磁共振在肛瘺診斷中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討肛瘺診斷中磁共振檢查的作用，旨在術(shù)前對瘺管位置、走行、行程的準確評估，從而為選擇手術(shù)提供依據(jù)以及降低復(fù)發(fā)率。方法 本次研究選擇的對象共32例，均為我院2010年2月～2013年2月收治的肛瘺患者，采用磁共振（MRI）檢查，就結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照，以對準確性加以評估。 結(jié)果 本次研究選擇的32例患者中，手術(shù)證實肛周膿腫24個，原發(fā)瘺管37個，外口40個，內(nèi)口45個?；颊進RI圖像均較為清晰，瘺管顯示T1WI為稍高信號或等高信號，脂肪抑制PDWI及T2WI呈高信號，膿腫以馬蹄狀及不規(guī)則形為主要表現(xiàn)，T1WI等表現(xiàn)為稍低信號，T2WI表現(xiàn)為高信號。MRI瘺管靈敏度為94.6%（34/37），特異度為85.7%（24/28）；MRI膿腫靈敏度為100%（24/24），特異度為97.5（39/40）；MRI內(nèi)口靈敏度為93.3（42/45），特異度為94.7%（18/19）；手術(shù)所見與MRI檢查結(jié)果存在一定的差異性。結(jié)論 臨床肛瘺診斷中，MRI檢查為無損傷、快速方法，具有高度準確性，可為臨床醫(yī)生的診斷提供參考依據(jù)，以利于制定手術(shù)方案，具有非常積極的應(yīng)用價值，值得在臨床廣泛開展應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 磁共振；肛瘺診斷；應(yīng)用觀察

[中圖分類號] R445.2；R657.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0057-03

臨床肛門直腸疾病常見類型中，肛瘺有較高的發(fā)生幾率，對患者的身心健康及生存質(zhì)量造成了嚴重影響。病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，累及括約肌時易造成程度不等的肛門失禁，需采取手術(shù)方案治療[1]。肛瘺病情程度多較輕，易制定手術(shù)方案醫(yī)治。但部分肛瘺相對復(fù)雜，實施手術(shù)后有高達20%～40%的復(fù)發(fā)率，手術(shù)操作過程中隱匿性膿腫、遺漏瘺管均為誘導(dǎo)復(fù)發(fā)的因素。手術(shù)操作前準確評估瘺管行程、走行、位置，對繼發(fā)瘺管及膿腫的存在進行明確具有極為重要的意義，可為選擇手術(shù)方案提供依據(jù)，以改善患者生存質(zhì)量[2]。本次研究選擇的對象共32例，均為我院2010年2月～2013年2月收治的肛瘺患者，采用磁共振（MRI）檢查，就結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照，以對準確性加以評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇的患者共32例，男28例，女4例，年齡21～62歲，平均（35.7±2.5）歲。肛瘺均經(jīng)手術(shù)檢查證實，病程0.6～10年，以肛周疼痛為臨床主要表現(xiàn)，可見1個或多個外瘺口分布于肛周皮膚，有膿性分泌物反復(fù)排出。

1.2 方法

采用磁共振掃描儀（Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型）掃描，層厚4 mm，相控陳列線圈，無間隔，分別作矢狀位和橫軸位掃描，采用自回旋波序列表達T1加權(quán)像（T1WI），采用短時翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）表示T2加權(quán)像（T2WI），T2加權(quán)像的同時行壓脂操作。常規(guī)在檢查前2 h實施清潔灌腸。在檢查時取自制改良后的三腔管在直腸腔內(nèi)放置，取80～100 mL生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管食管囊注入，充分擴張氣囊，行導(dǎo)管結(jié)扎。協(xié)助患者取仰臥位，完成MRI掃描，均行平掃操作，軸位切片垂直肛管，矢狀位和冠狀位軸線平行肛管直腸。影像學(xué)分析包括膿腔、肛瘺內(nèi)口、支管及主管。對瘺管及膿腫的走向、形態(tài)、位置進行觀察，并分析其與提肛肌、肛門括約肌、肛管直腸的相關(guān)性。結(jié)合Morris的影像學(xué)分類，并依據(jù)Parks分類，與手術(shù)所見進行對比。對MRI診斷膿腫、內(nèi)口及瘺管的特異度和敏感度進行評價。MRI檢查內(nèi)口位置于手術(shù)操作顯示在同一1/4象限為正確。

