膽囊結(jié)石合并肝總管、胃、十二指腸內(nèi)瘺1例

[摘要] 目的 探討膽囊結(jié)石合并內(nèi)瘺的診療效果。 方法 由癥狀、術(shù)前檢查進(jìn)一步明確膽囊與周圍組織器官的關(guān)系。 結(jié)果 膽囊結(jié)石合并內(nèi)瘺的情況較少見，需要通過(guò)對(duì)病史、術(shù)前檢查等一系列因素綜合后才能做出正確診斷。 結(jié)論 對(duì)于膽囊結(jié)石合并內(nèi)瘺除詳細(xì)詢問(wèn)病史，一系列的檢查是必要的，如CT、核磁，對(duì)病情盡可能地做到全面了解。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石；內(nèi)瘺

[中圖分類號(hào)] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）19-0133-02

1 病例資料

患者女性，48歲，入院前4年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，疼痛向肩背部放射，伴惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、腹瀉，自服胃藥無(wú)效，腹部B超見：膽囊體積縮小3.17 cm×1.69 cm，輪廓模糊、囊壁稍厚、毛糙，腔內(nèi)可見一1.34 cm大小強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴聲影。膽管無(wú)擴(kuò)張。超聲提示：膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊結(jié)石。給予抗炎、解痙治療后上腹部脹痛緩解。此后患者上腹部脹痛間斷發(fā)作。來(lái)我院檢查B超見：膽囊輪廓顯影不清，可見一約2.1 cm弧形強(qiáng)回聲，后方伴寬大聲影，超聲提示：膽囊萎縮、膽囊結(jié)石。患者既往體健，無(wú)煙酒不良嗜好。入院查體：神志清晰，語(yǔ)言流利，全身皮膚及黏膜未見出血點(diǎn)、瘀斑及黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺，體溫：36.2℃，脈搏：62次/min，呼吸：19次/min，血壓：120/80 mm Hg ，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率62 次/min，律齊，腹平坦，未見胃腸型蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張。腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy（-），肝脾肋下未觸及。叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)肝區(qū)叩擊痛。腸鳴音正常，未聞及振水音。克氏征（-），布氏征（-）。入院時(shí)WBC 5.6×109/L，中性粒細(xì)胞75%，總膽紅素28.8 μmol/L?；颊吒黜?xiàng)常規(guī)檢查未見明顯麻醉及手術(shù)禁忌?；颊哂谌朐汉蟮?天靜脈復(fù)合麻醉下行膽囊切除術(shù)，取右旁正中切口，術(shù)中見膽囊萎縮，3 cm×1 cm，膽囊壁厚、韌，膽囊底與胃穿孔形成瘺，膽囊體與十二指腸穿孔形成瘺，膽囊頸部與膽總管粘連致密，無(wú)法分離，探查膽總管，膽總管直徑0.4 cm，見膽囊管壓迫肝總管處缺損，未見結(jié)石，手術(shù)切除膽囊，修補(bǔ)胃瘺口，并于膽總管處置16號(hào)T型管支撐引流，瘺口處雙層縫合，修補(bǔ)十二指腸瘺口，20 mL注射器注入生理鹽水于T管引流端，未見液體流出，右側(cè)皮下置入腹腔引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)式：膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、T管支撐引流術(shù)、胃瘺口修補(bǔ)術(shù)、十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)、腹腔引流術(shù)?；夭》垦獕海?35/76 mm Hg，心率：66次/min，體溫：36.5℃，呼吸：17次/min，術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理、禁食水、胃腸減壓及心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，T引流管、腹腔引流管持續(xù)引流，給予頭孢呋辛鈉2.0 g，2次/d，替硝唑0.4 g聯(lián)合抗炎，氨基酸500 mL、脂肪乳250 mL、能量合劑高營(yíng)養(yǎng)治療，術(shù)后第4天患者排氣，術(shù)后第5天給予流質(zhì)飲食，術(shù)后第7天患者排便，篩網(wǎng)接便可見結(jié)石一枚，大小約0.8 cm×0.6 cm，質(zhì)硬，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能未見明顯異常，給予?？股刂委煟g(shù)后第10天低脂飲食，術(shù)后兩周行T管造影未見異常，并閉管觀察?；颊咭褞Ч芸祻?fù)出院。

