優(yōu)化急救護(hù)理流程對(duì)急性心肌梗死患者救治的影響

[摘要] 目的 探討應(yīng)用優(yōu)化急救護(hù)理流程對(duì)急性心肌梗死患者救治的效果。 方法 將2011年8月～2013年2月杭州市第一人民醫(yī)院急診出車接診的急性心肌梗死患者122例分為觀察組64例和對(duì)照組58例，對(duì)照組采用常規(guī)急救護(hù)理流程，觀察組采用優(yōu)化急救護(hù)理流程，對(duì)比兩組的急救時(shí)間、急救效果及患者滿意度。 結(jié)果 兩組出診時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組救治時(shí)間、溶栓或介入時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P < 0.05），觀察組急救成功率和患者滿意率均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），住院時(shí)間及住院期間死亡率均顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)急救現(xiàn)場的情況了解和正確處理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)癥處理和病情評(píng)估，急診綠色通道銜接的優(yōu)化急救護(hù)理流程，使患者獲干預(yù)時(shí)間提前，縮短等待治療處理時(shí)間，提高急救成功率和患者滿意度，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；流程模式；急救護(hù)理；院前急救

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）19-0087-03

急性心肌梗死是急診科常見的急危重癥，中老年人高發(fā)，病死率高，及時(shí)救治和正確處理能為進(jìn)一步溶栓或介入等治療爭取寶貴時(shí)間，提高救治成功率。院前急救是急性心肌梗死救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，研究顯示，約60%的急性心肌梗死患者到達(dá)醫(yī)院前死亡[1]。急救護(hù)理貫穿整個(gè)急救過程，科學(xué)合理的護(hù)理流程在急性心肌梗死患者成功救治的過程中起重要作用，對(duì)急救護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化將有利于提高急診整體的醫(yī)療服務(wù)水平。我院采用優(yōu)化急診護(hù)理流程對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行救治，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年8月～2013年2月杭州市第一人民醫(yī)院急診出車接診的急性心肌梗死患者122例，男73例，女49例，年齡42～74歲，平均（58.39±10.28）歲，發(fā)病至入院0.5～5 h，均有冠心病史，合并高血壓58例，糖尿病39例，冠心病71例。其中2011年8月～2012年3月接診58例為對(duì)照組，2012年4月～2013年2月采用優(yōu)化急救護(hù)理流程64例為觀察組，兩組的性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間及合并癥等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1急救人員配置 兩組均由急診急救技能熟練的高年資主管護(hù)師帶領(lǐng)，根據(jù)技能熟練程度合理搭配，每組配置2～3名主管護(hù)師和1～2名護(hù)師，兩組護(hù)理能力基本均衡。

1.2.2對(duì)照組 采用常規(guī)急救護(hù)理流程，實(shí)施常規(guī)急救護(hù)理：接聽電話→出車→到達(dá)現(xiàn)場急救處置→轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救護(hù)理→返回急診接車護(hù)理，呼叫醫(yī)生→建立靜脈通道、吸氧、抽血、心電圖、生命體征監(jiān)測(cè)及完成各項(xiàng)檢查→遵醫(yī)囑對(duì)癥處理→辦理入院手續(xù)→做好溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前準(zhǔn)備或轉(zhuǎn)ICU、心內(nèi)科病房。

1.2.3觀察組 采用優(yōu)化急救護(hù)理流程，實(shí)施優(yōu)化急救護(hù)理：接聽電話→出車→電話咨詢和指導(dǎo)→到達(dá)現(xiàn)場急救處置→轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救護(hù)理→采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[2]評(píng)估病情→聯(lián)系急診做好接診準(zhǔn)備，呼叫醫(yī)生接診→返回急診接車護(hù)理，開啟綠色通道→建立靜脈通道、吸氧、抽血、心電圖、生命體征監(jiān)測(cè)及完成各項(xiàng)檢查→再次采用APACHEⅡ評(píng)估患者狀態(tài)→遵醫(yī)囑對(duì)癥處理→做好溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前準(zhǔn)備或轉(zhuǎn)ICU、心內(nèi)科病房，同時(shí)辦理入院手續(xù)。①細(xì)化達(dá)到現(xiàn)場前準(zhǔn)備，接聽電話后立刻護(hù)理團(tuán)隊(duì)出車，并進(jìn)行電話詢問（急救電話撥打者，包括家屬或陪同人員）患者臨床表現(xiàn)、狀態(tài)及進(jìn)行現(xiàn)場急救護(hù)理指導(dǎo)，平時(shí)備有硝酸甘油者，先行舌下含服；出現(xiàn)胃腸道癥狀嘔吐者，應(yīng)立即清理嘔吐物，避免誤吸；避免搬動(dòng)患者；急救人員據(jù)此進(jìn)行判斷，做好相應(yīng)救治準(zhǔn)備；②到達(dá)現(xiàn)場后立刻實(shí)施現(xiàn)場救治，給予吸氧、心電圖檢查、心電監(jiān)護(hù)，了解患者生命體征，根據(jù)患者臨床癥狀遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理，安慰患者并做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，告知患者及家屬轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)并簽署轉(zhuǎn)診同意書；③轉(zhuǎn)運(yùn)途中先行評(píng)估患者病情，在相應(yīng)急救護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)患者精神狀態(tài)、臨床癥狀及生命體征監(jiān)測(cè)采用APACHEⅡ評(píng)估患者病情，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，聯(lián)系急診室告知患者狀態(tài)，呼叫醫(yī)生準(zhǔn)備接診，對(duì)病情較重患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)和接診準(zhǔn)備，甚至做好搶救室準(zhǔn)備；④急診接車后開啟急診綠色通道，急診科、檢驗(yàn)科、心電圖室、介入科等多科室聯(lián)動(dòng)，入院后立刻進(jìn)入準(zhǔn)備好的病床或搶救室行床邊護(hù)理或搶救，做好術(shù)前和?？茰?zhǔn)備，再次評(píng)估患者病情狀態(tài)，了解病情進(jìn)展情況，做好相應(yīng)護(hù)理監(jiān)護(hù)；⑤患者入院后同時(shí)實(shí)施進(jìn)一步處理和辦理入院各項(xiàng)手續(xù)的雙通道，爭取急救時(shí)間。豐富和細(xì)化常規(guī)急診護(hù)理流程，將院前搶救時(shí)間提前，并形成搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)、溶栓或介入、轉(zhuǎn)科的無縫銜接。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)依據(jù)

