眼眶內(nèi)炎性假瘤放射治療的回顧分析

[摘要] 目的 回顧性分析放射治療眼眶內(nèi)炎性假瘤的效果。 方法 自2007年4月～2011年1月對38例激素治療后復發(fā)/或進展的炎性假瘤患者實施單前野鉛擋塊遮擋晶體的X線外照射放射治療，劑量計算點為射野中心軸上根據(jù)具體患者MRI影像測定的最大眼眶深度，中位處方劑量26Gy（20～30Gy）。 結(jié)果 38例患者29例為激素治療后復發(fā)，9例為激素治療后無效或病情進展。38例患者放射治療后無效1例，癥狀和體征改善6例，癥狀和體征完全消失31例，中位隨訪時間23個月（10～45個月），完全反應(yīng)者未發(fā)現(xiàn)初始癥狀復發(fā)，部分反應(yīng)者病情穩(wěn)定無進展，無效1例病情無進展。急性期反應(yīng)不明顯，后期放射反應(yīng)有輕度眼睛干燥癥5例，無放射誘發(fā)的白內(nèi)障發(fā)生。 結(jié)論 使用單前野鉛擋塊遮擋晶體X線外照射治療眼眶內(nèi)炎性假瘤效果肯定，急性期和后期放射副作用不明顯。

[關(guān)鍵詞] 眼眶；炎性假瘤；放射治療；預后

[中圖分類號] R765 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0151-03

眼眶內(nèi)炎性假瘤是累及眼眶內(nèi)容物的炎性反應(yīng)，可以是單側(cè)或雙側(cè)受累，常見臨床表現(xiàn)為突眼。組織學表現(xiàn)為未成熟淋巴細胞炎性浸潤型或成熟顆粒細胞型、硬化型[1]。炎性假瘤的診斷主要依據(jù)病史、病程、MRI及活檢。炎性假瘤首選激素治療[3，4]，有效率31%～78%[2-5]。放療適應(yīng)于激素治療復發(fā)、無效和激素使用有禁忌證者，有效率在67%～83%[6-8]。對激素治療后復發(fā)或無效的炎性假瘤放射治療是一有效選擇[4，6，9，15]。本文旨在回顧性分析我院炎性假瘤放射治療的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年4月～2011年1月總計有38例眼眶內(nèi)炎性假瘤患者在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院實施放射治療，所有患者放療前在中山大學眼科醫(yī)院診斷和激素治療。激素治療復發(fā)或無效轉(zhuǎn)至本單位放療。38例患者29例為激素治療后復發(fā)，9例為激素治療后無效或病情進展?；颊咧形荒挲g45歲（17～69歲），男10例，女28例；單側(cè)眼眶受累33例，雙側(cè)眼眶受累5例?；颊吲R床表現(xiàn)及病程資料見表1。

1.2 方法

所有患者治療前均行MRI檢查。采用直線加速器X線，能量6MV等距離（SSD=100 cm）照射，固定方法和晶體屏蔽見圖1?；颊弑犙勰曊胺椒胖镁w屏蔽標記完全遮擋晶體，囑患者保持睜眼凝視前方姿態(tài)拍攝定位片（圖2），復查屏蔽晶體標記是否移動，如果移動則再次按以上步驟重新定位。在定位片上勾畫出屏蔽區(qū)，由物理模室制作低熔點鉛擋塊。要求治療師每次擺位治療作到提示患者睜眼凝視正前方和擋塊光影完全屏蔽晶體，否則告知醫(yī)師復位檢查。處方劑量計算點按MRI測量的病變最大深度。處方劑量（20～30）Gy/（10～15）次/（2～3）周。雙側(cè)眼眶炎性假瘤設(shè)野方法相同，只設(shè)置2個獨立的前野?；颊咴诜派渲委熤邪Y狀、體征改善時（大約1周）開始激素減量，直至完全停止。

1.3 療效評價

完全反應(yīng)指放射治療結(jié)束后1個月患者癥狀、體征完全消失，激素停止使用。部分反應(yīng)指放射治療結(jié)束后1個月癥狀、體征明顯改善，但激素減量但需要維持。無效指放射治療結(jié)束后1個月癥狀、體征無改善，需繼續(xù)激素治療。副作用評價按RTOG標準。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用Fisher’s 精確檢驗評價性別、病程、病變單雙側(cè)等因素是否有顯著性差異，P < 0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

