EV71感染手足口病并發(fā)腦干腦炎的MRI表現(xiàn)

[摘要] 目的 分析胃腸道病毒71型（EV71）手足口病患兒并發(fā)腦干腦炎的磁共振表現(xiàn)特征，探討MRI在其診斷中的臨床應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析26例2011年7月～2012年8月期間經(jīng)臨床確診為EV71感染手足口病并發(fā)腦干腦炎的患兒頭顱MRI資料。 結(jié)果 病變累及延髓26例，橋腦被蓋部23例，中腦9例，小腦齒狀核2例，頸段脊髓7例。 結(jié)論 MRI是評價手足口病合并腦干腦炎的有效方法，損害部位常位于腦橋被蓋部及延髓，影像表現(xiàn)具有特征性，可為臨床診治提供可靠的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 手足口病； 胃腸道病毒71型； 腦干腦炎； 磁共振成像

[中圖分類號] R725.1；R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0096-02

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型，coxsackie virus A16，CoxA16、腸道病毒71型，enterovirus 71，EV71多見）引起的急性傳染病，，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。近年來，EV71已經(jīng)成為兒童手足口病最主要的病原體。EV71具有高度嗜神經(jīng)性，嬰幼兒感染EV71后，發(fā)病早、病情重，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS） 并發(fā)癥，其中腦干和脊髓是其最常損害的區(qū)域，病死率及致殘率較高。本文對26例EV71感染并發(fā)腦干腦炎的陽性MRI表現(xiàn)特征進(jìn)行分析，旨在提高M(jìn)RI對其病變的認(rèn)識，以期為臨床早起診斷提供可靠影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例EV71感染重癥手足口病并發(fā)腦干腦炎患兒為2011年7月～2012年8月我院兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）的住院病例，采集糞便標(biāo)本EV71核酸檢測陽性確診為EV71感染（由梅州市疾病預(yù)防和控制中心檢測）。全部病例符合衛(wèi)生部2010年版《手足口病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。男20例，女6例，年齡1～5歲，平均2歲3個月。26例患兒均有不同程度發(fā)熱，體溫37.4℃～39.5℃，中位體溫38.7℃。均有皮疹和（或）口腔皰疹，病程1～6 d出現(xiàn)驚跳、肢體抖動等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.2 檢查方法

所有26例均行頭顱MRI平掃，其中23例行增強(qiáng)掃描。采用PHILIPS GYROSCAN INTERA 1.5 T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)、正交頭線圈。掃描范圍包括全腦及上段頸髓。掃描參數(shù)：全部病例均常規(guī)進(jìn)行軸位掃描，獲得T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)T2WI（T2-FLAIR）、DWI，序列層厚5 mm間隔1 mm或6 mm間隔1.2 mm。DWI采用單次激發(fā)平面回波（EPI）全方向彌散梯度成像技術(shù)，常規(guī)進(jìn)行矢狀位掃描獲得矢狀位T2WI，序列層厚5 mm，間隔1 mm。增強(qiáng)掃描患兒掃描前放置留置針，增強(qiáng)掃描對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），注射劑量0.1 mmol/kg。鎮(zhèn)靜：檢查前口服10%水合氯醛0.5 mL/kg。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位

病灶累及延髓26例（100%）（封三圖1、3），橋腦被蓋部23例（88.5%）（封三圖1、2），小腦齒狀核2例，中腦9例（34.6%）（封三圖4），頸段脊髓7例（26.9%）。其中23例注射Gd-DTPA進(jìn)行T1WI增強(qiáng)掃描及增強(qiáng)后T2-FLAIR掃描，均未見明確強(qiáng)化病灶。

2.2 MRI信號特點

所有腦干病灶大多表現(xiàn)為對稱性腦損害。其中病灶邊界清晰者10例，T2WI呈稍高或高信號，T1WI呈稍低或低信號，T2-FLAIR呈等、稍高或稍低信號，DWI呈等或稍高信號；病灶邊界模糊者16例，T2WI呈稍高信號，T1WI呈稍低信號，T2-FLAIR呈等或稍高信號，DWI呈等或稍高信號。增強(qiáng)掃描所有病灶均未見明確強(qiáng)化，未見明顯占位效應(yīng)。

3 討論

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由EV71感染引起，病情兇險，病死率高。臨床將EV71感染分為5期《胃腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》。神經(jīng)系統(tǒng)受累期為第2期，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，此時若采取各種積極措施可阻止疾病發(fā)展為第3、4期，大多數(shù)病例可痊愈。中樞神經(jīng)系統(tǒng)EV71感染導(dǎo)致心肺衰竭等危重癥是EV71手足口病患兒死亡的主要原因。Ho等[1]報道，因神經(jīng)源性肺水腫、肺出血而死亡的病例中，97%為EV71感染。因此，及時準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累是EV71感染重癥病例的診療關(guān)鍵。

