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    磁共振在肛瘺診斷中的應(yīng)用

    2013-12-31 00:00:00傅潔婷陸金根
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2013年25期

    [摘要] 目的 探討肛瘺診斷中磁共振檢查的作用,旨在術(shù)前對瘺管位置、走行、行程的準確評估,從而為選擇手術(shù)提供依據(jù)以及降低復(fù)發(fā)率。方法 本次研究選擇的對象共32例,均為我院2010年2月~2013年2月收治的肛瘺患者,采用磁共振(MRI)檢查,就結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照,以對準確性加以評估。 結(jié)果 本次研究選擇的32例患者中,手術(shù)證實肛周膿腫24個,原發(fā)瘺管37個,外口40個,內(nèi)口45個?;颊進RI圖像均較為清晰,瘺管顯示T1WI為稍高信號或等高信號,脂肪抑制PDWI及T2WI呈高信號,膿腫以馬蹄狀及不規(guī)則形為主要表現(xiàn),T1WI等表現(xiàn)為稍低信號,T2WI表現(xiàn)為高信號。MRI瘺管靈敏度為94.6%(34/37),特異度為85.7%(24/28);MRI膿腫靈敏度為100%(24/24),特異度為97.5(39/40);MRI內(nèi)口靈敏度為93.3(42/45),特異度為94.7%(18/19);手術(shù)所見與MRI檢查結(jié)果存在一定的差異性。結(jié)論 臨床肛瘺診斷中,MRI檢查為無損傷、快速方法,具有高度準確性,可為臨床醫(yī)生的診斷提供參考依據(jù),以利于制定手術(shù)方案,具有非常積極的應(yīng)用價值,值得在臨床廣泛開展應(yīng)用。

    [關(guān)鍵詞] 磁共振;肛瘺診斷;應(yīng)用觀察

    [中圖分類號] R445.2;R657.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701(2013)25-0057-03

    臨床肛門直腸疾病常見類型中,肛瘺有較高的發(fā)生幾率,對患者的身心健康及生存質(zhì)量造成了嚴重影響。病程遷延,易反復(fù)發(fā)作,累及括約肌時易造成程度不等的肛門失禁,需采取手術(shù)方案治療[1]。肛瘺病情程度多較輕,易制定手術(shù)方案醫(yī)治。但部分肛瘺相對復(fù)雜,實施手術(shù)后有高達20%~40%的復(fù)發(fā)率,手術(shù)操作過程中隱匿性膿腫、遺漏瘺管均為誘導(dǎo)復(fù)發(fā)的因素。手術(shù)操作前準確評估瘺管行程、走行、位置,對繼發(fā)瘺管及膿腫的存在進行明確具有極為重要的意義,可為選擇手術(shù)方案提供依據(jù),以改善患者生存質(zhì)量[2]。本次研究選擇的對象共32例,均為我院2010年2月~2013年2月收治的肛瘺患者,采用磁共振(MRI)檢查,就結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照,以對準確性加以評估,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本次研究選擇的患者共32例,男28例,女4例,年齡21~62歲,平均(35.7±2.5)歲。肛瘺均經(jīng)手術(shù)檢查證實,病程0.6~10年,以肛周疼痛為臨床主要表現(xiàn),可見1個或多個外瘺口分布于肛周皮膚,有膿性分泌物反復(fù)排出。

    1.2 方法

    采用磁共振掃描儀(Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型)掃描,層厚4 mm,相控陳列線圈,無間隔,分別作矢狀位和橫軸位掃描,采用自回旋波序列表達T1加權(quán)像(T1WI),采用短時翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)表示T2加權(quán)像(T2WI),T2加權(quán)像的同時行壓脂操作。常規(guī)在檢查前2 h實施清潔灌腸。在檢查時取自制改良后的三腔管在直腸腔內(nèi)放置,取80~100 mL生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管食管囊注入,充分擴張氣囊,行導(dǎo)管結(jié)扎。協(xié)助患者取仰臥位,完成MRI掃描,均行平掃操作,軸位切片垂直肛管,矢狀位和冠狀位軸線平行肛管直腸。影像學(xué)分析包括膿腔、肛瘺內(nèi)口、支管及主管。對瘺管及膿腫的走向、形態(tài)、位置進行觀察,并分析其與提肛肌、肛門括約肌、肛管直腸的相關(guān)性。結(jié)合Morris的影像學(xué)分類,并依據(jù)Parks分類,與手術(shù)所見進行對比。對MRI診斷膿腫、內(nèi)口及瘺管的特異度和敏感度進行評價。MRI檢查內(nèi)口位置于手術(shù)操作顯示在同一1/4象限為正確。

