足拇外翻危險因素的病例對照研究

[摘要] 目的 分析足拇外翻的發(fā)病危險因素。 方法 采用病例對照研究方法將近2年在我院門診就診的500例足拇外翻患者設(shè)為病例組，將同期來我院體檢的500例健康人設(shè)為對照組。兩組在年齡、地區(qū)、性別等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且對照組無足拇外翻和其他骨骼畸形等病變，回顧性分析遺傳因素和生活習(xí)慣與足拇外翻的相關(guān)性。 結(jié)果 以第一跖骨頭為圓形作為發(fā)病因素，病例組與對照組相比較，P < 0.05。以跖間角過大作為發(fā)病因素，病例組與對照組相比較，P < 0.05。以跖骨內(nèi)收作為發(fā)病因素，病例組與對照組相比較，P < 0.05。以籽骨位置異常作為發(fā)病因素，病例組與對照組相比較，P < 0.05。 結(jié)論 第一跖骨頭為圓形、跖間角過大、跖骨內(nèi)收、先天性籽骨異常與足拇外翻的發(fā)病關(guān)系確切，可以利用其篩查足拇外翻易患人群，提出針對性的防治措施，降低足拇外翻的發(fā)病率，值得進(jìn)一步研究與探討。

[關(guān)鍵詞] 拇外翻；危險因素；第一跖骨頭圓形；跖間角過大；跖骨內(nèi)收；先天性籽骨異常

[中圖分類號] R682 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0029-03

拇外翻是指拇指向外偏斜超過正常生理角度的一種足部畸形，其病因病理尚不明確。一般認(rèn)為拇趾向外偏斜超過15°即可診斷為拇外翻，拇外翻后不僅影響美觀與穿鞋，更為重要地是繼發(fā)疼痛對足的基本負(fù)重及行走功能有較大影響。近年來，由于生活水平提高，拇外翻就診率有增高的趨勢，但沒有一種手術(shù)可以解決拇外翻的所有問題。因此，發(fā)現(xiàn)拇外翻的危險因素，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，提出針對性的防治措施，對于拇外翻的預(yù)防和治療有著重要意義，能減少拇外翻的發(fā)病與術(shù)后復(fù)發(fā)。筆者在此主要著重研究了遺傳因素和生活方式與拇外翻發(fā)病的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取病例對照研究方法，將近2年我院門診就診的500例拇外翻患者設(shè)為病例組，同期來我院體檢的500例健康人設(shè)為對照組，兩組在年齡、性別、地區(qū)分布等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且對照組無拇外翻和其他骨骼畸形等病變。病例組經(jīng)臨床癥狀、病史、體格檢查、X線確診，符合《實(shí)用骨科學(xué)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除病史資料不全、影像攝片質(zhì)量較差無法讀片及合并有風(fēng)濕、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)等慢性關(guān)節(jié)炎疾病的患者。其中病例組500例，男53例（10.60%），女447例（89.40%）；年齡15～70歲，平均（45.1±2.3）歲；對照組500例，男53例（10.60%），女447例（89.40%）；年齡16～69歲，平均（44.2±3.5）歲。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 測量方法與異常標(biāo)準(zhǔn)

所有測量均在足負(fù)重正位X線片上完成。觀察第一跖骨頭形態(tài)、根據(jù)足負(fù)重X線片測量拇外翻角（HVA）、第1、2跖間角（IMA）[2]，IMA>9°為異常，跖骨內(nèi)收情況通過跖骨內(nèi)翻角（MAA）判斷，MAA>15°為異常，于足負(fù)重正位X線片觀察籽骨位置是否存在異常，以脛側(cè)籽骨越過第一跖骨中軸線偏向腓側(cè)為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第一跖骨頭為圓形與拇外翻發(fā)病的關(guān)系

