非等容血液稀釋對全髖置換術患者血漿蛋白的影響

[摘要] 目的 觀察高齡全髖關節(jié)置換術患者應用羥乙基淀粉行急性非等容血液稀釋后圍術期血漿蛋白濃度的變化。 方法 將符合條件的擇期手術患者60例隨機等分為ANIH組（A組）和對照組（B組），檢測患者在麻醉誘導前、ANIH后30 min、術畢、術后1 d和術后3 d血清中總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及前白蛋白（pre-albumin，PA）濃度的變化；B組在相應時點監(jiān)測同一指標。 結(jié)果 血液稀釋后A組患者的TP、ALB、PA均顯著下降，與麻醉誘導前和B組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），在回輸自體血后TP、ALB開始回升；術后1 d，兩組的PA逐漸回升，CRP顯著上升；術后3 d，兩組的TP、ALB都有較大程度的升高，且A組的上升程度與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組的CRP、PA都有明顯恢復，但與麻醉誘導前比較差異仍有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），而兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 術前應用6%的羥乙基淀粉（萬汶）行ANIH能安全地用于高齡全髖關節(jié)置換術患者，減少了患者圍術期血漿蛋白的丟失，有利于患者術后的康復；同時，羥乙基淀粉的應用在一定程度上緩解了創(chuàng)傷引起的機體的應激反應。

[關鍵詞] 急性非等容血液稀釋；全髖置換術；血漿蛋白

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0082-03

全髖關節(jié)置換過程中異體輸血及其引起的并發(fā)癥越來越受到人們的關注，采用綜合措施進行血液保護，對解決用血緊張、減少經(jīng)血傳播傳染性疾病和降低輸血不良反應都具有重要意義。血液稀釋是血液保護的重要方法之一，其主要分為：①急性等容量血液稀釋（acute normovolemic hemodilution， ANH）；②急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）；③急性非等容量血液稀釋（acute non-isovolemic hemodilution， ANIH）。AHH使血容量維持在較高水平，使患者心血管容量負荷過重，有誘發(fā)肺氣腫和心力衰竭的危險，而ANH擴容效果不顯著，在臨床應用上也受到一定的限制[1]。故本研究采用了ANIH， 即術前采血后快速補充2～2.5倍于采血量的晶膠體液，以擴充血容量，降低血細胞比容，并在手術結(jié)束前回輸所采得的自體血[2]。本文通過動態(tài)觀察高齡全髖置換術患者實施ANIH后圍術期血漿蛋白（TP、ALB、CRP、PA）濃度的變化，探討其對患者術后的營養(yǎng)代謝狀況和預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年2月～2012年4月在我院行全髖關節(jié)置換術的高齡患者60例，其中股頭壞死15例，髖關節(jié)骨關節(jié)炎28例，股骨頸骨折17例。男38例，女22例，年齡70～86歲，體重46～76 kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，無嚴重肝腎、心血管系統(tǒng)疾病、急性感染等術前禁忌證，近兩周未使用過抗凝藥物，血細胞壓積（HCT）>35%，血紅蛋白（Hb）>120 g/L。病例分為隨機組（A組，30例）和常規(guī)處理對照組（B組，30例）。

1.2 方法

1.2.1 血液保護方法 麻醉平穩(wěn)后經(jīng)頸內(nèi)靜脈抽取全身血容量（血容量，女性以70 mL/kg、男性以75 mL/kg計算）15%～20%的血液，保存于ACD儲血袋內(nèi)，并密切監(jiān)測生命體征，然后快速補充2倍采血量的晶膠體液，其比例按乳酸鈉林格液（批號：F1206105，華仁藥業(yè)）與6%的羥乙基淀粉（萬汶，HES130/0.4，批號：31FB062， 費森尤斯卡比公司）之比為1∶2輸入患者體內(nèi)，當Hct<25%時或手術結(jié)束前回輸自體血，回輸后Hct仍低于25%時輸同型異體血。

1.2.2 標本采集 采集麻醉誘導前、血液稀釋后30 min、術畢、術后1 d、3 d的血清進行測定。

1.2.3 儀器與試劑 采用BECKMAN COULTER公司的全自動生化分析儀AU5400進行血漿蛋白各項指標的檢測。TP、ALB試劑盒由BECKMAN COULTER公司提供，TP采用雙縮脲法，試劑批號：2851，ALB采用溴甲酚綠法，試劑批號：3065，CRP和PA試劑由寧波賽克生物技術有限公司提供進口分裝的AU系列專用試劑，采用免疫濁度法，試劑批號分別為：20120828、20120813。操作過程嚴格按說明書進行。1.3 觀察指標