2 討論

2.1 病因

膽囊內(nèi)瘺最常見的發(fā)病因素為膽道結(jié)石，包括膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石所致的膽道梗阻、感染以及其他相關(guān)并發(fā)癥，其次還有消化性潰瘍引起的膽囊內(nèi)瘺，膽道結(jié)石在膽內(nèi)瘺的疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中起著重要作用。膽石性內(nèi)瘺占消化道內(nèi)瘺的19.0%～43.4%[1]。膽管被周圍組織粘連包裹是膽內(nèi)瘺的一個(gè)病理基礎(chǔ)，膽囊結(jié)石嵌頓特別是膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)，引起膽囊急性炎癥，膽囊周圍組織包括胃、十二指腸、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜等因炎癥作用趨向于膽囊，與之粘連或?qū)⑵浒?，結(jié)石梗阻、繼發(fā)感染，造成膽囊壁水腫，分泌增多，使膽囊內(nèi)壓力增高，從而影響膽囊壁的微循環(huán)，繼發(fā)膽囊黏膜壞死、潰瘍，加之膽囊內(nèi)不能有效引流，造成囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，壓力升高的同時(shí)使血管壁通透性加大，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)，膽囊動(dòng)脈血流受阻變緩后逐漸形成血栓，膽囊壁缺血壞疽，與該處粘連的鄰近組織、器官發(fā)生同樣的病理變化，最終導(dǎo)致壞疽器官的穿孔。

膽囊內(nèi)瘺的部位以膽囊底部常見，膽囊頸部次之。膽囊十二指腸瘺多發(fā)生在膽囊底部與十二指腸的第1段間，如瘺口直徑較大，膽石可經(jīng)十二指腸排出，膽石癥的癥狀可有所緩解，但有時(shí)可出現(xiàn)逆行性感染，仍需要進(jìn)行手術(shù)處理。膽總管十二指腸瘺的發(fā)生率可能比預(yù)計(jì)的高，近年來(lái)隨著十二指腸鏡的廣泛應(yīng)用，被證實(shí)的膽總管十二指腸瘺已屢見不鮮，多位于乳頭部上方，為圓形或橢圓形瘺口，可為膽管排石的途徑之一[2]。

本例患者有長(zhǎng)期的結(jié)石病史，B超示慢性萎縮性膽囊炎，患者出現(xiàn)的病理變化考慮是由于急性炎癥和慢性炎癥交替發(fā)作所致，膽囊壁出現(xiàn)明顯的纖維反應(yīng)，萎縮變小的膽囊將結(jié)石緊緊包裹，結(jié)石與膽囊底、膽囊頸長(zhǎng)期摩擦致慢性炎癥改變，膽囊內(nèi)壁由于結(jié)石刺激而膽囊壁炎性分泌增多，使膽囊內(nèi)壓力增高，從而影響膽囊壁的血液及淋巴循環(huán)，局部黏膜可形成潰瘍、糜爛及壞死區(qū)，進(jìn)而發(fā)生膽囊壞疽穿孔，形成膽瘺，膽囊即與鄰近組織如胃、十二指腸、結(jié)腸、網(wǎng)膜等慢性粘連緊密，包裹并局限，手術(shù)中明確膽囊與肝總管、膽囊與胃、膽囊與十二指腸分別慢性病變形成瘺。

2.2 臨床表現(xiàn)及治療

膽瘺常見臨床表現(xiàn)形式：①膽囊結(jié)石嵌頓造成急性結(jié)石性穿孔致膽汁游離至腹膜腔，引起彌漫性、膽汁性腹膜炎；②膽囊慢性炎癥與鄰近組織形成粘連，膽囊穿孔后被周圍組織包裹，形成膽囊周圍的膿腫；③膽囊及膽總管的解剖異常，造成膽囊或膽囊結(jié)石壓迫膽總管，導(dǎo)致膽總管組織逐漸壞死破潰，穿透至鄰近的臟器。常見的情況為膽囊-胃瘺、膽囊-十二指腸瘺、膽囊-結(jié)腸瘺等，本例屬于此情況，如侵蝕血管，可致腹腔內(nèi)出血；④當(dāng)膽囊結(jié)石向肝臟膽囊床穿破后可以誘發(fā)細(xì)菌性肝膿腫；⑤膽囊與腹壁粘連，形成膽囊腹壁瘺或經(jīng)久不愈的慢性竇道。

