隔日更換傷口及管道周圍敷料，注明時間，及時觀察傷口有無紅腫、局部滲液或分泌物。發(fā)現(xiàn)污染情況要及時更換敷，保持局部干燥清潔。嚴密監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)矚酌情應用抗菌素，每日檢查血常規(guī)，觀察動脈穿刺處敷料是否干燥有無滲出。每日紫外線空氣消毒30 min，嚴格控制探視及陪護。

4.6 導管打折 與敷料固定不牢，患者不配合躁動、變換體位等有關。護理措施：應將IABP導管用膠布、繃帶固定在患者大腿上，其余導管留出一定的長度固定在病床尾部，以免翻身時牽拉，將導管拽出。必要時術側下肢使用約束帶，約束帶松緊適度，便于血液循環(huán)。矚患者平臥位為主，穿刺側下肢保持水平伸直，避免彎曲，講解體位的重要性取得患者的配合。

5 小結

IABP是方便、安全、有效的心臟輔助技術，置入后避免過早撤除，使心功能有充分時間恢復[19]。由此對護理提出了更高的要求，對應用 IABP 患者采取綜合護理措施，密切觀察患者病情變化，全面掌握病情，嚴格落實交接班制度，嚴密觀察病情，采取預見性護理措施，積極配合醫(yī)生救治，確?；颊叩闹委熜Ч妥o理安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以確保IABP的有效實施。

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