    2 結(jié)果

    本次研究選擇的32例患者中,手術(shù)證實肛周膿腫24個,原發(fā)瘺管37個,外口40個,內(nèi)口45個。患者MRI圖像均較為清晰,瘺管顯示T1WI為稍高信號或等高信號,脂肪抑制PDWI及T2WI呈高信號,膿腫以馬蹄狀及不規(guī)則形為主要表現(xiàn),T1WI等表現(xiàn)為稍低信號,T2WI表現(xiàn)為高信號,具體見圖1、2。MRI瘺管靈敏度為94.6%(34/37),特異度為85.7%(24/28);MRI膿腫靈敏度為100%(24/24),特異度為97.5(39/40);MRI內(nèi)口靈敏度為93.3(42/45),特異度為94.7%(18/19)。手術(shù)所見與MRI檢查結(jié)果,瘺管類型:手術(shù)顯示竇道7例,MRI顯示真陽性6例,假陽性0例,假陰性1例;手術(shù)顯示括約肌間壁5例,MRI顯示真陽性3例,假陽性1例,假陰性1例;手術(shù)顯示經(jīng)括約肌間壁12例,MRI顯示真陽性11例,假陽性1例,假陰性1例;手術(shù)顯示括約肌上型7例,MRI顯示真陽性7例,假陽性0例,假陰性0例;手術(shù)顯示括約肌外型6例,MRI顯示真陽性6例,假陽性0例,假陰性0例。肛周膿腫:手術(shù)顯示括約肌間9例,MRI顯示真陽性9例,假陽性1例,假陰性0例;手術(shù)顯示坐骨直腸窩10例,MRI顯示真陽性10例,假陽性0例,假陰性0例;手術(shù)顯示肛提肌上方5例,MRI顯示真陽性5例,假陽性0例,假陰性0例。手術(shù)顯示內(nèi)口45例,MRI顯示真陽性42例,假陽性1例,假陰性3例;手術(shù)顯示外口40例,MRI顯示真陽性39例,假陽性0例,假陰性1例。

    3 討論

    肛瘺為臨床普外科常見的疾病類型,復(fù)發(fā)率較高,易損傷肛管直腸功能,誘發(fā)多種后遺癥發(fā)生,故在治療時存在一定棘手性[3]。肛瘺多由肛、直腸膿腫切開后傷口不愈或破潰,誘導(dǎo)直腸和肛周下部的瘺管形成,一端與皮膚相通,一端與直腸或肛管相通[4]。1976年P(guān)arks等依據(jù)括約肌與瘺管的關(guān)系首次提出將肛瘺按括約肌外型、括約肌間型、括約肌上型、經(jīng)括約肌型劃分,是典型的分類肛瘺的方法[5]。需采取手術(shù)方案治療,不能治愈。中醫(yī)外科優(yōu)勢較為獨特[6]。開展手術(shù)前需對瘺管的位置進行確定,尤其是對內(nèi)口的位置、二級瘺管及膿腫的存在及走向進行明確,可為手術(shù)方案的制定提供依據(jù),降低復(fù)發(fā)率。術(shù)前采用影像學(xué)參與診斷最終需達到的目的包括,可對肛門括約肌與病變的關(guān)系進行明確,防止手術(shù)導(dǎo)致括約肌失禁,對病變程度、累及范圍,術(shù)后有無復(fù)發(fā)的繼發(fā)感染病灶進行明確[7]。

    臨床有多種檢查肛瘺的影像學(xué)方法,如MRI、瘺管造影、CT、肛管內(nèi)超聲等。MRI無需取對比劑經(jīng)瘺管注入,無電離輻射,且針對軟組織有較高的分辨力,可多參數(shù)及多方位成像,對肛瘺與肛提肌和內(nèi)外括約肌的解剖關(guān)系可清晰顯示,并對引發(fā)繼發(fā)性肛瘺的相關(guān)原發(fā)疾病也可較好顯示,利于術(shù)前對肛瘺的診斷[8]。采用MRI進行診斷中,不同掃描方向所獲取的圖像,顯示肛瘺的作用也存有差異[9]。矢狀面和冠狀面利于對肛提肌和肛緣相關(guān)的瘺管的走行和位置顯示,且對肛提肌可完整顯示,為肛提肌上下方的膿腫顯示創(chuàng)造了條件。軸面對內(nèi)口的位置及括約肌與瘺管的關(guān)系可最佳顯示,是對瘺管的類型進行確定的基礎(chǔ)。有學(xué)者用腔內(nèi)線圈MRI掃描患者20例,包括放射狀掃描平面、冠狀面、軸面、矢狀面,對不同掃描平面顯示肛瘺的情況進行比較,結(jié)果得出,對肛瘺進行顯示的最理想平面為軸面,放射狀掃描平面結(jié)合軸面可獲取最佳的肛瘺分型和顯示效果[10-13]。

