自體顱骨外板游離移植在顱頜面外科的應(yīng)用現(xiàn)狀與未來(lái)

喬 嘉, 呂長(zhǎng)勝

綜 述

自體顱骨外板游離移植在顱頜面外科的應(yīng)用現(xiàn)狀與未來(lái)

喬 嘉, 呂長(zhǎng)勝

自體移植； 顱骨外板； 顱頜面外科

在顱頜面外科領(lǐng)域，自體顱骨外板游離移植修復(fù)顱頜面骨缺損始于顱骨成形術(shù)。1670年，Van Meekren首次采用犬的顱骨修復(fù)1位俄羅斯士兵的頂骨缺損。1890年，Muller和Konig各自報(bào)道了用復(fù)合頭皮、顱骨膜和顱骨外板轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)顱骨缺損[1]。1907年，Sohr進(jìn)行了首次游離顱骨外板移植[2]。1945年，Wolf和Walker發(fā)表了自體顱骨移植的應(yīng)用，絕大部分使用的是顱骨外板。近年來(lái),自體顱骨外板被認(rèn)為是較理想的供骨[3]，臨床應(yīng)用較為廣泛，筆者就自體顱骨外板的游離移植在顱頜面外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 自體顱骨外板游離移植在顱頜面外科的應(yīng)用價(jià)值

1.1 自體顱骨外板游離移植是顱頜面骨缺損重建的理想材料 自1981年P(guān) Tessier采用顱骨外板修復(fù)顱頜面骨缺損以來(lái),自體顱骨外板游離移植技術(shù)已被廣泛地用于修復(fù)先天性或獲得性顱頜面骨缺損畸形。Hendus 等[4]對(duì)15例因創(chuàng)傷、復(fù)發(fā)性額竇炎、部分骨髓炎、良/惡性腫瘤造成的骨缺損患者行顱骨外板游離移植重建額眶部，隨訪2～8年，移植的顱骨外板基本保持原來(lái)的大小和形狀，未見(jiàn)移植排斥、骨髓炎或骨吸收；Movahed等[5]回顧性研究了50例自體顱骨外板游離移植重建顱頜面不同部位畸形的患者，證實(shí)供區(qū)和受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率低；Sahoo和Rangan[6]應(yīng)用自體顱骨外板游離移植對(duì)26例顱頜面缺損的患者行顱骨成形術(shù)、眶底重建及牙槽突裂修復(fù)，術(shù)后顱骨的對(duì)稱性和神經(jīng)功能、眼眶容積及眼球功能以及牙槽骨的連續(xù)性均得到了很大程度的改善。以上研究均表明自體顱骨外板是顱頜面重建的理想材料。

1.2 自體顱骨外板游離移植與其他自體骨移植的比較 自體骨作為首選的骨移植材料,是顱頜面骨缺損修復(fù)重建的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。自體骨可取自顱骨、脛骨、腓骨、髂骨、肋骨、胸鎖骨、顴骨、下頜骨等多處，軟骨內(nèi)成骨的自體骨移植多選自肋骨和髂骨，但二者均有顯著缺陷，肋骨取材易致胸腔創(chuàng)口，需要放置引流，并遺留胸壁瘢痕，不易塑形，呼吸系統(tǒng)不適以及胸部持續(xù)性疼痛；髂骨取材常導(dǎo)致術(shù)中失血，遺留瘢痕，術(shù)后行走困難、疼痛，造成髖部骨折，且吸收率較高。Sbordone 等[8]報(bào)道，將自體髂骨移植于上頜前部和下頜骨，術(shù)后吸收率分別為42%和59%。膜性成骨的自體供骨除顱骨外，下頜骨、上頜骨前部也被推薦應(yīng)用。上頜骨取材可用于眶底修復(fù)，但供骨量少且形態(tài)不規(guī)則，易造成上牙長(zhǎng)期麻木；下頜骨外板機(jī)械強(qiáng)度良好、吸收率低、供區(qū)風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少，但其供骨量少，單側(cè)過(guò)多取骨即易造成輕微的面部不對(duì)稱[9]。有研究表明，膜性成骨如顱骨、下頜骨比軟骨內(nèi)成骨如肋骨、髂骨移植后存活率高，吸收少，再血管化速度快。1983年，JE Zins和LA Witaker通過(guò)實(shí)驗(yàn)定量研究了不同骨源移植的吸收率, 證實(shí)顱骨外板等膜性成骨的骨吸收率比軟骨內(nèi)成骨的髂骨和肋骨低。在面部移植中，血液循環(huán)恢復(fù)快，易于成活，且抗感染能力強(qiáng)。1997年，L DeLuca等根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，顱骨外板游離移植后體積可保留約85.2%，推薦其為顱頜面骨重建的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 自體顱骨外板游離移植的優(yōu)點(diǎn) 作為常用自體供骨，顱骨外板游離移植具有以下優(yōu)點(diǎn)：①顱骨外板質(zhì)地堅(jiān)硬且利于堅(jiān)強(qiáng)固定，為骨重新愈合和再血管化提供了穩(wěn)定的平臺(tái)，在成骨再生性、硬度、移植物吸收方面均優(yōu)于肋骨和髂骨(顱骨移植后骨吸收率僅10.0%～20.0%，髂骨、肋骨移植吸收率達(dá)到70.0%～90.0%)；②制取后, 由于顱頂骨內(nèi)板厚達(dá)1.0～2.0 mm, 且質(zhì)地堅(jiān)硬, 可獨(dú)立保護(hù)顱腦；③在修復(fù)顱面部的骨缺損時(shí), 顱骨外板則具有合適的厚度和天然曲面, 可形成受區(qū)自然弧度, 較為美觀；④取骨常選用頭皮冠狀切口, 受供區(qū)可同在一術(shù)區(qū), 減少了供區(qū)的創(chuàng)傷, 且瘢痕隱蔽；⑤新鮮的顱骨外板，能夠?qū)崿F(xiàn)與受區(qū)的骨連結(jié)和再血管化，使感染率大大降低。

