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    CT引導(dǎo)下氬氦刀、125I粒子植入聯(lián)合化療治療中晚期肺癌的臨床觀察

    2013-12-31 00:00:00戴文燕賴沛生唐祥專
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2013年25期

    [摘要] 目的 評價CT引導(dǎo)下氬氦刀、125I粒子植入聯(lián)合化療治療中晚期肺癌的療效與安全性。 方法 對本科126例Ⅲ ~Ⅳ期肺癌患者進(jìn)行125I粒子植入或氬氦刀治療聯(lián)合化療。 結(jié)果 中位生存期17.4個月,1~2年生存者72例(57.1%),2~3年生存者20例(15.9%),4~5年生存者4例(3.2%),能改善患者的生活質(zhì)量,提高生存時間?;煵涣挤磻?yīng)按WHO標(biāo)準(zhǔn)分為0~Ⅳ度,出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制的約5%,Ⅲ骨髓抑制8%,Ⅰ~Ⅱ度骨髓抑制61%。無死亡病例,副作用在可控范圍內(nèi)。 結(jié)論 CT引導(dǎo)下氬氦刀、125I粒子植入聯(lián)合化療治療中晚期肺癌是一種安全有效的綜合治療措施。

    [關(guān)鍵詞] 氬氦刀;125I粒子植入;化療;肺癌

    [中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2013)25-0066-03

    隨著我國人口老年化逐漸加重,肺癌發(fā)病率、死亡率逐年上升,肺癌在我國已成為第一大惡性腫瘤,發(fā)病率和死亡率都占惡性腫瘤第1位。85%的患者在明確診斷時已是中晚期,已失去了手術(shù)機會,或手術(shù)難以徹底切除。另外,老年人大多體弱多病,有多臟器功能異常,故難以承受手術(shù)、化療、大劑量外放療[1]。近年來CT 引導(dǎo)下125I粒子組織間內(nèi)放療和CT引導(dǎo)下氬氦刀治療迅速發(fā)展,以其高度精確、高度適形、較高的局部療效和較少的毒副作用,聯(lián)合化療從局部和全身治療有效結(jié)合,不僅可以獲得較高的局部控制率,而且提高了肺癌患者的生活質(zhì)量和生存期。

    選擇2009年1月~2013年2月我科在CT引導(dǎo)下125I 粒子組織間植入或氬氦刀聯(lián)合化療治療的肺癌病例126例,并對其療效進(jìn)行觀察及安全性評價,現(xiàn)報道道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    所有病例都經(jīng)病理證實為原發(fā)性肺癌(腺癌89例,鱗癌 35例,小細(xì)胞肺癌2例,10例EGFR突變)其中男82例,女44例, 年齡 37~84歲,中位年齡60歲,中央型33例,周圍型93例,腫瘤大小 2.1~15 cm,ⅢB期32 例,Ⅳ期94例; 其中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移84例、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移45例、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例、對側(cè)肺轉(zhuǎn)移32例、肝臟轉(zhuǎn)移48例、腦轉(zhuǎn)移20例、椎體轉(zhuǎn)移32例、腎上腺轉(zhuǎn)移8例、腹膜后轉(zhuǎn)移15例、腎轉(zhuǎn)移4例、胸腔積液20例、心包積液4例。

    1.2 設(shè)備和儀器

    采用中國原子能科學(xué)研究院堆工所生產(chǎn)的CIAE-6711型125I密封型顆粒種子放射源。粒子長4.5 mm、直徑0.8 mm,活度0.5~0.8 mCi。前半衰期為59.6 d,后半衰期180 d。經(jīng)三維立體定向治療計劃系統(tǒng)(TPS)擬定治療計劃,將粒子植入的處方劑量、所用粒子活度輸入TPS,計算靶區(qū)內(nèi)粒子分布圖。采用長15~20 cm、18G帶芯穿刺針、粒子專用施源器。氬氦刀采用美國生產(chǎn)的Cryo-HITTM系統(tǒng)專用穿刺針。西門子公司生產(chǎn)的多層螺旋CT機引導(dǎo)下穿刺肺部腫瘤或是轉(zhuǎn)移部位中進(jìn)行氬氦刀、125I粒子植入治療。

    1.3 方法與步驟

    術(shù)前準(zhǔn)備: 行肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、心電圖檢測,KPS>60分。