    研究顯示,以軸位掃描作基礎(chǔ),與矢狀面及冠狀面掃描結(jié)合,即可對瘺管的走行全面顯示。針對掃描序列分析,有研究顯示脂肪抑制T2WI或S在TIR、SE T1WI、T2WI及增強掃描T1WI較為常用。解剖結(jié)構(gòu)通過T1WI可顯示[14]。高信號的病灶可通過T2WI顯示,但有豐富脂肪組織的肛周,使高信號的脂肪組織與部分病變混淆。STIR或T2WI脂肪抑制序列可對肛周脂肪組織信號抑制,使圖像的對比度增強,瘺管以黑色背景下的高信號為主要表現(xiàn),為顯示創(chuàng)造了條件,但均使掃描時間增加,且未對解剖結(jié)構(gòu)充分顯示[15,16]。故本次實驗中,應(yīng)用脂肪對PDWI掃描抑制,除使掃描時間縮短外,還對解剖結(jié)構(gòu)的顯示提供了條件,并使瘺管也呈黑色背景下的高信號顯示,利于識別。本質(zhì)上,肛瘺為肛門直腸周圍間隙化膿性感染具體慢性階段,其瘺管壁及內(nèi)口壁均由肉芽組織形成,富含毛細血管,故采取增強掃描操作時,所得的結(jié)果較為理想。當前研究顯示,肛瘺診斷中,T2WI抑制圖像和T1WI增強圖像均有較為重要的價值。肛瘺和竇道的非活動性和活動性都可通過MRI圖像準確鑒別[17-19]。手術(shù)后的纖維化及瘢痕組織在T2WI和T1WI抑制圖像上均為低信號,實施增強操作后無強化。在T2WI抑脂圖像上活動性病變呈高信號,相關(guān)T1WI為低信號,病變在增強后有強化。因需注入造影劑完成增強掃描,故本文未采取相關(guān)操作,需進一步研究,以對相關(guān)內(nèi)容深入探討。

    有學(xué)者[20]采用人陣線圈對肛瘺患者56例行MRI高分辨檢查,并將檢查結(jié)果對照手術(shù)結(jié)果,顯示MRI對瘺管顯示的特異度為86%,靈敏度為100%,對膿腫顯示的特異度為97%,靈敏度為96%,對馬蹄形肛瘺顯示的特異度為100%,靈敏度為100%,對內(nèi)口顯示的特異度為90%,靈敏度為96%,結(jié)合本次研究結(jié)果顯示,采用體外相控陣線圈,MRI瘺管靈敏度為94.6%(34/37),特異度為85.7%(24/28);MRI膿腫靈敏度為100%(24/24),特異度為97.5%(39/40);MRI內(nèi)口靈敏度為93.3%(42/45),特異度為94.7%(18/19)。與文獻報道基本一致。

    術(shù)前對肛瘺的原發(fā)管道、支管、內(nèi)口及其與肛門括約肌的關(guān)系進行準確評估是對復(fù)雜性肛瘺治療的關(guān)鍵。Park分類可對肛瘺三維描述,但復(fù)雜肛瘺類型,尚無可準確的描述方法。結(jié)合研究顯示,復(fù)雜性的肛瘺采用MRI檢查與手術(shù)結(jié)果及Park分類一致,提供了全面的手術(shù)解剖學(xué)依據(jù)[21,22]。與術(shù)前直腸指診的檢出率比較,MRI對內(nèi)口診斷的準確率呈產(chǎn)高水平。有學(xué)者研究顯示,應(yīng)用MRI直腸腔內(nèi)線圈及三維直腸腔內(nèi)超聲對內(nèi)口檢測的準確率為86%,與本文的研究結(jié)果一致。與相關(guān)報道MRI體線圈對內(nèi)口的檢測準確率為75%相比,取水囊在直腸腔內(nèi)放置可使對內(nèi)口的診斷提高。T1WI對肛管直腸周圍括約肌的解剖結(jié)構(gòu)可較好反映,T2WI對括約肌與瘺管的關(guān)系可較好反映[23]。

    MRI圖像上瘺管遺漏情況,術(shù)后對圖像進行復(fù)習(xí),結(jié)果顯示遺漏的瘺管有細小管徑,且括約肌間型肛瘺遺漏的患者年齡相對較輕,為狹窄括約肌間隙,對瘺管的正常顯示造成了影響。另外,術(shù)前MRI檢查中顯示的瘺管,手術(shù)中未發(fā)現(xiàn),MRI圖像進行復(fù)習(xí),發(fā)現(xiàn)坐骨直腸窩及括約肌間隙內(nèi)的脂肪組織未完全抑制為主要因素,另外診斷纖維疤痕為瘺管也為主要因素之一。在顯示內(nèi)口方面,因MRI較難顯示齒狀線,需借助瘺管的走行和括約肌間的膿腫位置推斷[24]。本次研究選擇的32例患者中,手術(shù)證實肛周膿腫24個,原發(fā)瘺管37個,外口40個,內(nèi)口45個?;颊進RI圖像均較為清晰,瘺管顯示T1WI為稍高信號或等高信號,脂肪抑制PDWI及T2WI呈高信號,膿腫以馬蹄狀及不規(guī)則形為主要表現(xiàn),T1WI等表現(xiàn)為稍低信號,T2WI表現(xiàn)為高信號。

    綜上,臨床肛瘺診斷中,MRI檢查為無損傷、快速方法,具有高度準確性,可為臨床醫(yī)生的診斷提供參考依據(jù),以利于制定手術(shù)方案,具有非常積極的應(yīng)用價值,值得在臨床廣泛開展應(yīng)用。

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