1.4 自體顱骨外板游離移植的缺點(diǎn) 自體顱骨外板游離移植也存在一定局限性：①取顱骨外板對(duì)供區(qū)有一定傷害,Laure等[10]取34具新鮮的羊頭進(jìn)行研究，證明取單層骨皮質(zhì)后的右額骨與完整的左額骨相比受力強(qiáng)度降低49.0%。此外，還包括傷及內(nèi)板，引起硬腦膜的顯露和撕裂、潛在的腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下出血、顱內(nèi)血腫、穿硬膜血管損傷等[11]；②供區(qū)取骨量有限，若所需骨量較多，則不能滿足需求；③大面積供區(qū)取骨還可能會(huì)引起炎癥或感染；④其他，如患者精神緊張和切口瘢痕性脫發(fā)等。

2 自體顱骨外板游離移植在修復(fù)顱頜面創(chuàng)傷骨折后的應(yīng)用

2.1 自體顱骨外板游離移植在修復(fù)顱骨缺損中的應(yīng)用 先天性顱骨缺損較為少見(jiàn)[12]，臨床上顱骨缺損多見(jiàn)于顱骨成形術(shù)治療外傷性顱腦損傷、去骨瓣減壓或病灶切除所致[13]，自體顱骨外板游離移植可以避免腦的再次損傷，治療腦膨出、顱骨缺損綜合征，外觀上達(dá)到整形效果[14]。

2.2 自體顱骨外板游離移植在創(chuàng)傷性鞍鼻畸形鼻骨支架重建中的應(yīng)用 創(chuàng)傷性鞍鼻畸形存在鼻篩骨骨折塌陷，鼻中隔的塌陷，鼻背短縮及軟組織瘢痕攣縮等畸形，手術(shù)時(shí)既要重建鼻背高度，還要盡量恢復(fù)鼻部長(zhǎng)度。異質(zhì)材料無(wú)血管，通過(guò)形成纖維囊(而非與周圍骨性組織生長(zhǎng))得以保留，但牢固性欠佳，且張力稍大時(shí)便有外露可能；而自體骨中，顱骨作為膜狀骨，表面的許多活性骨細(xì)胞誘導(dǎo)成骨能力強(qiáng)，在面部移植后血液循環(huán)恢復(fù)快,吸收量少，易于存活,抗感染能力強(qiáng)，且顱骨外板弧度與鼻部曲度吻合程度較高，還可根據(jù)需要用2、3條自體顱骨外板疊加塑形，作為支架用于鼻畸形矯正能獲得較理想的效果。夏德林等[15]將截取的自體顱骨外板游離移植修復(fù)顱頜面創(chuàng)傷后繼發(fā)鼻畸形32例，選擇形態(tài)和弧度最佳的冠狀縫后方中線外側(cè)的頂顳部顱骨外板,對(duì)鼻背皮膚較薄皮下組織少者,在支架上包繞一層骨膜增加軟組織厚度, 使其置入后形態(tài)自然，所有患者手術(shù)均順利且效果滿意。Demirtas 等[16]對(duì)10例中重度鞍鼻畸形的患者取頂骨外板進(jìn)行重建，塑形后用可吸收螺釘固定，這種改良固定的方法可避免某些磁性材料的缺點(diǎn)，同時(shí)保持了堅(jiān)強(qiáng)固定的優(yōu)勢(shì)。