    每位患者入院后行CT檢查或是PET-CT檢查了解腫瘤的部位、大小、分期、與周圍組織的關(guān)系, 并根據(jù)患者的體力狀態(tài)進(jìn)行KPS評分,KPS評分均>60分,預(yù)計生存期>6個月者,根據(jù)腫瘤的大小及部位,選擇氬氦刀或是125I粒子植入,選擇原則:腫瘤>6 cm者首選氬氦刀治療, 對>10 cm 的腫瘤,采取分次氬氦刀治療,但對靠近重要臟器或臨近空腔器官的腫瘤,氬氦刀也不可能根治,還有約15%的腫瘤殘留。因此,化療、125I粒子將發(fā)揮重要補充作用,待腫瘤縮小后再行粒子植入,同時聯(lián)合化療,在氬氦刀和粒子植入之前或者之后,根據(jù)患者病理類型選擇方案,鱗癌多選GP,腺癌多選TP或者力比泰,小細(xì)胞肺癌局限期選EP、廣泛期選IP,EGFR突變者選靶向治療TKI抑制劑,化療通常采用4次。靶向治療連用至進(jìn)展。轉(zhuǎn)移病灶如縱隔、鎖骨上、肺門淋巴結(jié)、腹膜后、椎體等部位選用粒子植入,肝臟、腎上腺、腎臟的轉(zhuǎn)移病灶可以選擇氬氦刀或者粒子植入來控制局部病灶,減輕或緩解患者的局部壓迫癥狀,提高生活質(zhì)量。

    1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)

    影像學(xué)療效評價方法為術(shù)后1、2、3、6、9、12 個月復(fù)查CT,評價標(biāo)準(zhǔn):完全緩解(CR) : 腫瘤完全消失并至少維持1 個月,影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有聚集的金屬粒子影;部分緩解(PR):腫瘤縮小,體積較治療前縮小≥50%,并至少維持1個月,同時沒有任何病灶的進(jìn)展或新病灶的出現(xiàn);穩(wěn)定(SD):腫瘤病灶縮小不到50%,或增大不到25%;進(jìn)展(PD):病變增大25%及以上或出現(xiàn)新病灶。

    2結(jié)果

    2.1肺部腫瘤氬氦刀和粒子植入術(shù)后短期并發(fā)癥

    術(shù)后隨訪所有患者氣胸發(fā)生率約13%,小量氣胸予以觀察,中量予以穿刺抽氣,大量則使用胸腔閉式引流;肺內(nèi)腫瘤穿刺常有不同程度的穿刺針道出血,但是出血量不大,約28.5%患者術(shù)后出現(xiàn)咯血或是血絲痰,但經(jīng)術(shù)中術(shù)后經(jīng)用止血藥而緩解。約有8%患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱等近期不良反應(yīng),但經(jīng)對癥處理后均在一周左右恢復(fù)正常。其他近期副反應(yīng):如肺炎18.7%,胸痛13.9%,經(jīng)對癥處理后一周左右恢復(fù)正常,聲音嘶啞3例占3%,經(jīng)脫水后癥狀好轉(zhuǎn)。肺部的粒子植入和氬氦刀所出現(xiàn)的短期并發(fā)癥是可以控制的,除聲音嘶啞外其他都恢復(fù)正常。

    2.2微創(chuàng)加化療聯(lián)合的副作用

    在化療結(jié)束后對化療副作用進(jìn)行總結(jié)評分,化療不良反應(yīng)按WHO標(biāo)準(zhǔn)分為0~Ⅳ度,出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制6例占5%,Ⅲ骨髓抑制為10占8%,Ⅰ~Ⅱ度骨髓抑制77例占61%。經(jīng)集落刺激因子治療后恢復(fù)正常,無死亡病例。

    2.3肺部腫瘤的局部控制率及局部癥狀的緩解情況

    第一次療效評價在粒子植入或氬氦刀治療后2個月,肺部腫瘤局部控制率93.7%,局部進(jìn)展率6.3% ,其中有56例在第一次粒子植入或是氬氦刀治療2個月后再次行粒子植入或是氬氦刀治療。147個經(jīng)局部治療的轉(zhuǎn)移灶中局部控制率90.5%,局部進(jìn)展率 9.5%。見表1。局部控制率高,有效地控制或減輕了患者因為原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶而出現(xiàn)的壓迫癥狀,從而提高了生活質(zhì)量。治療后局部癥狀控制情況見表2。

    2.4遠(yuǎn)期療效

    中位生存時間為17.4 個月。1~2年生存者72例(57.1%) 2~3年 生存者20例(15.9%),4~5年生存者4例(3.2%),最短生存期 8個月, 最長59個月,有效延長了生存期。

    以下附一病例治療過程及轉(zhuǎn)歸?;颊吣行裕?3歲,因咳嗽、咯血7個月,聲音嘶啞1個月,于2011-11-20入院,入院行PET-CT檢查及病理活檢,診斷為:左肺腺癌T4N1M0,EGFR未突變,患者拒絕放療,我科采用局部微創(chuàng)治療聯(lián)合化療,由于腫瘤較大而且侵犯縱隔及包繞大血管,先采用氬氦刀治療減瘤術(shù)同時聯(lián)合TP方案化療:TAX:240 mg,DDP:100 mg,在化療結(jié)束2個周期后評價療效:PR,之后在殘留的肺部原發(fā)灶中進(jìn)行125I粒子植入術(shù),2012-4-15在4次化療后再次行PET-CT檢查:腫瘤縮小、粒子縮成團(tuán),腫瘤活性完全受抑制,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失、評價療效:CR。該患者之后每3個月復(fù)查一次CT,療效評價:CR,最近一次復(fù)查為2013-2-19未見腫瘤復(fù)發(fā),聲音嘶啞基本恢復(fù)正常,KPS評分100分。治療過程中未出現(xiàn)氣胸,粒子植入過程中有針道出血經(jīng)治療后緩解,化療過程中出現(xiàn)一次Ⅲ度骨髓抑制,總結(jié)患者的副作用在可控范圍內(nèi)、療效滿意目前無復(fù)發(fā)征象,DFS時間為10個月,仍在隨訪中。見圖1~6。