膽瘺多數(shù)術(shù)前診斷困難，若條件允許，術(shù)前造影、ERCP內(nèi)鏡檢查是診斷膽瘺的確切依據(jù)：①鋇劑造影見膽囊內(nèi)異常分流、逆流，對(duì)膽瘺最具診斷價(jià)值；②口服造影劑后，CT掃描膽道、腸道呈等密度影；③內(nèi)鏡檢查并造影可發(fā)現(xiàn)胃腸道異常開口 ，ERCP在膽道造影中發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入腸腔[3]而發(fā)現(xiàn)膽內(nèi)瘺，其確診率最高；④B超、CT難以直接發(fā)現(xiàn)膽內(nèi)瘺，若膽囊中原有結(jié)石復(fù)查時(shí)消失或出現(xiàn)腹腔積氣情況，可提供診斷線索，增強(qiáng)CT可提高膽內(nèi)瘺的診斷率[4]。

膽瘺難自愈，并發(fā)癥嚴(yán)重，應(yīng)積極治療。膽囊三角區(qū)由于炎癥刺激而水腫明顯，解剖層次顯示不清，術(shù)野粘連嚴(yán)重處往往是瘺之所在，常有解剖變異，一般手術(shù)為切開膽囊底探查瘺口，必須明確膽囊三角三管匯合的關(guān)系，以免損傷膽管及其他器官。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮且與周圍組織明顯粘連時(shí)，應(yīng)考慮有無(wú)膽囊內(nèi)瘺，必要時(shí)行膽囊穿刺造影以明確診斷，并注意有多發(fā)瘺口可能[5]。

術(shù)后處理對(duì)于患者恢復(fù)至關(guān)重要，術(shù)后給予患者積極的抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持，并積極糾正患者低蛋白血癥及相關(guān)對(duì)癥處理，可相對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 分析

對(duì)于膽囊伴急性腹膜炎者，術(shù)前誤診情況較少，或因急性腹膜炎行剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)而得到及時(shí)的治療。無(wú)急性腹膜炎癥狀時(shí)，往往疏忽而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本病病例：①追問(wèn)患者病史，無(wú)典型膽絞痛病史，無(wú)胃、十二指腸潰瘍病史，患者雖有膽結(jié)石確診病史多年，但臨床癥狀較輕微，醫(yī)患均未引起重視。②患者無(wú)明顯腹膜炎體征，膽囊與鄰近網(wǎng)膜組織慢性粘連緊密，膽囊發(fā)生穿孔時(shí)，早期易被網(wǎng)膜包裹并局限；本例發(fā)病早期均予內(nèi)科治療，而內(nèi)科對(duì)腹部體征的觀察可能比較容易忽視。③輔助檢查：本例的白細(xì)胞總數(shù)無(wú)升高，中性粒細(xì)胞比例稍高，感染情況提示不明確，可能與患者不規(guī)則用藥或機(jī)體免疫反應(yīng)遲鈍有關(guān)。④患者腹部B超未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告患者膽系情況。⑤綜合以上的各項(xiàng)原因不能明確患者的病情，對(duì)其病情估計(jì)不清。為了避免膽囊內(nèi)瘺的發(fā)生，關(guān)鍵是及早徹底地治療膽囊結(jié)石。

2.4 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

對(duì)于網(wǎng)膜或者周圍臟器包裹膽囊時(shí)，臨床上突發(fā)膽瘺而致彌漫性膽汁性腹膜炎的情況很多見，而對(duì)于癥狀不明顯的膽囊結(jié)石患者，臨床上尚未出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛、黃疸時(shí)，除了繼續(xù)觀察腹部體征外，一些檢查也是必須的，包括全血細(xì)胞分析、腹部B超、腹部平片檢查、CT、T管造影等監(jiān)測(cè)。如查體時(shí)叩診腹腔有移動(dòng)性濁音或者B超提示腹腔積液，應(yīng)及時(shí)行腹腔穿刺定性，有助于膽瘺的早期診斷及治療[6，7]；對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石患者如有：①膽囊無(wú)功能或者萎縮性膽囊炎中、重型；②巨大膽囊結(jié)石或者膽囊結(jié)石為充滿型或者先前的結(jié)石消失；③瓷性膽囊或者膽囊解剖變異；④高齡患者，特別是無(wú)條件監(jiān)測(cè)的高齡、肥胖患者，條件允許的情況下我們傾向于早期施行膽囊切除術(shù)，此時(shí)利大于弊。本例患者只是單純地診斷為膽囊結(jié)石、膽囊炎，未及時(shí)了解患者病史，未做詳細(xì)的檢查，如CT、核磁、膽道系統(tǒng)造影等，應(yīng)引以為戒。

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（收稿日期：2013-02-26）