2.3 自體顱骨外板游離移植在眶區(qū)骨折、眶顴骨折繼發(fā)畸形修復(fù)中的應(yīng)用 眼眶是類似四邊錐形的不規(guī)則骨腔，眶區(qū)骨折重建旨在恢復(fù)眼眶容積、功能及外形。Zunz等[17]利用自體顱骨外板游離移植重建11例外傷性眶底骨折，患者均獲得了良好的外觀和功能。Kim等[18]經(jīng)結(jié)膜外眥入路行顱骨外板游離移植重建82例眶區(qū)骨折(下、內(nèi)，復(fù)合性)，31例顴上頜骨折及9例鼻篩眶骨折，術(shù)后無(wú)一例眼球內(nèi)陷大于2.0 mm。Kim認(rèn)為，采取顱骨外板應(yīng)盡量單薄，以使外力打擊時(shí)能夠通過(guò)自身骨折的緩沖防止對(duì)眼球的二次損傷；因眶區(qū)空間不大且有一定弧度，術(shù)前可通過(guò)術(shù)前計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)及模擬，在顱骨上選擇最佳弧度與大小區(qū)域的顱骨外板進(jìn)行移植，如選取近顳嵴的弧度較大的顱骨外板修復(fù)眶內(nèi)側(cè)壁，而選取較平坦的頂骨外板修復(fù)眶底，從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)效率的最大化。

因顱骨外板形態(tài)固定不易彎曲，涉及較大區(qū)域或多處眶壁骨折時(shí)，其不再是最佳選擇，此時(shí)可考慮聯(lián)合其他材料修復(fù)眶壁缺損[6]。劉柳等[19]收治眶顴骨折13例，將骨折后錯(cuò)位愈合的眶顴骨截骨復(fù)位后，采用Medpor填充縮小擴(kuò)大的眶腔容積，切取自體顱骨外板修復(fù)眶壁及眶周的骨缺損區(qū)，恢復(fù)眶區(qū)外形。Ellis和Tan[20]研究了58例患者行自體顱骨外板移植或鈦網(wǎng)在眼眶內(nèi)側(cè)壁重建，CT掃描后與未損傷側(cè)比較，發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)移植比骨移植更精確。Zunz等[17]認(rèn)為,Ellis和Tan并沒(méi)有比較兩種材料的臨床療效，如遺留復(fù)視、眼球凹陷及其他并發(fā)癥等。

3 自體顱骨外板游離移植在修復(fù)顱頜面先天畸形中的應(yīng)用

顱頜面先天畸形常造成功能障礙或外觀畸形，需要手術(shù)植骨修復(fù)。顱骨外板具有很高的機(jī)械強(qiáng)度，膜化成骨特性與眶顴部骨相似，適于上頜骨、顴骨、顴弓的重建。如Treacher-Collins綜合征是一種常染色體顯性遺傳的先天性疾病，臨床表現(xiàn)包括眶、顴骨顴弓復(fù)合體、下頜骨、下瞼、耳等畸形。2000年，JC Posnick采用游離顱骨外板重建顴骨復(fù)合體和眶壁，認(rèn)為成年患者顱骨發(fā)育成熟，容易取得所需形狀和曲度的顱骨外板，而年幼患者顱面骨骼尚處于發(fā)育階段，移植骨可能不會(huì)隨生長(zhǎng)發(fā)育而生長(zhǎng)，故不建議采用該種方法。Zhang等[21]對(duì)2例完全型Treacher Collins 綜合征患者采用分期手術(shù)重建面部輪廓，顱骨外板移植重建上面部骨骼(兩塊T形顱骨外板移植到眶顴部，重建眶外側(cè)緣、顴骨顴弓復(fù)合體和眶下緣；通過(guò)顱骨外板或者髂骨內(nèi)板游離移植來(lái)重建眶外側(cè)壁和眶底)，4年后的CT顯示，眶顴部的T形顱骨外板形態(tài)沒(méi)有發(fā)生改變，說(shuō)明幾乎不存在骨吸收的問(wèn)題。顱骨外板游離移植重建顴骨復(fù)合體值得推薦。1992年，NR Markowitz曾將600例顱骨外板游離移植應(yīng)用于口腔頜面外科，認(rèn)為自體顱骨外板游離移植不僅能應(yīng)用于上下頜骨萎縮植骨，還可填充LefortⅠ,Ⅱ,Ⅲ型骨折的骨間隙。Sittitavornwong和Waite[22]行Le FortⅠ型截骨術(shù)重建嚴(yán)重萎縮的上頜骨，在上頜前壁水平骨縫及頰側(cè)頜骨(增加牙槽骨寬度)各置一塊顱骨外板，形成“倒L”結(jié)構(gòu)，4個(gè)月后，在植骨區(qū)植入牙種植體及義齒，2年后，X線片全景顯示愈合良好的骨骼及完好的牙種植體。Cuesta等[23]報(bào)道了1例自體顱骨外板游離移植重建下頜骨重度萎縮的病例，將顱骨外板移植于下頜骨，5個(gè)月后，牙種植體置入移植區(qū)，隨訪8年未見(jiàn)牙種植體缺失及骨吸收。Gutta和Waite[24]描述了顱骨外板移植同期置入種植體，避免二次手術(shù)，但弊端在于難以獲取種植體的準(zhǔn)確位置。