38例患者29例為激素治療后復發(fā)，9例為激素治療后無效或病情進展。放療結(jié)束后1個月達到完全反應(yīng)者81.6%（31/38），部分反應(yīng)15.8%（6/38），無效2.6%（1/38），總有效率97.4%。中位隨訪23個月（10～45個月），31例完全反應(yīng)者未見復發(fā)；6例部分反應(yīng)者癥狀、體征未見進展；無效1例患者放療劑量達30 Gy，病情未見進展。放療中急性放射副反應(yīng)不明顯，大部分為照射野對應(yīng)的頭顱枕后脫發(fā)。放療后期反應(yīng)放療劑量>26 Gy者有17.9%（5/28）患者有輕度眼干燥癥；未出現(xiàn)放射誘發(fā)的白內(nèi)障。

預后因素分析了患者性別、病程、單雙側(cè)受累、放療劑量以及初次激素治療激素反應(yīng)與放療的關(guān)系（表2）。各項指標與放療獲得完全反應(yīng)之間無明顯差異，可能是由于亞組中樣本較少的原因造成。

3 討論

眼眶內(nèi)炎性假瘤是一種較為少見的良性疾病，各年齡段均有可能發(fā)生，以中青年居多，本研究中女性患者發(fā)病多于男性。體征和影像表現(xiàn)為淚腺、眼外肌、球后脂肪腫塊[16]，可發(fā)生在單側(cè)眼眶或雙側(cè)眼眶。診斷在排除所有可能的惡性疾病后主要靠病史、體查、影像特征及對激素治療的反應(yīng)如何，部分患者需要活檢病理證實。治療方面包括非甾體類抗炎、激素治療、放療、化療、免疫治療和手術(shù)[16]。炎性假瘤首選激素治療，有效率在30%～80%[2，5]。對激素治療后復發(fā)或無效的患者可以實施放射治療。對這部分患者既往的低劑量放射治療是有效的[4，6，9-15]，但仍有放療后復發(fā)。Prahhu報道[7]的適形放療、調(diào)強放療結(jié)果為其定義達CR2的患者9個中有1個復發(fā)（11%），達CR1或PR的患者8個中有5個復發(fā)（63%）。

眼眶病變的放射治療技術(shù)有傳統(tǒng)的屏蔽晶體的平行對穿側(cè)野照射、3D和IMRT，由于晶體特殊放射敏感性，保護晶體就可能造成治療靶區(qū)無法完全覆蓋眼眶炎性病變區(qū)，如腫脹的眼瞼和淚腺，從而由于炎性因子的存在使得放療后有可能再次復發(fā)。Donaldson等[18]首先報道使用split-beam技術(shù)治療眼眶內(nèi)病變，雖然存在劑量不均勻但在包括眼眶內(nèi)絕大部分病變方面具有優(yōu)勢。

本文回顧性分析顯示81.6%的患者放療結(jié)束時癥狀和體征消失，15.8%的患者癥狀、體征改善，隨訪中未見完全反應(yīng)者復發(fā)和部分反應(yīng)者病情進展。

初診患者雙側(cè)炎性假瘤的發(fā)生率在10%～50%[4，6，10]，單側(cè)眼眶炎性假瘤治療后隨訪中演化成為雙側(cè)炎性假瘤的有10%～17%[6，11]。本研究初診雙側(cè)炎性假瘤的比例為13.2%，未出現(xiàn)單側(cè)炎性假瘤轉(zhuǎn)化為雙側(cè)炎性假瘤。統(tǒng)計分析雙側(cè)眼眶炎性假瘤與預后差異無顯著性。放療劑量>26 Gy者與≤26 Gy者放療效果無差異，這可能與癥狀和體征明顯者如眼球突出、眼眶脹痛明顯者使用較高劑量而癥狀、體征較為輕度者使用較低劑量有關(guān)，未發(fā)現(xiàn)在初次癥狀出現(xiàn)到放療開始之間的時間與預后有相關(guān)，可能與癥狀、體征明顯者較早就診而不明顯者就診較晚有關(guān)系。