2 結(jié)果

本次研究選擇的32例患者中，手術(shù)證實肛周膿腫24個，原發(fā)瘺管37個，外口40個，內(nèi)口45個。患者MRI圖像均較為清晰，瘺管顯示T1WI為稍高信號或等高信號，脂肪抑制PDWI及T2WI呈高信號，膿腫以馬蹄狀及不規(guī)則形為主要表現(xiàn)，T1WI等表現(xiàn)為稍低信號，T2WI表現(xiàn)為高信號，具體見圖1、2。MRI瘺管靈敏度為94.6%（34/37），特異度為85.7%（24/28）；MRI膿腫靈敏度為100%（24/24），特異度為97.5（39/40）；MRI內(nèi)口靈敏度為93.3（42/45），特異度為94.7%（18/19）。手術(shù)所見與MRI檢查結(jié)果，瘺管類型：手術(shù)顯示竇道7例，MRI顯示真陽性6例，假陽性0例，假陰性1例；手術(shù)顯示括約肌間壁5例，MRI顯示真陽性3例，假陽性1例，假陰性1例；手術(shù)顯示經(jīng)括約肌間壁12例，MRI顯示真陽性11例，假陽性1例，假陰性1例；手術(shù)顯示括約肌上型7例，MRI顯示真陽性7例，假陽性0例，假陰性0例；手術(shù)顯示括約肌外型6例，MRI顯示真陽性6例，假陽性0例，假陰性0例。肛周膿腫：手術(shù)顯示括約肌間9例，MRI顯示真陽性9例，假陽性1例，假陰性0例；手術(shù)顯示坐骨直腸窩10例，MRI顯示真陽性10例，假陽性0例，假陰性0例；手術(shù)顯示肛提肌上方5例，MRI顯示真陽性5例，假陽性0例，假陰性0例。手術(shù)顯示內(nèi)口45例，MRI顯示真陽性42例，假陽性1例，假陰性3例；手術(shù)顯示外口40例，MRI顯示真陽性39例，假陽性0例，假陰性1例。

3 討論

肛瘺為臨床普外科常見的疾病類型，復(fù)發(fā)率較高，易損傷肛管直腸功能，誘發(fā)多種后遺癥發(fā)生，故在治療時存在一定棘手性[3]。肛瘺多由肛、直腸膿腫切開后傷口不愈或破潰，誘導(dǎo)直腸和肛周下部的瘺管形成，一端與皮膚相通，一端與直腸或肛管相通[4]。1976年P(guān)arks等依據(jù)括約肌與瘺管的關(guān)系首次提出將肛瘺按括約肌外型、括約肌間型、括約肌上型、經(jīng)括約肌型劃分，是典型的分類肛瘺的方法[5]。需采取手術(shù)方案治療，不能治愈。中醫(yī)外科優(yōu)勢較為獨特[6]。開展手術(shù)前需對瘺管的位置進行確定，尤其是對內(nèi)口的位置、二級瘺管及膿腫的存在及走向進行明確，可為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)，降低復(fù)發(fā)率。術(shù)前采用影像學(xué)參與診斷最終需達到的目的包括，可對肛門括約肌與病變的關(guān)系進行明確，防止手術(shù)導(dǎo)致括約肌失禁，對病變程度、累及范圍，術(shù)后有無復(fù)發(fā)的繼發(fā)感染病灶進行明確[7]。

臨床有多種檢查肛瘺的影像學(xué)方法，如MRI、瘺管造影、CT、肛管內(nèi)超聲等。MRI無需取對比劑經(jīng)瘺管注入，無電離輻射，且針對軟組織有較高的分辨力，可多參數(shù)及多方位成像，對肛瘺與肛提肌和內(nèi)外括約肌的解剖關(guān)系可清晰顯示，并對引發(fā)繼發(fā)性肛瘺的相關(guān)原發(fā)疾病也可較好顯示，利于術(shù)前對肛瘺的診斷[8]。采用MRI進行診斷中，不同掃描方向所獲取的圖像，顯示肛瘺的作用也存有差異[9]。矢狀面和冠狀面利于對肛提肌和肛緣相關(guān)的瘺管的走行和位置顯示，且對肛提肌可完整顯示，為肛提肌上下方的膿腫顯示創(chuàng)造了條件。軸面對內(nèi)口的位置及括約肌與瘺管的關(guān)系可最佳顯示，是對瘺管的類型進行確定的基礎(chǔ)。有學(xué)者用腔內(nèi)線圈MRI掃描患者20例，包括放射狀掃描平面、冠狀面、軸面、矢狀面，對不同掃描平面顯示肛瘺的情況進行比較，結(jié)果得出，對肛瘺進行顯示的最理想平面為軸面，放射狀掃描平面結(jié)合軸面可獲取最佳的肛瘺分型和顯示效果[10-13]。