牙槽突裂是唇腭裂患者常并發(fā)的上頜牙槽部骨缺損，牙槽突裂Ⅱ期植骨是目前最為常用的治療方法，目的是重建缺損區(qū)，恢復(fù)上頜骨的連續(xù)性，為恒牙的萌出、正畸治療及鼻唇畸形提供良好的骨性支持。髂骨具有豐富的骨松質(zhì)及足夠的骨量，被認(rèn)為是Ⅱ期骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)[25]，但移植后吸收率高。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，國(guó)外許多學(xué)者主張采用顱骨作為牙槽突裂植骨的骨源，Sahoo和Rangan[6]的研究中，供骨可選自與受區(qū)鄰近、具有骨誘導(dǎo)特性、取骨方便、不影響功能且瘢痕隱蔽的顱骨外板，但顱骨外板不能提供足量的松質(zhì)骨，8例患者術(shù)后傳統(tǒng)二維X線片[26]顯示，植骨區(qū)骨密度及骨量恢復(fù)好、口腔鼻腔前庭瘺關(guān)閉，均得到了滿意效果。近年來(lái)，具有促進(jìn)成骨細(xì)胞分化成熟、加速骨缺損修復(fù)能力的重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2的應(yīng)用[27]，為進(jìn)一步改善顱骨外板修復(fù)牙槽突裂提供了新的研究方向。

Binder綜合征，又稱為上頜竇-鼻發(fā)育異常，屬于面中部發(fā)育障礙。在鼻背及鼻尖外形的修復(fù)方面，雖然以易于雕刻、移植后鼻尖相對(duì)較軟的肋軟骨最廣為應(yīng)用，但Deshpande和Juneja[28]認(rèn)為，自體肋軟骨易彎曲、坍塌，且畸形較嚴(yán)重時(shí)，不能起到承力作用，對(duì)13例Binder綜合征患者應(yīng)用自體顱骨外板貼附上頜凹陷及鼻背低平區(qū)，鼻尖用耳軟骨修復(fù)，取得了滿意效果。

4 自體顱骨外板游離移植在腫瘤術(shù)后重建中的應(yīng)用

1996年，F(xiàn)A Papay等對(duì)9例患者行神經(jīng)外科腫瘤切除后，取自體顱骨外板游離移植重建蝶翼缺損，證明顱骨移植可修復(fù)額骨、眶區(qū)的連續(xù)性，傳統(tǒng)和三維CT均未發(fā)現(xiàn)骨吸收導(dǎo)致結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。Leake等[29]對(duì)接受蝶骨翼腦膜瘤切除后行顱骨外板游離移植重建缺損區(qū)的22例患者隨訪，證實(shí)取頂骨外板，并用X型鈦板鈦釘固定后移植至眶外側(cè)壁和眶上壁的方法能取得滿意效果。Chiapasco 等[30]對(duì)29例下頜骨腫瘤切除患者行即刻或延期非血管化顱骨或髂骨移植修復(fù)骨缺損效果滿意，重建區(qū)種植物的累積生存率和成功率分別為96.7%和93.3%。