觀察兩組患者的年齡、性別、體重、手術時間、術中平均出血量等一般情況及患者TP、ALB、CRP、PA指標情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，A、B兩組內(nèi)不同時點與麻醉誘導前比較采用單因素方差分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、性別、體重、手術時間、術中平均出血量等一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但術中A組異體輸血量少于B組（P < 0.01），見表1。

2.2 兩組患者TP、ALB、CRP、PA指標比較

2.2.1 TP、ALB 血液稀釋后，A組患者的TP、ALB顯著降低，與麻醉誘導前和B組比較差異有統(tǒng)計學意義（TP的F=268.122，t = -12.324；ALB的F = 62.112，t = -5.562，P均<0.01），回輸自體血后逐漸回升，B組患者術畢時TP、ALB降至最低，術后一天逐漸回升；至術后3天兩組患者的TP、ALB的降低水平與麻醉誘導前比較仍有統(tǒng)計學意義（A組TP的F = 46.759，B組TP的F=61.029；A組ALB的F=9.682，B組ALB的F=28.761，P均<0.01），但A組恢復相對較好，與B組比較有統(tǒng)計學意義（TP的t=2.634；ALB的t = 2.534，P均<0.05），見表2。

2.2.2 CRP 兩組患者的CRP于術后1 d均有明顯上升，A組上升程度與B組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.763，P<0.01），至術后3 d有明顯恢復，但與麻醉誘導前比較仍有統(tǒng)計學意義（A組的F=139.007；B組的F=96.783，P均<0.01），而A、B兩組間比較無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.2.3 PA 兩組患者的PA濃度在血液稀釋后都有降低，A組下降更明顯，與B組比較有統(tǒng)計學意義（t=-3.413，P<0，01），至術后1 d逐漸回升，至術后3 d，兩組的PA水平與麻醉誘導前比較仍有顯著差異（A組F=17.251；B組F=15.886，P均<0.01），A、B兩組間比較無統(tǒng)計學意義，見表2。

3 討論

血液稀釋是指手術前為患者采血并暫時將血液儲存起來，用晶體液或膠體液補充循環(huán)血容量，手術過程中利用稀釋的血液維持循環(huán)，最大限度地降低血液濃度，然后有計劃地將采集的血液回輸，使患者術中丟失的血液成分下降，以達到減少失血的目的。人工全髖關節(jié)置換術適合于易發(fā)生骨變形、關節(jié)功能減退的老年患者，在術中，由于手術區(qū)域骨組織血供豐富，關節(jié)骨髓腔和骨創(chuàng)面滲血不易控制，可能會導致術中失血較多。本實驗采用了ANIH這一新型的節(jié)約用血技術，兩組患者術中輸血量的差異顯示它有減少異體輸血的作用，這一結(jié)果與相關報道相符[3]。

白蛋白作為人體血漿中主要的蛋白成分，在肝臟中合成，具有維持血液正常滲透壓、運輸、解毒和抗休克等作用，也是組織修復再生的必要成分。因此，動態(tài)監(jiān)測大手術后總蛋白、白蛋白水平，對于正確認識患者的病情、判斷預后有著重要的臨床意義。

本實驗中，A組患者血液稀釋后，TP、ALB濃度顯著降低，并且明顯低于同時點B組患者，可能的原因有：一方面，A組患者在采血后于體內(nèi)快速輸注了兩倍于采血量的晶膠體液，血液稀釋擴容；另一方面，手術創(chuàng)傷不可避免地引起兩組患者術中失血，作為血液的重要組成成分，血漿蛋白也隨之丟失。

回輸自體血后，A組患者TP、ALB濃度逐漸回升，可能是由于術前收集的濃縮血液保留了部分血漿蛋白，回輸后起到一定的補充作用，患者通過自身調(diào)節(jié)更快地實現(xiàn)了TP、ALB水平的升高，加快機體平衡狀態(tài)的恢復。此外，ANIH引起的血液稀釋也使得A組患者因手術創(chuàng)傷丟失的血液的有效成分低于B組患者。

