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    腔內(nèi)隔絕術(shù)治療DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤臨床研究

    2013-12-31 00:00:00靳中奎李俊杰杜德祿
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2013年25期

    [摘要] 目的 探討主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤的方法、療效及安全性。方法 對10例DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤患者,選擇與病變胸主動脈相匹配的移植物,在數(shù)字減影血管造影動態(tài)監(jiān)視下,經(jīng)股動脈導(dǎo)入,當(dāng)其延降主動脈到達(dá)左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)時(shí),將移植物從導(dǎo)管內(nèi)釋放,釋放后再次行主動脈造影,確定移植物有無扭曲、移位。 結(jié)果 10例患者成功植入11枚支架,術(shù)后7 d、3個(gè)月復(fù)查胸腹部增強(qiáng)CT和多普勒彩超示:支架無扭曲、移位及內(nèi)漏。 結(jié)論 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、有效的治療方法,有良好的臨床實(shí)用性。

    [關(guān)鍵詞] 主動脈夾層;覆膜支架;腔內(nèi)隔絕術(shù)

    [中圖分類號] R654 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2013)25-0119-02

    主動脈夾層是指由于主動脈內(nèi)膜局部撕裂,受到強(qiáng)有力的血液沖擊,在內(nèi)膜和中外層有血液通過時(shí)的壓力導(dǎo)致主動脈縱向剝離,形成真、假兩腔。主動脈夾層是目前臨床上最危急的疾病之一,該病起病急驟,預(yù)后兇險(xiǎn),研究表明,未經(jīng)治療的主動脈夾層患者中24 h死亡率約33%,48 h內(nèi)死亡率50%,7 d內(nèi)死亡率高達(dá)75%[1];DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤是主動脈夾層的分型之一,近20年來,臨床證明主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular graft exclusion,EVGE)是治療DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤的有效治療方法之一[2,3]。我科于2005年1月~2013年3月收治的10例DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤患者行EVGE術(shù),報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組男7例,女3例,年齡 28~76歲,平均(50.2±10.6)歲,發(fā)病到確診時(shí)間2 h~3 d不等,其中合并高血壓病史8例,外傷1例,馬凡綜合征1例;臨床表現(xiàn)急性突發(fā)胸部撕裂樣或刀割樣疼痛9例,呈持續(xù)性難以忍受、大汗淋漓等不同表現(xiàn);經(jīng)胸腹部CTA或MRI確診,入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前胸腹部CTA或MRI明確診斷為DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤患者。支架選用Medtronica公司生產(chǎn)的支架,直徑30~35 mm,長度80~130 mm。

    1.2 治療經(jīng)過

    將確診DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤患者全部轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科,給予硝普鈉控制血壓,將收縮壓控制在100~120 mm Hg左右,予β受體阻滯劑控制心率,鹽酸嗎啡予以鎮(zhèn)痛,絕對臥床休息,避免大便干結(jié)等對癥治療,嚴(yán)密觀察病情變化,完善術(shù)前檢查,條件允許后擬行EVGE手術(shù)。

    手術(shù)在我院導(dǎo)管室進(jìn)行,患者全身麻醉,平臥位,全身肝素化后(肝素1 mg/kg,靜脈注射),穿刺左側(cè)肱動脈行主動脈造影,了解破口的位置及撕裂的范圍,在監(jiān)視屏上分辨左鎖骨下動脈開口及撕裂口位置并標(biāo)記,準(zhǔn)確區(qū)分出真假腔,選擇適當(dāng)口徑和長度的支架,同時(shí)判斷腹腔干、雙側(cè)腎動脈等主要分支是否受累。明確病情后,取未受累側(cè)腹股溝韌帶下縱切口,長約5 cm,顯露出股動脈,橫行切開股動脈,約5 mm,將導(dǎo)絲置入真腔并直達(dá)左鎖骨下動脈標(biāo)記處,再導(dǎo)入移植物,定位后將收縮壓降至80~90 mm Hg左右,釋放移植物,近端固定于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)15 mm左右,遠(yuǎn)端固定在裂口以遠(yuǎn),釋放結(jié)束后再次經(jīng)肱動脈行主動脈造影,確定左鎖骨下動脈是否通暢,移植物是否移位、夾層動脈瘤有無內(nèi)漏,確定無誤后退出導(dǎo)管,4~0 Prolene滑線連續(xù)縫合股動脈切口,嚴(yán)密止血,依次縫合皮下組織及皮膚。