5 自體顱骨外板游離移植截取的部位和厚度分析

盡管顱骨厚度因年齡、性別、種族、骨區(qū)不同而有差異，但是平均厚度約7.0 mm。Pensler和McCarthy研究認(rèn)為，整個(gè)額、頂、枕部外板均可切取，但成人一般取頂骨中后部，此處顱骨通常較厚，左右兩側(cè)無(wú)顯著差異。Markowitz也認(rèn)為頂、枕區(qū)是顱骨最佳取骨區(qū)，該區(qū)平均厚度6.5～7.5 mm，若僅取外板和部分板障，留下的部分仍與顳鱗的厚度(平均2～4 mm)相似,足以保護(hù)大腦。1993年，吳繼聰?shù)葓?bào)道，國(guó)人頂骨全層平均厚度約為5.1 mm，隨年齡增大緩慢增厚，頂骨外板一般只能取3.0 mm厚度。由于板障隨年齡增長(zhǎng)而變薄，故自體顱骨外板截取不適用于中年以上的患者。

同時(shí)還要注意，取材應(yīng)避免中線位置及骨縫取骨，否則易傷及矢狀竇、誘發(fā)嚴(yán)重出血。Tessier 等[11]的臨床研究中，取自體顱骨外板時(shí)硬腦膜撕裂的發(fā)生率是0.3%。因此，取材應(yīng)最好選自大腦非優(yōu)勢(shì)半球，并給予神經(jīng)外科支持。兒童顱骨外板較薄，注意不宜大范圍切取。

6 自體顱骨外板游離移植在顱頜面外科中的應(yīng)用展望

自體顱骨外板游離移植修復(fù)顱頜面缺損，比其他的異質(zhì)材料、組織工程材料、異體移植物和其他部位的自體骨移植物有著明確的優(yōu)勢(shì)，隨著顱頜面外科研究的深入和技術(shù)方法的改進(jìn)，如對(duì)降低骨吸收率，減少取骨帶來(lái)的供區(qū)損傷，以最小的代價(jià)取得最大的治療效果；同時(shí)在計(jì)算機(jī)技術(shù)輔助下[31]，精細(xì)手術(shù)操作及最大化實(shí)現(xiàn)與缺損周圍組織的精確契合、達(dá)到近乎完美的外觀形態(tài)的進(jìn)展，我們相信自體顱骨外板游離移植修復(fù)顱頜面骨質(zhì)缺損將會(huì)有更大的應(yīng)用價(jià)值。

隨著對(duì)骨愈合分子水平和細(xì)胞水平認(rèn)識(shí)提升，骨形態(tài)發(fā)生蛋白等生長(zhǎng)因子復(fù)合骨、血小板富集血清復(fù)合骨、干細(xì)胞種植復(fù)合骨及基因工程復(fù)合骨等，結(jié)合大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，其運(yùn)用已取得進(jìn)步[32]。如目前在組織工程領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注的富含血小板血漿，含有高濃度的促進(jìn)骨組織和軟組織再生修復(fù)的生長(zhǎng)因子。1997年，DH Whitman 等首先在頜面外科領(lǐng)域應(yīng)用富含血小板血漿聯(lián)合骨移植治療骨缺損獲得成功。1998 年，RE Marx等首次將富含血小板血漿復(fù)合移植骨與單純移植骨修復(fù)下頜骨缺損進(jìn)行比較,結(jié)果提示富含血小板血漿能使骨的形成率提高1.62～2.16 倍, 骨密度增加19.0%～25.0%, 明顯提高骨愈合質(zhì)量。Pieri等[33]通過(guò)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)富含血小板血漿能夠促進(jìn)成骨和加速骨愈合。另有學(xué)者以富含血小板血漿復(fù)合Ⅰ型膠原珠、BMSCs構(gòu)建組織工程骨植入兔骨缺損模型，證實(shí)該復(fù)合移植物有效地促進(jìn)骨質(zhì)生成修復(fù)骨缺損[34]。雷華等[35]用富含血小板血漿介導(dǎo)的雙相接種法構(gòu)建組織工程骨成骨效果顯著，成功修復(fù)山羊顱骨缺損。生長(zhǎng)因子與自體髂骨移植物結(jié)合應(yīng)用效果佳，但將生長(zhǎng)因子與顱骨外板等膜性骨結(jié)合移植尚有待進(jìn)一步研究。此外，干細(xì)胞種植及基因治療對(duì)加速骨愈合方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)潛力已逐漸被證實(shí)，未來(lái)可為應(yīng)用于顱頜面骨缺損提供新的選擇和治療研究方向，具有廣泛的應(yīng)用前景。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.016

2013-11-28)

100144 北京,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形六科

喬 嘉(1989-)，女，內(nèi)蒙古鄂爾多斯人，碩士研究生.