3.1 MRI表現(xiàn)特點

EV71感染手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害特征性部位是在延髓和橋腦后部，也可能累及中腦的中央或中腦的大部及雙側(cè)小腦齒狀核，還可能累及頸髓前角[2]。Huang等[3]報道了1998年我國臺灣EV71流行期間的24例腦干腦炎的顱腦MRI表現(xiàn)，按照易受累部位排序依次為腦橋被蓋部（72%）、延髓（55%）、中腦（44%）以及齒狀核（22%），癥狀越重受累范圍越廣泛，因無幕上腦組織異常信號和強(qiáng)化，Huang稱之為菱腦炎。本組病例病灶累及延髓26例（100%），橋腦被蓋部23例（88.5%），中腦9例（34.6%），小腦齒狀核2例，腦干易受損部位排序與Huang等[3]報道基本一致，但本組病例中延髓為最易受損部位，全部26例均出現(xiàn)了延髓的異常信號；此外，本組僅發(fā)現(xiàn)2例齒狀核病變，可能是由于齒狀核病變在T2WI上信號變化相對不顯著，造成了一些假陰性的判斷。本組26例均未見累及丘腦、基底節(jié)或雙側(cè)大腦半球，亦與Huang的報道一致。

EV71手足口病并發(fā)腦干腦炎的MRI信號改變?nèi)狈μ禺愋?，T1WI可呈稍低或低信號，T2WI可呈稍高或高信號，F(xiàn)2-FLAIR可呈等、稍高或稍低信號，病灶邊緣可清晰或模糊，信號改變以T2WI更為敏感，以軸位及矢狀位圖像結(jié)合觀察病變?yōu)榧?。T2WI/TRA及T2WI/SAG應(yīng)作為常規(guī)掃描序列。

李志勇等[4]報道部分病灶出現(xiàn)輕度強(qiáng)化。本組26例病例中23例進(jìn)行了Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，所有病灶均未見明確強(qiáng)化，因此我們認(rèn)為增強(qiáng)掃描能否增加腦干病灶的檢出率有待探討，但筆者仍然認(rèn)為在條件允許的情況下進(jìn)行增強(qiáng)掃描，可排除是否合并腦膜炎癥。

3.2 EV71致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病機(jī)制及病理改變

目前EV71對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷及損傷機(jī)制尚不十分清楚。研究表明EV71是一種高度嗜神經(jīng)性病毒，腦干被認(rèn)為是最易受損部位。日本學(xué)者Nagata等[5]研究發(fā)現(xiàn)各種亞基因型病毒株的嗜神經(jīng)性無明顯差異。Wong等[6]采用免疫組織化學(xué)、原位雜交技術(shù)研究7例EV71致死案例，發(fā)現(xiàn)EV71主要位于腦干、脊髓前角炎癥明顯區(qū)域的神經(jīng)元及周圍的炎癥細(xì)胞，而非神經(jīng)元細(xì)胞未見明顯表達(dá)，從而推測EV71致病機(jī)制可能是通過外周神經(jīng)逆向感染中樞神經(jīng)途徑。病毒通過外周運(yùn)動神經(jīng)首先累及前角神經(jīng)細(xì)胞，然后通過皮質(zhì)脊髓束蔓延至大腦運(yùn)動皮層。而郝博等[7]對22例尸檢病例采用免疫組織化學(xué)研究則提示EV71并非親神經(jīng)元性的，而主要是親膠質(zhì)細(xì)胞性的。推測EV71可能通過血源性侵染腦干，細(xì)胞間黏附因子1（ICAM-1）可能在腦干炎癥改變過程中起重要作用。

EV71致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的神經(jīng)組織病理學(xué)主要特征為血管周圍套、大量水腫、嗜神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象和小角質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)，類似于其他病毒引起的腦炎變化。劉增甲[8]等通過EV71致死案例尸檢腦組織病理學(xué)形態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)患兒腦組織出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷，組織內(nèi)有大量軟化灶形成；出現(xiàn)嗜神經(jīng)現(xiàn)象和衛(wèi)星現(xiàn)象；形成膠質(zhì)結(jié)節(jié)及血管淋巴套等病毒性腦炎的典型表現(xiàn)，其中以腦干、延髓損傷最為嚴(yán)重。Wong[9]等發(fā)現(xiàn)此病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要在橋腦組織，病理檢查可見血管周圍套樣改變及大量炎性細(xì)胞浸潤。本組研究也表明EV71感染腦干腦炎主要累及延髓后部、橋腦被蓋部、中腦中部以及小腦齒狀核。綜上，表明EV71對腦干組織有特異性侵害作用。

綜上，EV71手足口病引起腦干腦炎具有特征性，MRI是評價相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害的敏感檢查方法，損害病灶雖在信號變化上無明顯特異性，但能確定受損的部位及范圍，具有一定特征性，其中延髓后部及橋腦被蓋部最易受累。MRI檢查能為臨床病情評判及治療提供客觀參考依據(jù)。

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（收稿日期：2013-03-22）