放射治療的副反應(yīng)方面未見明顯的急性副反應(yīng)；后期反應(yīng)為輕度眼干燥癥，放療劑量>26Gy 28例患者中有5例患者出現(xiàn)，需間斷使用人工淚液。晶體對射線極為敏感，上世紀50年代Merriam[19]報道晶體受到單次2 Gy或8 Gy分割照射白內(nèi)障的機會明顯增加，再高劑量的發(fā)生達100%。隨著晶體屏蔽等技術(shù)的改進，放射線誘發(fā)的白內(nèi)障會有80%的降低[20]。本研究中使用全擋鉛擋塊、6MV能量X線，其劑量建成在表面下1.5 cm，晶體最大深度在1 cm內(nèi)，按本研究使用的最大劑量30 Gy計算，理論上晶體受照射劑量<1.5 Gy；晶體受量在可接受范圍內(nèi)。本研究中隨訪中未發(fā)現(xiàn)放射誘發(fā)的白內(nèi)障。

綜上，眼眶內(nèi)炎性假瘤在首選激素治療無效或復發(fā)后給予單前野低熔點鉛擋塊屏蔽晶體低劑量放射治療是一種可行的方法。

[參考文獻]

[1] Steinert R，Bullinger G. Orbital pseudotumor（article in German）[J].HNO，1989，37：128-132.

[2] Char DH，Miller T. Orbital pseudotumor. Fine-needle aspiration biopsy and response to therapy[J]. Ophthalmology，1993，100：1702-1710.

[3] Leone CR Jr，Lloyd WC. Treatment protocol for orbital inflammatory disease[J]. Ophthalmology，1985，92：1325-1331.

[4] Austin-Seymour MM，Donaldson SS，Egbert PR，et al. Radiotherapy of lymphoid diseases of the orbit[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1985，11：371-379.

[5] Mombaerts I，Schlingemann RO，Goldschmeding R，et al. Are systemic corticosteroids useful in the management of orbital pseudotumors[J]. Ophthalmology，1996，103：521-528.

[6] Lanciano R，F(xiàn)owble B，Sergott RC，et al. The results of radiotherapy for orbital pseudotumor[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1990，18：407-411.

[7] Keleti D，F(xiàn)lickinger JC，Hobson SR，et al. Radiotherapy of lymphoproliferative diseases of the orbit.Surveillance of 65 cases[J]. Am J Clin Oncol，1992，15：422-427.

[8] Wagner W，Gerding H，Busse H. Pseudotumor orbitae-a chameleon in diagnosis and therapy（Article in German）[J]. Strahlenther Onko， 1992， 168：528-535.

[9] Kim RY， Roth RE. Radiotherapy of orbital pseudotumor[J]. Radiology 1978，127：507-509.

[10] Sergott RC，Glaser JS，Charyulu K. Radiotherapy for idiopathic inflammatory orbital pseudotumor. Indications and results[J]. Arch Ophthalmol，1981，99：853-856.

[11] Mittal BB，Deutsch M，Kennerdell J，et al. Paraocular lymphoid tumors[J]. Radiology，1986，159：793-796.

[12] Donaldson SS，McDougall IR，Egbert PR，et al. Treatment of orbital pseudotumor （idiopathic orbital inflammation） by radiation therapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1980，6：79-86.

[13] Barthold HJ，Harvey A，Markoe AM，et al. Treatment of orbital pseudotumors and lymphoma[J]. Am J Clin Oncol，1986，9：527-532.

[14] Jereb B，Lee H，Jakobiec FA，et al. Radiation therapy of conjunctival and orbital lymphoid tumors[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1984，10：1013-1019.

[15] Kennerdell JS，Johnson BL，Deutsch M. Radiation treatment of orbital lymphoid hyperplasia[J]. Ophthalmology，1979，86：942-947.

[16] Mendenhall WM，Lessner AM. Orbital pseudotumor[J]. Am J Clin Oncol，2010，33：304-306.

[17] Roshan S，Prabhu， Shravan Kandula. Association of clinical response and long-term outcome among patients with biopsied orbital pseudotumor receiving modern radiation therapy[J]. Int J Radia Oncol biol phys，（In press），2013，85（3）：643-649.

[18] Donaldson et al. Treatment of orbital pseudotumor by radiotherapy[J]. Int J Radial Biol Phys，1980，6：79.

[19] Merriam. A clinical study of radiation cataracts and relationship to dose[J]. Am J Reontgenol Radium Ther Nucl Med，1957，77：759.

[20] Ham WT. Radiation cataract[J]. Arch Ophthalmol，1953，50：618.

（收稿日期：2013-03-18）