胃癌全胃切除術(shù)后不置胃管的可行性和安全性研究

[摘要] 目的 探討胃癌全胃切除術(shù)后不置胃管的安全性和可行性。 方法 120例胃癌患者隨機分成置胃管組和不置胃管組，對兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、進食時間、下床活動時間、腹脹、呼吸道感染、吻合口漏等進行比較分析。 結(jié)果 不置胃管組腸功能恢復(fù)時間短、術(shù)后進食時間早，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；不置胃管組術(shù)后咽喉疼痛、惡心嘔吐、肺部感染發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；兩組術(shù)后吻合口漏、腹脹發(fā)生的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 胃癌全胃切除術(shù)后不置胃管是安全可行的，不置胃管可減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 胃癌；全胃切除術(shù)；胃管

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0159-02

在傳統(tǒng)觀念中，腹部手術(shù)尤其是胃腸道術(shù)前或術(shù)中放置鼻胃管胃腸減壓被認為是金科玉律，既便于術(shù)中充分顯露手術(shù)野，又能防止術(shù)后腹脹、嘔吐、吻合口瘺等并發(fā)癥。但也有人認為胃癌手術(shù)后置胃管不僅不能減少手術(shù)并發(fā)癥，而且增加呼吸道感染和肺部并發(fā)癥，因此對于胃腸道手術(shù)是否留置胃管一直存在爭論。我們對2011年1月～2012年4月在我科因胃癌行全胃切除術(shù)的120例患者進行前瞻性隨機對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共120例，男72例，女48例，年齡40～78歲，平均（56±6）歲；其中胃體癌82例，賁門癌38例，行根治性全胃切除手術(shù)106例，姑息性全胃切除手術(shù)14例。

1.2 方法

所有病理明確診斷為胃癌的患者隨機分為兩組：留置胃管組（對照組）58例，不留置胃管組（實驗組）62例。對照組進手術(shù)室前留至鼻胃管行胃腸減壓并妥善固定，直至術(shù)后肛門恢復(fù)排氣，夾閉胃管進食流質(zhì)，患者無腹痛、腹脹時予以拔除；實驗組手術(shù)前后不置鼻胃管。兩組術(shù)前準備及術(shù)中、術(shù)后的治療及護理相同，所有患者術(shù)前均告知胃管的治療作用及并發(fā)癥，簽知情同意書，不違反醫(yī)療倫理，兩組患者的年齡、性別、術(shù)前營養(yǎng)狀況、體重指數(shù)、手術(shù)方式、術(shù)后分期及病理類型無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)、進食及下床活動時間比較

兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間分別是（56.4±5.28） h和（72.8±9.6）h，差異有顯著性（P < 0.05），進食時間分別是（86.9±16.6）h和（123.9±28.9）h，差異有顯著性（P < 0.05），雖然實驗組患者下床活動不方便，但術(shù)后下床活動時間兩組無顯著差異。 見表1。

2.2 兩組術(shù)后咽喉疼痛、惡心嘔吐、肺部并發(fā)癥、腹脹比較

實驗組術(shù)后咽喉疼痛、惡心嘔吐及發(fā)生肺部感染較置胃管組顯著降低（P < 0.01）；兩組術(shù)后發(fā)生腹脹及吻合口漏的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 見表2。