兩組第一跖骨頭為圓形的比較見表1。

2.2 跖間角過大與拇外翻發(fā)病的關(guān)系

兩組跖間角過大與拇外翻發(fā)病的關(guān)系見表2。

2.3 兩組受試者跖骨內(nèi)收與拇外翻發(fā)病的關(guān)系

兩組受試者跖骨內(nèi)收與拇外翻發(fā)病的關(guān)系見表3。

2.4 兩組受試者先天性籽骨異常與拇外翻發(fā)病的關(guān)系

兩組受試者先天性籽骨異常與拇外翻發(fā)病的關(guān)系見表4。

3 討論

3.1 拇外翻是一種常見的足部疾病

目前很多學(xué)者認(rèn)為，發(fā)生足拇外翻的患者通常在足的解剖結(jié)構(gòu)上存在著某種或某些缺陷[3]，例如第1、2跖骨間夾角過大、第一跖骨外形異常、跖骨位置紊亂等。而歐美有學(xué)者報道：拇外翻50%～60%有家族遺傳病史，常表現(xiàn)為染色體顯性遺傳。與此同時，至少50%以上的患者在20歲之前就已經(jīng)發(fā)生拇外翻，進(jìn)一步表明遺傳因素與拇外翻的密切關(guān)系。由于遺傳直接決定了人體的結(jié)構(gòu)和功能，因此當(dāng)足部骨骼發(fā)育異常時，無疑增高了成年之后拇外翻發(fā)病的風(fēng)險。20歲之前的骨骼發(fā)育決定了人一生的骨骼形態(tài)，從我們對拇外翻患者足部形態(tài)的觀察統(tǒng)計(jì)可以發(fā)現(xiàn)，遺傳因素導(dǎo)致患者足部骨骼發(fā)育異常，導(dǎo)致第一跖骨頭的形態(tài)異常、位置異常及過度活動，最終導(dǎo)致患者成年之后的拇外翻。而諸如跖間角過大、跖骨內(nèi)收等等，也是由于患者先天跖骨發(fā)育異常所致。在患者生長發(fā)育的過程中，機(jī)體為了適應(yīng)這一“先天不足”情況，進(jìn)行了各個方面的代償，最終造成跖骨、趾骨、肌腱與關(guān)節(jié)等的相應(yīng)易位，使得拇外翻不可避免。本研究著重研究了第一跖骨頭為圓形、跖間角過大、跖骨內(nèi)收、先天性籽骨異常這四個因素與拇外翻發(fā)病的關(guān)系，同時針對其他遺傳因素和生活習(xí)慣對拇外翻發(fā)病的影響進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示：以第一跖骨頭為圓形作為發(fā)病因素，病例組與對照組相比較，P < 0.05；以跖間角過大作為發(fā)病因素，病例組與對照組相比較，P < 0.05；以跖骨內(nèi)收作為發(fā)病因素，病例組與對照組相比較，P < 0.05；以先天性籽骨異常作為發(fā)病因素，病例組與對照組相比較，P < 0.05。

3.2 第一跖骨頭形態(tài)異常

第一跖骨頭的形態(tài)與拇趾是否外翻密切相關(guān)。第一跖骨頭分為圓形、方形和方形帶嵴[4]，后兩種比較穩(wěn)定。由于跖骨頭參與組成第一跖趾關(guān)節(jié)，圓形的跖骨頭比方形和方形帶嵴的活動度更大。在第一跖趾關(guān)節(jié)活動度增大之后，容易產(chǎn)生跖側(cè)第一跖楔韌帶斷裂，肌腱韌帶不平衡，導(dǎo)致第一跖骨頭抬升。由于包裹第一跖骨頭所在第一跖趾關(guān)節(jié)的肌腱前方斜跨第一跖趾關(guān)節(jié)，止于第一跖骨；后方止于足舟骨和內(nèi)側(cè)楔骨，當(dāng)?shù)谝货胖宏P(guān)節(jié)的活動度增加之后，原有肌腱位置隨之發(fā)生移動，不能起到原有的固定作用，導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)移位變形，進(jìn)而導(dǎo)致拇外翻的發(fā)生[5]。而即使在拇外翻的患者中，第一跖骨頭偏方形的患者其拇外翻的角度也明顯弱于第一跖骨頭圓形的患者。