觀察兩組出診時(shí)間（出車至返回急診時(shí)間）、救治時(shí)間（發(fā)病至救治干預(yù)時(shí)間）、溶栓或介入時(shí)間（入院至溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入時(shí)間）、急救成功率（院前急救至轉(zhuǎn)出急診科前）、住院時(shí)間、住院期間死亡率（轉(zhuǎn)出急診科后，排除急救死亡者）、患者滿意率（排除急救及住院期間死亡者）。根據(jù)病歷記錄收集資料，采用滿意度評(píng)價(jià)表調(diào)查患者滿意度（滿分10分，>8分為滿意；5～7.9分為一般；<5分為不滿意）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者急救措施時(shí)間比較

兩組出診時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組救治時(shí)間、溶栓或介入時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P < 0.05），見表1。

2.2兩組患者治療效果及滿意度比較

觀察組急救成功率和患者滿意率均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），住院時(shí)間及住院期間死亡率均顯著少于對(duì)照組（P < 0.05），見表2。

2.3觀察組APACHEⅡ評(píng)分情況

觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)途中APACHEⅡ評(píng)分為（19.13±4.39）分，入院后APACHEⅡ評(píng)分為（20.51±3.78）分，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 0.672，P = 0.873）。

3討論

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈阻塞或供血不足導(dǎo)致的心肌缺血缺氧壞死性損傷，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣、心排血量驟降、心肌耗氧量劇增等多種原因可誘發(fā)急性心肌梗死，2/3的患者發(fā)病前數(shù)天有先兆癥狀[3]，但往往被忽視，發(fā)病時(shí)最突出的癥狀是心前區(qū)疼痛并伴有左上肢放射痛，患者起病急，病情進(jìn)展迅速，心肌細(xì)胞缺血缺氧的狀態(tài)隨時(shí)間的推移加劇，壞死范圍增加，可能導(dǎo)致心功能衰竭，甚至發(fā)生猝死，在等待急救車到達(dá)的同時(shí)病情可能不斷加重，期間寶貴的時(shí)間被浪費(fèi)；即使急救車能以最短的時(shí)間趕到現(xiàn)場施救，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情仍可能惡化甚至死亡[4]，因此，院前急救準(zhǔn)備和措施的完善至關(guān)重要；到達(dá)醫(yī)院后常規(guī)流程中存在繁瑣的手續(xù)辦理和諸多不合理規(guī)劃導(dǎo)致的無序，尤其是在危急重癥搶救過程中，沒有科學(xué)合理的規(guī)劃，極易造成搶救時(shí)間的延誤、醫(yī)技科室不能及時(shí)配合、手術(shù)室和轉(zhuǎn)出科室協(xié)調(diào)不到位等。因此，對(duì)急救護(hù)理流程的優(yōu)化改良、使之更適應(yīng)危急重癥搶救的需求迫在眉睫。