3 討論

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，胃癌根治術(shù)是胃癌治療的主要手段，一直以來，手術(shù)前放置鼻胃管胃腸減壓已作為胃腸道手術(shù)的常規(guī)，既有利于術(shù)中充分顯露手術(shù)野，又能防止術(shù)后腹脹、嘔吐、吻合口漏等并發(fā)癥。近年來國內(nèi)外對胃癌手術(shù)前放置胃管有不同的觀點，臨床實踐也表明留置胃管使患者咽喉不適、惡心，嚴重地影響了術(shù)后患者休息，并可因胃管的長時間刺激、摩擦、牽拉以及壓迫等，導(dǎo)致患者咽部急性炎癥和潰瘍形成，在胃管留置期間，患者往往不能進行有效的咳嗽和深呼吸運動，妨礙痰液排出，也限制了術(shù)后患者正常的肺部擴張，有研究認為留置鼻胃管會增加肺部并發(fā)癥發(fā)生率，如肺不張和肺炎、上呼吸道感染[1，2]，對合并有心肺功能不全、COPD的患者還可導(dǎo)致呼吸困難，本組資料也顯示實驗組肺部感染發(fā)生率顯著降低。同時胃腸減壓使消化液被大量引出，易引起脫水和電解質(zhì)紊亂，進而影響術(shù)后腸功能恢復(fù)。本研究結(jié)果還表明不留置胃管患者腸功能恢復(fù)快，可以早期進食，有利于術(shù)后恢復(fù)。有研究認為留置胃管會延遲患者下床活動時間，本研究中實驗組和對照組術(shù)后下床活動時間兩組無顯著差異，我們考慮雖然胃管給患者下床活動帶來不便，但不決定患者術(shù)后下床活動的時間，我們認為患者術(shù)后下床活動時間取決于外科醫(yī)生對患者的要求和鼓勵，以及患者當時的身體狀況。

腹部手術(shù)由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的影響，胃和腸管都會出現(xiàn)不同程度的麻痹，大量研究表明術(shù)后4～6 h小腸蠕動已恢復(fù)，而胃和結(jié)腸蠕動恢復(fù)較小腸恢復(fù)晚24～48 h，臨床上判斷腸道功能恢復(fù)的標準是肛門排氣、排便。對于胃賁門體癌患者胃腸減壓管置于食道空腸吻合口下10 cm左右，由于空腸是排空器官而不是容量器官，一旦術(shù)后4～6 h小腸排空功能恢復(fù)，胃腸減壓管便失去減壓作用。對于結(jié)腸脹氣，結(jié)直腸解剖位置低，留置胃管起不到排氣減壓的作用，可以通過擴肛或放置肛管減壓，所以胃癌全胃切除術(shù)后留置胃管是不必要的，而臨床醫(yī)生出于擔(dān)心手術(shù)后消化道重建所帶來的包括吻合口漏在內(nèi)的并發(fā)癥，仍將胃腸減壓在臨床上常規(guī)使用[3]。研究表明，胃癌術(shù)后吻合口瘺主要原因有：吻合口血供障礙、吻合口張力大、吻合技術(shù)欠佳、吻合口遠端梗阻、病理性吻合口漏、貧血低蛋白血癥等，目前沒有循證醫(yī)學(xué)表明胃癌術(shù)后吻合口漏與胃管的有無有相關(guān)性[4]，況且術(shù)后4～6 h后小腸功能已逐漸恢復(fù)，消化液已能在術(shù)后順利通過吻合口而不引起吻合口張力增加[5]。胃癌術(shù)后不放置胃管并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本組資料中兩組各有1例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，考慮與患者營養(yǎng)狀況差、貧血、低蛋白血癥有關(guān)，經(jīng)充分引流、空腸營養(yǎng)支持治愈出院。

傳統(tǒng)觀點認為胃癌手術(shù)放置胃管能減少術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥，但有學(xué)者認為鼻胃管作為異物會刺激舌咽部從而增加嘔吐的發(fā)生率[6]，本研究也顯示不放置胃管能夠顯著減少患者術(shù)后咽喉疼痛、惡心等不適感，顯著減少嘔吐發(fā)生率。胃癌手術(shù)前禁食水12 h，胃腸脹氣少見，在62例不置胃管組術(shù)中胃脹氣7例，術(shù)中經(jīng)用12號針頭穿刺胃體吸引器吸出氣體，均有效減輕了胃脹氣，不影響手術(shù)野的顯露。

總之，胃癌全胃切除手術(shù)后放置胃管能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，且和術(shù)后吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥無相關(guān)性，不置胃管創(chuàng)傷更少、痛苦更輕、并發(fā)癥更少、術(shù)后恢復(fù)更快。

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（收稿日期：2013-03-20）