3.3 跖間角過大

在拇外翻的患者中，第1～2跖骨間角、第1～5跖骨間角明顯大于正常足，但是其第2～5跖骨間角則無明顯差異。這主要是由于跖內(nèi)翻與拇外翻的互為因果關(guān)系：當(dāng)存在第一跖骨內(nèi)翻的時候，第一跖骨與足部其他跖骨之間形成一個向外成角，倘若第一跖骨內(nèi)翻越嚴(yán)重，則此向外成角就越大。由此一來第一跖骨頭的負(fù)重點(diǎn)開始由后前移，進(jìn)而在冠狀面上向內(nèi)側(cè)的內(nèi)翻力臂增大，使得第一跖骨持續(xù)內(nèi)翻，當(dāng)內(nèi)翻角增大的時候，原有附著在關(guān)節(jié)面上的韌帶就變得越來越薄，使得拇外翻進(jìn)一步加重；拇外翻越嚴(yán)重，則拇趾外旋程度越明顯，使得第一跖骨頭上抬，足部負(fù)重時力量轉(zhuǎn)而用在第二跖骨頭上，這樣跖間角越來越大，反而推進(jìn)拇趾外翻，如此往復(fù)循環(huán)，使得患者的拇外翻越發(fā)嚴(yán)重。

3.4 跖骨內(nèi)收

跖骨內(nèi)收是指前足相對中足和后足發(fā)生的內(nèi)收畸形，常常與跖內(nèi)翻共同存在[6]。兩者的關(guān)系是：當(dāng)前足在跖骨內(nèi)收的情況下又有旋后時，稱為跖骨內(nèi)翻。這種情況主要發(fā)生于兒童，由于脛前肌腱肌力不平衡牽拉，導(dǎo)致其步行時足趾向內(nèi)側(cè)傾斜。嚴(yán)重時導(dǎo)致前足僵硬，不能外展，第1～2跖間角增大等等。若兒童時期不予以及時矯正，則成年后會成為僵硬性病變，并發(fā)不同程度的拇外翻，嚴(yán)重時需要手術(shù)治療。

3.5 籽骨位置異常

妊娠第8周時，籽骨開始在拇短屈肌內(nèi)出現(xiàn)，第12周時軟骨化[7]。其中足部最重要的籽骨為位于第一跖骨頭下拇短屈肌內(nèi)外側(cè)頭內(nèi)的兩塊籽骨，分別為內(nèi)側(cè)的脛側(cè)籽骨和外側(cè)的腓側(cè)籽骨。籽骨位于跖骨頭下方的籽骨溝內(nèi)，被籽骨嵴限制運(yùn)動，以保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。籽骨周圍包括拇短屈肌、拇展肌、拇收肌、內(nèi)/外側(cè)跖籽骨韌帶等等，結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，而周圍血供由足近端血管和足底血管提供。籽骨對于第一跖骨頭和整個足部的正常活動有著極其重大的意義，除了分擔(dān)第一跖骨頭負(fù)重和抬高第一跖骨頭之外，還將各種屈肌力集中于拇趾，增強(qiáng)其負(fù)重能力，協(xié)同保證足部各肌群的協(xié)調(diào)和力學(xué)平衡。目前而言，先天性籽骨缺如是罕見的，更多的是多分籽骨和籽骨位置異常。對于籽骨切除的患者來說，籽骨切除之后破壞了籽骨周圍的平衡，特別是周圍肌群的力量失衡，包括拇展肌、拇短屈肌、拇收肌等等。當(dāng)一側(cè)籽骨切除時，對于周圍肌群的收縮影響不大，但當(dāng)兩側(cè)全切時，對于足趾屈曲能力影響顯著，會導(dǎo)致足趾背屈力量大于跖屈，導(dǎo)致拇趾內(nèi)外側(cè)肌力失衡，拇展肌向腹側(cè)移位，力量減弱，拇收肌力量相對增強(qiáng)，增高拇外翻的發(fā)生率。

3.6 跖楔關(guān)節(jié)傾斜

第一跖楔關(guān)節(jié)是足內(nèi)側(cè)縱弓和中足橫弓的重要組成部分，當(dāng)內(nèi)側(cè)縱弓向內(nèi)側(cè)和跖側(cè)移位時，導(dǎo)致了足趾與第一跖骨成角增大，第一跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)而導(dǎo)致第一跖骨內(nèi)收和其余趾骨的外展，如此反復(fù)使得拇長伸肌腱、拇長屈肌腱外偏，加大跖間角，進(jìn)一步加重拇外翻。