我院根據(jù)操作規(guī)范和臨床經(jīng)驗(yàn)在原有的急救護(hù)理流程基礎(chǔ)上進(jìn)行豐富和細(xì)化，并加強(qiáng)環(huán)節(jié)的緊湊性，將院前急救、急診搶救和綠色通道緊密銜接，多科室聯(lián)動(dòng)配合，打通急救生命通道。其中，最為明顯的改變是在急救車到達(dá)前，通過電話遠(yuǎn)程指導(dǎo)，盡可能地為患者早期獲救創(chuàng)造條件，尤其是在家發(fā)病或親友在場的情況下，患者獲得早期救助或者早期服用急救藥物的可能更大，其中冠心病、心絞痛病史患者平時(shí)常備有硝酸甘油片等急救藥物，在醫(yī)護(hù)人員電話提示下，陪護(hù)者可取得藥物并使患者服下，以達(dá)到早期改善心肌循環(huán)的效果，緩解患者癥狀[5]；同時(shí)能避免由于陪護(hù)者在不具備急救常識(shí)的情況下，搬動(dòng)患者，減少二次傷害[6]；在疾病發(fā)作時(shí)還可能出現(xiàn)嘔吐或口吐白沫等癥狀，極易阻塞氣道，發(fā)生窒息，或者發(fā)生誤吸導(dǎo)致額外傷害的發(fā)生，應(yīng)給予清除[7]；在急救車到達(dá)前對(duì)陪護(hù)者的急救護(hù)理指導(dǎo)能盡量增加患者搶救成功的機(jī)會(huì)，減少損傷，為患者爭取獲救時(shí)間。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員在詢問患者情況、狀態(tài)過程中可以做到一定程度的預(yù)判，為現(xiàn)場施救做好充足準(zhǔn)備。

轉(zhuǎn)運(yùn)是急救風(fēng)險(xiǎn)較高的過程，患者可能在急救車達(dá)到醫(yī)院前死亡，可能引發(fā)醫(yī)患矛盾，因此在電話指導(dǎo)、現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對(duì)患者、陪護(hù)者、家屬的心理安慰和必要的風(fēng)險(xiǎn)告知，將有助于平復(fù)其情緒和接受搶救風(fēng)險(xiǎn)[8]。急救過程醫(yī)務(wù)人員處于高度緊張的狀態(tài)，常常忽視了與患者、陪護(hù)者、家屬的交流，更增加了緊張的氣氛，其實(shí)只要在急救間歇給患者和家屬一句關(guān)心的問話或者一句貼心的安慰，就能達(dá)到很好的效果[9]，提高患者及家屬的滿意度，并不會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中僅對(duì)癥處理仍不足以讓患者在達(dá)到醫(yī)院后得到最佳的接車救治，在途中對(duì)病情的早期評(píng)估對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行分層，能為急診救治準(zhǔn)備提供預(yù)案參考，使急診及其他相關(guān)科室做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，醫(yī)生提前做好接診準(zhǔn)備，當(dāng)患者到達(dá)時(shí)，立刻進(jìn)入急救綠色通道，依據(jù)預(yù)案按部就班地進(jìn)行處理，減少臨時(shí)協(xié)調(diào)過程，提高搶救處置和急診檢查的效率[10]。值得一提的是，讓辦理入院手續(xù)等操作與搶救同時(shí)進(jìn)行，實(shí)行雙通道，可節(jié)省時(shí)間，避免矛盾產(chǎn)生。

我院優(yōu)化的急救護(hù)理流程在實(shí)際工作中取得了較好的效果，觀察組和對(duì)照組出診時(shí)間相當(dāng)，但觀察組救治時(shí)間和溶栓、介入治療時(shí)間顯著縮短，表明優(yōu)化后的急救護(hù)理流程雖然豐富和細(xì)化了院前急救的內(nèi)容和方式，但并未增加耗時(shí)，而患者獲得救助的時(shí)間卻大大縮短。心梗18 min后心肌細(xì)胞開始?jí)乃溃? h后壞死區(qū)域?qū)U(kuò)大至全層的2/3，6 h后可能發(fā)生透壁性壞死[11]，因而觀察組患者更早得到治療，贏得了更多的救治成功機(jī)會(huì)。兩組急救效果比較結(jié)果顯示，觀察組急救成功率顯著高于對(duì)照組，住院時(shí)間和住院死亡率均少于對(duì)照組，表明在急救階段爭分奪秒和全面周到的準(zhǔn)備不僅提高了急救過程的效率，還有利于患者預(yù)后，觀察組APACHEⅡ評(píng)分比較結(jié)果表明，患者病情在轉(zhuǎn)運(yùn)至入院急救后無明顯惡化，APACHEⅡ評(píng)分與患者預(yù)后密切相關(guān)[11]，對(duì)照組并未進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，因而未能進(jìn)行對(duì)比，但觀察組在院前急救到入院搶救過程中病情平穩(wěn)為后期治療提供更好的條件，患者住院期間死亡率降低。對(duì)存活患者進(jìn)行滿意度調(diào)查結(jié)果表明，觀察組的快捷有效救治和溫馨交流，讓患者對(duì)護(hù)理干預(yù)更為滿意。急救過程忙碌而緊張，科學(xué)合理的規(guī)化能增加有序性，提高效率的同時(shí)還應(yīng)重視人文關(guān)懷的引入，從而提高急診醫(yī)療服務(wù)工作的整體水平。

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（收稿日期：2013-04-23）