集束化護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究

[摘要] 目的 探討集束化護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果。 方法 選擇2011年1月～2013年1月我院行機(jī)械通氣的60例患者作為研究對象，根據(jù)護(hù)理方法不同分為干預(yù)組和對照組各30例，對照組行常規(guī)對癥隨機(jī)化護(hù)理，干預(yù)組制定集束化護(hù)理方案，比較兩組VAP的發(fā)生率以及機(jī)械通氣時(shí)間、血?dú)夥治鲋笜?biāo)干預(yù)前后的變化。 結(jié)果 干預(yù)組VAP的發(fā)生率達(dá)13.3%，明顯低于對照組（30.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對照組（P < 0.05）。干預(yù)組患者的PO2較干預(yù)前及對照組明顯提高，PCO2較干預(yù)前及對照組明顯降低（P < 0.05）。 結(jié)論 對機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化護(hù)理方案可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)，有利于疾病的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理；肺炎；呼吸機(jī)相關(guān)性

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）19-0096-02

ICU機(jī)械通氣患者一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），病死率可達(dá)20%～70%[1]，預(yù)防VAP亦成為當(dāng)前ICU感染控制的首要任務(wù)。集束化護(hù)理指當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合 。近年來，我院應(yīng)用集束化護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）方面取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2013年1月我院行機(jī)械通氣患者60例作為研究對象，其中男35例，女25例，年齡見表1。機(jī)械通氣時(shí)間最短3 d，最長36 d?；A(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊。–OPD）合并呼吸衰竭7例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例、外科手術(shù)10例、其他疾病5例（有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等），患者大多數(shù)有兩種或兩種以上的基礎(chǔ)疾病。60例患者根據(jù)護(hù)理方法不同分為干預(yù)組和對照組各30例，兩組患者的年齡、病程、病史及基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組行常規(guī)對癥隨機(jī)化護(hù)理，干預(yù)組制定集束化護(hù)理方案，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 聲門下分泌物吸引[2] 選擇合適的氣管套管和氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管，氣囊壓力不宜過大或過小。對住院超過30 d的患者，更換使用可沖洗氣管套管，并連接負(fù)壓吸引器，持續(xù)或間斷吸引氣囊上方的分泌物。

1.2.2 抬高床頭45°[3] 這一措施簡便易行，對預(yù)防由誤吸引起的VAP效果明顯，并獲IHI、CDC等機(jī)構(gòu)推薦。對無臨床禁忌證的患者， 均建議采用該措施。

1.2.3 溫濕交換裝置（heat and moisture exchange filter，HME）[4] 每次以無菌操作向濕化器內(nèi)注入無菌注射用水。每24小時(shí)更換一次濕化液及濕化器罐。

1.2.4 嚴(yán)格手部清潔 在接觸患者前后、進(jìn)行有創(chuàng)操作之前及接觸患者黏膜、呼吸道分泌物和被其污染的物品后均應(yīng)該及時(shí)洗手。

1.2.5 刷牙 作為口腔護(hù)理機(jī)械性干預(yù)措施中最重要的部分，刷牙的重要性常被臨床工作者所忽視。常規(guī)使用可吸引式牙刷為患者刷牙是預(yù)防VAP的有效措施。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每4小時(shí)擦洗1次，及時(shí)吸凈口鼻腔分泌物。每天更換導(dǎo)管固定帶，應(yīng)用凡士林保護(hù)口角預(yù)防破裂。

1.2.6 經(jīng)口腔氣管插管 經(jīng)口腔氣管插管的管腔相對較大，氣道阻力小，行氣道吸引容易；且相對于氣管切開插管，經(jīng)口腔氣管插管的密閉性高，呼吸機(jī)治療效果更好。

1.2.7 吸痰 正確吸痰是保持氣道通暢、預(yù)防VAP的關(guān)鍵措施，要掌握正確吸痰技術(shù)和手法。吸痰時(shí)注意動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格無菌操作，戴無菌薄膜手套，每吸一次，更換一次吸痰管。妥善固定氣管插管和及時(shí)協(xié)助患者翻身拍背、體位引流。相對開放式吸痰，從安全性（操作者和患者暴露于受污染的分泌物）角度考慮，目前推薦使用密閉式吸痰管。

1.2.8 鎮(zhèn)靜管理 機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)因人而異，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量，一般以鎮(zhèn)靜評分3～4分為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組VAP的發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間比較；②兩組患者干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PO2、PCO2、HR）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示， 兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP的發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間比較

干預(yù)組VAP的發(fā)生率達(dá)13.3%，明顯低于對照組（30.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化

干預(yù)前兩組患者的PO2、PCO2、HR未見明顯差異，干預(yù)后，干預(yù)組患者的PO2較干預(yù)前及對照組明顯提高，PCO2較干預(yù)前及對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者的HR干預(yù)后未見明顯差異。見表3。

3討論

集束化護(hù)理理念的形成是將循證文化引入床邊管理并為ICU患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南[5]。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)VAP集束化護(hù)理方案不斷完善，根據(jù)患者具體情況，嚴(yán)格按照方案臨床操作流程，確保各措施的及時(shí)、一致、到位，并做好操作評分和干預(yù)效果評價(jià)，及時(shí)反饋結(jié)果，以保證方案靈活的調(diào)整控制。集束化綜合護(hù)理預(yù)防作為主動(dòng)預(yù)防措施，不是“發(fā)現(xiàn)了護(hù)理需要才實(shí)施護(hù)理”，而是“因?yàn)榉乐筕AP發(fā)生而實(shí)施護(hù)理”，因而更有針對性和目的性，真正達(dá)到預(yù)防VAP的目的[6-8]。本研究顯示，干預(yù)組VAP的發(fā)生率達(dá)13.3%，明顯低于對照組（30.0%），干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對照組，干預(yù)組患者的PO2較干預(yù)前及對照組明顯提高，PCO2較干預(yù)前及對照組明顯降低（P < 0.05）。與余雯等[9]報(bào)道的觀點(diǎn)一致。

綜上，對機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化護(hù)理方案可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)，有利于疾病的恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅運(yùn)山，萬獻(xiàn)堯. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J]. 麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2010，17（2）：139-143.

[2] 成守珍，高明榕，王越秀，等 .?？谱o(hù)理小組在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J]. 中國護(hù)理管理，2010，10（1）：22-23.

[3] Centers for Disease Control and Prevention. CDC National Nosocominal Infections Surveillance （NNIS） system report， data summary from January 1992 though June 2004， issued October 2004[J]. Am I Infect Control，2004，32（8）：4170-4185.

[4] Muscedere J， Dodek P， Keenan S， et al. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia： prevention[J]. J Crit Care， 2008， 23（1）： 126-137.

[5] 胡美春，王莉?qū)帲盒∮? 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性[J]. 中華醫(yī)院感染雜志，2010，20（15）：2332-2334.

[6] Wip C， Napolitano L. Bundles to pervert ventilator-associated pneumonia： how valuable are they[J]. Current Opinion in Infectious Diseases，2009，22（2）：159-166.

[7] 葉良玉，徐效峰，吳小青，等. 護(hù)理干預(yù)對ICU重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，13（7）：l-3.

[8] 陳剛，陳基民，鄭菁. 護(hù)理干預(yù)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果評價(jià)[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2010，23（3）：40-41.

[9] 余雯，胡世輝，楊明剛，等. 人工氣道的集束化管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J]. 中華醫(yī)院感染雜志，2010，20（13）：1858-1860.

（收稿日期：2013-05-06）