從術畢起，B組患者TP、ALB濃度明顯降低，術后3 d，A、B兩組患者TP、ALB的降低水平與麻醉誘導前相比仍有統(tǒng)計學意義?？赡艿脑蛴腥y置換術患者由于疼痛、精神緊張、失血、失液等，機體處于應激狀態(tài)，在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用下，交感神經(jīng)興奮，胰島素分泌減少，腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素及抗利尿激素分泌均增加，促進蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，出現(xiàn)負氮平衡；肝臟通過降低白蛋白的產(chǎn)生而優(yōu)先合成急性時相蛋白；炎癥因子和酸中毒抑制白蛋白的合成；同時體內(nèi)呈高代謝反應，機體的分解代謝明顯高于合成代謝，導致血漿蛋白降低。相關研究證實，白蛋白濃度降低在危重患者中普遍存在，尤其常見于大手術和感染患者[4，5]。而且，大手術后出現(xiàn)的白蛋白濃度降低與病情及預后密切相關，不僅會延緩機體組織的愈合及抗感染能力，還會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率[6]。此外，白蛋白濃度過低也被認為是營養(yǎng)不良-炎癥反應綜合征的標志[7]。

CRP和PA都是由肝臟合成的急性時相反應蛋白，參與機體的應激反應，當機體處于急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術及腫瘤浸潤等狀態(tài)時，血液內(nèi)CRP 會成倍升高，PA因清除感染過程中釋放入血的有毒代謝物質(zhì)，被逐漸消耗而下降，兩者都能啟動機體的免疫系統(tǒng)殺傷病原體[8]。有學者提出的預后炎癥營養(yǎng)指數(shù)（prognostic inflammatory and nutritional index，PINI）是由營養(yǎng)性蛋白質(zhì)（ALB和PA）與炎癥性蛋白質(zhì)（CRP與α1-酸性糖蛋白）的濃度所得到的函數(shù)[9]，由此可見，PA、ALB與CRP三者有著密切關系?？梢哉fCRP和PA的變化是反映機體組織損傷和感染極為敏感的指標，動態(tài)觀察血清CRP、PA的變化，有助于及時發(fā)現(xiàn)病情危重程度及轉(zhuǎn)化。

術后1 d起，兩組患者的CRP都明顯升高，A組上升得更顯著?？赡苁怯捎贏組患者在手術創(chuàng)傷的基礎上又實施了血液稀釋，更易出現(xiàn)全身炎性反應，因血液稀釋使內(nèi)臟黏膜灌注相對降低，黏膜上皮細胞可因無氧代謝和酸中毒而受損。細菌和/或內(nèi)毒素透過受損腸黏膜進入機體后，通過觸發(fā)炎性介質(zhì)的釋放，繼而出現(xiàn)炎癥反應引發(fā)CRP升高。劉慧慧等[10]研究發(fā)現(xiàn)，行急性血液稀釋會使Hct水平急劇下降、動脈血氧含量降低，機體供氧不足，器官灌注降低，也會導致肝細胞、單核細胞等產(chǎn)生CRP的量增加。

術后3 d，A組的CRP明顯回落，與B組比較已無統(tǒng)計學意義。此結(jié)果可能與ANIH中使用的萬汶除了能夠提供穩(wěn)定可靠的容量效應和持續(xù)時間，也具有降低急性炎性反應的作用相關[11]，羥乙基淀粉具有合適大小及形狀的分子塞堵漏作用，可以抑制炎癥介質(zhì)的表達及減少白細胞與內(nèi)皮細胞的相互作用，防止中性粒細胞黏附，可以改善由炎癥反應引起的內(nèi)皮細胞損傷、內(nèi)皮細胞滲透性增加、蛋白丟失和間質(zhì)性水腫[12]，但與麻醉前相比，A、B兩組患者術后3 d的CRP仍明顯增高，因此仍需動態(tài)監(jiān)測CRP水平的變化。

兩組患者的PA在血液稀釋后都出現(xiàn)降低，且A組下降得更明顯，PA是一種非特異性的宿主防御物質(zhì)，相比于B組，A組受到血液稀釋和手術創(chuàng)傷二次應激的影響。術后第1天，PA逐漸回升，且A組恢復得更快，進一步說明了血液稀釋對機體的刺激是暫時的，萬汶具有比較好的緩解炎癥和感染的作用。

綜上所述，非等容血液稀釋能安全地用于高齡全髖置換術患者，能減少血漿蛋白的丟失，減少異體輸血，使患者在術后擁有良好的基礎營養(yǎng)狀況，更快地得到康復。但術中行ANIH會增加患者感染的幾率，系統(tǒng)監(jiān)測患者CRP和PA的水平，可以作為我們判斷疾病轉(zhuǎn)歸的良好指標，為臨床及時觀察病情的變化，診斷、治療并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人預后提供幫助。血液稀釋中使用的萬汶為中分子量低取代級的羥乙基淀粉，是新一代的人造膠體，能緩解手術創(chuàng)傷和ANIH導致的應激反應，在一定程度上降低了高齡患者發(fā)生圍術期感染的風險，提高了患者的術后恢復能力。

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（收稿日期：2013-03-05）