研究顯示，以軸位掃描作基礎(chǔ)，與矢狀面及冠狀面掃描結(jié)合，即可對瘺管的走行全面顯示。針對掃描序列分析，有研究顯示脂肪抑制T2WI或S在TIR、SE T1WI、T2WI及增強掃描T1WI較為常用。解剖結(jié)構(gòu)通過T1WI可顯示[14]。高信號的病灶可通過T2WI顯示，但有豐富脂肪組織的肛周，使高信號的脂肪組織與部分病變混淆。STIR或T2WI脂肪抑制序列可對肛周脂肪組織信號抑制，使圖像的對比度增強，瘺管以黑色背景下的高信號為主要表現(xiàn)，為顯示創(chuàng)造了條件，但均使掃描時間增加，且未對解剖結(jié)構(gòu)充分顯示[15，16]。故本次實驗中，應(yīng)用脂肪對PDWI掃描抑制，除使掃描時間縮短外，還對解剖結(jié)構(gòu)的顯示提供了條件，并使瘺管也呈黑色背景下的高信號顯示，利于識別。本質(zhì)上，肛瘺為肛門直腸周圍間隙化膿性感染具體慢性階段，其瘺管壁及內(nèi)口壁均由肉芽組織形成，富含毛細血管，故采取增強掃描操作時，所得的結(jié)果較為理想。當前研究顯示，肛瘺診斷中，T2WI抑制圖像和T1WI增強圖像均有較為重要的價值。肛瘺和竇道的非活動性和活動性都可通過MRI圖像準確鑒別[17-19]。手術(shù)后的纖維化及瘢痕組織在T2WI和T1WI抑制圖像上均為低信號，實施增強操作后無強化。在T2WI抑脂圖像上活動性病變呈高信號，相關(guān)T1WI為低信號，病變在增強后有強化。因需注入造影劑完成增強掃描，故本文未采取相關(guān)操作，需進一步研究，以對相關(guān)內(nèi)容深入探討。

有學(xué)者[20]采用人陣線圈對肛瘺患者56例行MRI高分辨檢查，并將檢查結(jié)果對照手術(shù)結(jié)果，顯示MRI對瘺管顯示的特異度為86%，靈敏度為100%，對膿腫顯示的特異度為97%，靈敏度為96%，對馬蹄形肛瘺顯示的特異度為100%，靈敏度為100%，對內(nèi)口顯示的特異度為90%，靈敏度為96%，結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，采用體外相控陣線圈，MRI瘺管靈敏度為94.6%（34/37），特異度為85.7%（24/28）；MRI膿腫靈敏度為100%（24/24），特異度為97.5%（39/40）；MRI內(nèi)口靈敏度為93.3%（42/45），特異度為94.7%（18/19）。與文獻報道基本一致。

術(shù)前對肛瘺的原發(fā)管道、支管、內(nèi)口及其與肛門括約肌的關(guān)系進行準確評估是對復(fù)雜性肛瘺治療的關(guān)鍵。Park分類可對肛瘺三維描述，但復(fù)雜肛瘺類型，尚無可準確的描述方法。結(jié)合研究顯示，復(fù)雜性的肛瘺采用MRI檢查與手術(shù)結(jié)果及Park分類一致，提供了全面的手術(shù)解剖學(xué)依據(jù)[21，22]。與術(shù)前直腸指診的檢出率比較，MRI對內(nèi)口診斷的準確率呈產(chǎn)高水平。有學(xué)者研究顯示，應(yīng)用MRI直腸腔內(nèi)線圈及三維直腸腔內(nèi)超聲對內(nèi)口檢測的準確率為86%，與本文的研究結(jié)果一致。與相關(guān)報道MRI體線圈對內(nèi)口的檢測準確率為75%相比，取水囊在直腸腔內(nèi)放置可使對內(nèi)口的診斷提高。T1WI對肛管直腸周圍括約肌的解剖結(jié)構(gòu)可較好反映，T2WI對括約肌與瘺管的關(guān)系可較好反映[23]。

MRI圖像上瘺管遺漏情況，術(shù)后對圖像進行復(fù)習(xí)，結(jié)果顯示遺漏的瘺管有細小管徑，且括約肌間型肛瘺遺漏的患者年齡相對較輕，為狹窄括約肌間隙，對瘺管的正常顯示造成了影響。另外，術(shù)前MRI檢查中顯示的瘺管，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，MRI圖像進行復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)坐骨直腸窩及括約肌間隙內(nèi)的脂肪組織未完全抑制為主要因素，另外診斷纖維疤痕為瘺管也為主要因素之一。在顯示內(nèi)口方面，因MRI較難顯示齒狀線，需借助瘺管的走行和括約肌間的膿腫位置推斷[24]。本次研究選擇的32例患者中，手術(shù)證實肛周膿腫24個，原發(fā)瘺管37個，外口40個，內(nèi)口45個?；颊進RI圖像均較為清晰，瘺管顯示T1WI為稍高信號或等高信號，脂肪抑制PDWI及T2WI呈高信號，膿腫以馬蹄狀及不規(guī)則形為主要表現(xiàn)，T1WI等表現(xiàn)為稍低信號，T2WI表現(xiàn)為高信號。

綜上，臨床肛瘺診斷中，MRI檢查為無損傷、快速方法，具有高度準確性，可為臨床醫(yī)生的診斷提供參考依據(jù)，以利于制定手術(shù)方案，具有非常積極的應(yīng)用價值，值得在臨床廣泛開展應(yīng)用。

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