    術(shù)后以控制血壓為監(jiān)護(hù)重點(diǎn),觀察上下肢動脈波動、皮溫、尿量、尿液顏色、切口愈合情況等,術(shù)后第2天開始口服華法林,一般口服3個(gè)月,多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,給予抗生素及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。

    2 結(jié)果

    10例患者成功行EVGE手術(shù),術(shù)后立即行主動脈造影證實(shí)9例患者裂口完全封閉或內(nèi)漏明顯減少,其中1例主動脈造影發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏,再次置入另一短支架封堵,內(nèi)漏消失,本組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)后隨訪7 d、3個(gè)月,所有患者支架位置和形態(tài)正常,移植物無扭曲、移位。手術(shù)前后比較見圖1。

    3 討論

    DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤內(nèi)膜第一破口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn),遠(yuǎn)端常累及髂、股動脈,以往傳統(tǒng)開胸手術(shù)時(shí)間長、出血多、風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高,1999年Dake等[4]將EVGE技術(shù)用于治療DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤,經(jīng)過20多年的發(fā)展,這項(xiàng)操作在技術(shù)上日漸完善,在臨床上得到日益廣泛的應(yīng)用。由于行EVGE術(shù)由于無需開胸,操作相對簡單,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后出血量少,易于掌握,因此,在臨床上很快得到應(yīng)用,研究表明,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,其1年內(nèi)病死率及并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)開胸手術(shù),而且1年存活率明顯高于保守治療[4]。

    有文獻(xiàn)報(bào)道[5],主動脈夾層分期:①主動脈夾層自發(fā)病起24 h內(nèi)稱為超急性期,是手術(shù)適應(yīng)證;②24 h~14 d為急性期,這一階段最為危險(xiǎn),死亡率非常高,大部分患者死于此期,此期為手術(shù)禁忌證;③14 d后為慢性期,是手術(shù)適應(yīng)證。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇目前臨床上分歧較大,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不穩(wěn)定是DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤行EVGE術(shù)的急診手術(shù)指征。不穩(wěn)定主動脈夾層包括:夾層破裂;夾層動脈直徑快速增大;主動脈重要分支受累嚴(yán)重,出現(xiàn)器官供血障礙等[6]。研究表明:及時(shí)行EVGE術(shù)可明確降低早期病死率、截癱、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。但同時(shí)前72 h主動脈壁水腫明顯,急診手術(shù)主要存在釋放支架可能造成夾層逆行撕裂[8],導(dǎo)致手術(shù)失敗,甚至死亡。我們認(rèn)為,如病情無進(jìn)一步惡化,盡可能在慢性期行EVGE術(shù),如保守治療期間,出現(xiàn)夾層有可能破裂,無法控制的高血壓,進(jìn)行性增多的胸腔積液等情況時(shí),在充分告知家屬并取得家屬理解和同意后,急診行EVGE術(shù)。

    EVGE術(shù)最常見并發(fā)癥是內(nèi)漏,也是EVGE術(shù)失敗的主要原因,內(nèi)漏是支架置入后在支架腔外及鄰近血管內(nèi)出現(xiàn)活動性血流的現(xiàn)象,內(nèi)漏的治療是衡量腔內(nèi)隔絕技術(shù)和治療效果的重要標(biāo)志,也是引起術(shù)后并發(fā)癥的最重要的原因。臨床內(nèi)漏分四型:Ⅰ型是支架兩端與血管壁帖服不緊密而形成;Ⅱ型是血液經(jīng)支架近端與主動脈腔隙流入假腔;Ⅲ型是血壓從肋間動脈流入假腔;Ⅳ型是血液從支架空隙流入假腔。Ⅰ型內(nèi)漏需術(shù)中立即處理,其他類型根據(jù)情況一般不需進(jìn)一步處理。如出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏,再次置入另一短支架封堵后再行主動脈造影,一定在術(shù)中確保無I型內(nèi)漏的出現(xiàn),本組術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)漏1例,給予再放支架后,內(nèi)漏消失。

    近年來,多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道,腔內(nèi)隔絕術(shù)是治療DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤安全、有效的方法,但其遠(yuǎn)期評價(jià)不一,國內(nèi)外均缺乏大規(guī)模臨床隨機(jī)對照研究[9,10],所以,其遠(yuǎn)期效果需臨床進(jìn)一步研究。

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