    3討論

    肺癌的治療首選是手術(shù),但是85%肺腫瘤患者入院確診時由于肺腫瘤負(fù)荷較大,心肺功能較差及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移已失去手術(shù)機會,近年來CT引導(dǎo)下氬氦刀治療聯(lián)合粒子植入治療中晚期肺癌取得了令人矚目的成果,兩者結(jié)合在提高肺癌療效上有協(xié)同作用,使局部病灶得到控制,一些臨床癥狀得到改善,改善了患者的生活質(zhì)量[2]。放射性粒子治療屬于近距離放療范疇, 125I能發(fā)射γ 射線,所以又稱體內(nèi)γ刀。近幾年來通過經(jīng)皮植入或經(jīng)氣管鏡植入125I 放射性粒子治療肺癌的療效已得到肯定[3,4];根據(jù)Joule-Thomson定律,氬氣快速超低溫致冷技術(shù),可籍氬氣在刀尖內(nèi)急速釋放,在十幾秒內(nèi)冷凍病變組織至零下120℃~165 ℃。又可籍氦氣在刀尖急速釋放,快速將冰球解凍及急速復(fù)溫和升溫。其降溫及升溫的速度、時間和溫度、冰球大小與形狀,是可精確設(shè)定和控制的[5-7];為中晚期肺癌、老年肺癌因其他疾病不能接受手術(shù)及不愿接受手術(shù)提供了極具前景的治療方法。據(jù)資料報道,ⅢA期經(jīng)過化放療后的中位生存期為10~12個月,Ⅲb期患者治療后的中位生存期6~8個月左右。惡性胸腔積液中為生存期 6個月左右,對Ⅳ期患者,化療是最主要的治療手段,與僅給支持療法的患者比較,化療后患者的中位生存期延長,Ⅳ期患者的預(yù)后極差。ⅢA、Ⅲb和Ⅳ期肺癌患者,5年生存率分別為13%、5%、1%[8]。肺癌治療效果不好主要有兩個原因:第一有較高的遠(yuǎn)去轉(zhuǎn)移率,第二局部腫瘤控制率較差,對有高度轉(zhuǎn)移傾向的肺癌,我們經(jīng)篩選后將 KPS>60、估計生存期>6個月的Ⅲ~Ⅳ期的患者入組,采用CT引導(dǎo)下氬氦刀治療聯(lián)合125I粒子植入微創(chuàng)治療聯(lián)合全身化療或靶向治療聯(lián)合治療,結(jié)果顯示126例患者中肺部腫瘤局部控制率達(dá)到93.7%,147個經(jīng)局部治療的轉(zhuǎn)移灶中局部控制率90.5%,中位生存期17.4個月,1~2年生存者72例(57.1%),2~3年 生存者20例(15.9%),4~5年生存者4例(3.2%)。與陳世壯等[9]報道結(jié)果相似:125I 放射性粒子植入聯(lián)合吉西他濱順鉑方案治療老年非小細(xì)胞肺癌2 個月總有效率80.3%,1 年生存率85.2%,中位生存時間為14 個月。同步放化療可明顯提高對腫瘤的治療效果。局部外放療加全身化療的同步治療已得到國內(nèi)外學(xué)者[10]的認(rèn)可, 但患者不良反應(yīng)較重,嚴(yán)重的骨髓抑制和消化道反應(yīng),患者一般難以承受全程治療。而我們采用局部微創(chuàng)加全身化療,不但比傳統(tǒng)的放化療能有效的延長生存期,改善患者的不適癥狀,并能用粒子植入或是氬氦刀治療有效的提高了肺部原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶的局部控制率、并能緩解原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶所致的壓迫癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。而且從我們統(tǒng)計分析患者微創(chuàng)聯(lián)合化療出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制的約5%,Ⅲ骨髓抑制為8%,Ⅰ~Ⅱ度骨髓抑制為61%。經(jīng)集落刺激因子治療后恢復(fù)正常,無死亡病例并,聯(lián)合治療沒有加重患者的骨髓抑制以及降低生活質(zhì)量,并且有效的改善了生存期。

    總的來說在CT引導(dǎo)下氬氦刀或粒子植入治療聯(lián)合化療治療肺癌,不但局部控制率效果良好,而且可以有效延長遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時間,并發(fā)癥及不良反應(yīng)在可控制范圍內(nèi),能改善患者的生活質(zhì)量,有效的延長中晚期肺癌生存期,是一種極具前景的、安全、有效的綜合治療措施。

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