3.7 第一跖骨過長

目前對于第一跖骨究竟是過長還是過短作為拇外翻的危險因素尚且存在爭議。但在陸沛驊等[8]采用第一跖骨基底部截骨治療拇外翻的研究中，從跖楔關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端1 cm處截斷，將第一跖骨外展、下壓后糾正跖間角，同時糾正第一跖骨內(nèi)收畸形及保證第一跖楔關(guān)節(jié)的活動性，起到了良好的療效。

3.8 足弓改變

足弓的主要組成為拇展肌、拇收肌、拇短屈肌等等，在維持足第一跖趾關(guān)節(jié)的功能中起到重要作用。在足部運(yùn)動時，用于維護(hù)足橫弓的平衡，保證兩側(cè)籽骨的良好作用；當(dāng)足部靜止時，足弓用于維持足部張力，如果足弓受到損害，則產(chǎn)生第一跖骨內(nèi)翻、其余趾骨外翻，拇長屈肌同籽骨脫位，失去原有功能，造成足橫弓塌陷，最終導(dǎo)致拇外翻產(chǎn)生。

3.9 軟組織適應(yīng)性攣縮

軟組織攣縮主要包括跟腱的攣縮和韌帶的松弛。當(dāng)跟腱攣縮時，足背屈遭到限制，同時足內(nèi)側(cè)壓力增大，成為拇外翻的致病因素。而第一跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)韌帶松弛時，拇趾失去牽拉，更容易在運(yùn)動和承受壓力的狀態(tài)之下產(chǎn)生拇外翻。

3.10 穿高跟尖頭鞋

由于拇外翻幾乎只發(fā)生于穿鞋人群，因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為穿高跟鞋、尖頭鞋是產(chǎn)生拇外翻的危險因素。統(tǒng)計(jì)資料顯示，女性拇外翻的發(fā)病率明顯高于男性，這也側(cè)面為穿高跟尖頭鞋是拇外翻的危險因素提供了證據(jù)。由于在穿高跟尖頭鞋時，足前部被擠入前段窄小的區(qū)域內(nèi)，此時的足部形態(tài)為第一趾骨外翻，跖內(nèi)翻，拇長伸肌肌腱滑向拇趾外側(cè)，促使第一跖骨進(jìn)一步內(nèi)翻。而此時為了維持足部的穩(wěn)定，足內(nèi)側(cè)的拇收肌和拇短屈肌緊張收縮，牽扯拇趾外翻，同時導(dǎo)致足部的足弓和軟組織韌帶發(fā)生改變。

3.11 雙下肢外旋位步態(tài)

當(dāng)使用這種步態(tài)走路時，第一跖趾關(guān)節(jié)周圍的韌帶遭到牽拉，第一跖趾關(guān)節(jié)過度活動，可能導(dǎo)致拇外翻畸形的發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 桑志成，張永超，溫建民，等. 拇趾跖籽關(guān)節(jié)炎與拇外翻畸形程度的相關(guān)性研究[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，11（20）：20-22.

[2] 董巖，張建中. 拇外翻籽骨位置變化及與跖趾關(guān)節(jié)功能關(guān)系的相關(guān)研究[J]. 中國矯形外科雜志，2008，4（16）：537-539.

[3] 付德林，沙洶濤，田艷麗，等. 第一跖骨近端斜楔形截骨聯(lián)合軟組織手術(shù)治療重度拇外翻[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2012，2（21）：186-187.

[4] 王蓓. 足外翻病理研究進(jìn)展[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，3（44）：43-44.

[5] 桂鑒超，顧湘杰，王黎明，等. 第一跖楔關(guān)節(jié)矢狀面活動范圍的研究及臨床意義[J]. 中華外科雜志，2005，2（43）：259-262.

[6] 王正義. 跖內(nèi)收的外科治療[C]//中華醫(yī)學(xué)會第十二屆骨科學(xué)術(shù)會議暨第五屆國際COA學(xué)術(shù)大會骨科教程.2010：243-247.

[7] 張永超，桑志成. 第一跖骨頭下籽骨的解剖及生物力學(xué)研究進(jìn)展[J].中國骨傷，2011，1（24）：88-90.

[8] 陸沛驊，饒根云，陳大勇，等. 第一跖骨基底部截骨治療足拇外翻[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，6（24）：555-556.

（收稿日期：2013-03-18）