生長抑素在預(yù)防膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥中的臨床作用

[摘要] 目的 探討生長抑素對膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）和高淀粉血癥（hyperamylasemia）的預(yù)防作用。方法 將80例行ERCP的膽總管結(jié)石患者隨機(jī)分為生長抑素組（n=41）和對照組（n=39），生長抑素組于術(shù)后30 min給予生理鹽水50 mL+生長抑素6 mg靜脈泵入，4 mL/h，持續(xù)24 h；對照組泵入同等量的液體，但無生長抑素加入，分別檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h血淀粉酶值，并觀察有無胰腺炎發(fā)生。結(jié)果 生長抑素組術(shù)前、術(shù)后24 h淀粉酶值與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.292>0.05、P=0.9870.05），術(shù)后4 h生長抑素組淀粉酶顯著低于對照組P=0.002<0.05），術(shù)后4 h、24 h生長抑素組高淀粉酶血癥發(fā)生率比對照組顯著降低（χ2=5.61，P<0.05；χ2=6.25，P<0.05），術(shù)后24 h內(nèi)生長抑素組胰腺炎的發(fā)生率比對照組明顯減少（χ2=4.35，P<0.05），生長抑素組無重癥胰腺炎發(fā)生，而對照組有1例。 結(jié)論 生長抑素可有效預(yù)防膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)；生長抑素；胰腺炎；高淀粉酶血癥

[中圖分類號] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0028-03

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP）技術(shù)近年來在臨床上應(yīng)用越來越成熟，在ERCP的基礎(chǔ)上可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療，已經(jīng)成為肝膽胰疾病的診治的重要手段之一，操作時(shí)間短、不用開刀、傷口小、費(fèi)用低、安全性高、住院時(shí)間也大大縮短，倍受患者和家屬的歡迎，但由于其有創(chuàng)的特點(diǎn)，難免產(chǎn)生一定的并發(fā)癥，如穿孔、出血、感染、胰腺炎和高淀粉酶血癥。隨著ERCP設(shè)備的改進(jìn)和臨床醫(yī)師內(nèi)鏡操作技術(shù)水平的提高，對于出血、穿孔、感染的發(fā)生率已經(jīng)明顯降低，但對于術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥卻無明顯改變，已經(jīng)成為ERCP術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。如何有效地預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎是內(nèi)鏡醫(yī)師所困惑的問題，也是多數(shù)研究者所關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本研究就是常規(guī)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長抑素，了解生長抑素與術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生的關(guān)系，進(jìn)一步證實(shí)生長抑素對術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的預(yù)防關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月～2013年2月我院行ERCP的80例膽總管結(jié)石患者，男38例，女42例，年齡25～83歲，平均47.38歲，術(shù)前均行相關(guān)檢查，包括CT、MRI、B超、血生化檢查，確保患者ERCP檢查的可行性和術(shù)前淀粉酶在正常范圍之內(nèi)，排除標(biāo)準(zhǔn)：操作前已有高淀粉酶血癥和急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作以及一些ERCP的禁忌證，包括妊娠或哺乳期婦女、胰腺功能不全、嚴(yán)重的心肺及肝功能不全和腎功能不全、嚴(yán)重的膽道感染以及對造影劑過敏、有精神障礙或疾病者。

1.2 方法

隨機(jī)將患者分為生長抑素組41例和對照組39例，兩組患者術(shù)前均禁食至少8 h，術(shù)前15 min常規(guī)肌注安定10 mg 和山莨膽堿10 mg，鹽酸哌替啶針50 mg。生長抑素組：術(shù)后30 min予生理鹽水50 mL+生長抑素6 mg，靜脈泵入，4 mL/h，持續(xù)24 h，生長抑素用思他寧（Somatostatin for Injection，瑞士雪蘭諾有限公司）。對照組：相同的時(shí)間內(nèi)泵入同等量的生理鹽水，但不含生長抑素，兩組患者術(shù)后均可應(yīng)用抗生素、鎮(zhèn)靜藥物，但禁止使用其他抑制胰酶分泌的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后4 h和24 h血淀粉酶的水平值高低，正常值為（0～110 IU/L），超過血清淀粉酶正常范圍的定義為高淀粉酶血癥，凡血清淀粉酶升高者，檢測到淀粉酶降為正常為止。ERCP術(shù)后有發(fā)熱、腹痛（腹部壓痛或反跳痛）、惡心、嘔吐、血象變化等癥狀和腹部體征并持續(xù)24 h，血清淀粉酶高于正常3倍以上者，定義為術(shù)后胰腺炎，并用Ranson標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重三級[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析處理，兩組患者血清淀粉酶水平用（x±s）表示。兩組間比較采用非配對資料t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后4 h及24 h血淀粉酶值

生長抑素組術(shù)前及術(shù)后24 h血淀粉酶值與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.292>0.05，P=0.987>0.05），而術(shù)后4 h生長抑素組淀粉酶值顯著低于對照組（P=0.002<0.05）。見表1。

2.2 高淀粉酶血癥和胰腺炎發(fā)生率的情況

兩組患者ERCP術(shù)前，術(shù)后4 h和24 h血淀粉酶的水平及發(fā)生胰腺炎、高淀粉酶血癥情況見表1。術(shù)后4 h、24 h生長抑素組高淀粉酶血癥的發(fā)生率與對照組相比顯著降低（χ2=5.61，P<0.05；χ2=6.25，P<0.05），而術(shù)后24 h內(nèi)生長抑素組胰腺炎的發(fā)生率（2.44%）比對照組（24.39%）也明顯降低（χ2=4.35，P<0.05），生長抑素組無重癥胰腺炎發(fā)生，而對照組有1例。

3討論

ERCP在我國開展至今已有30多年的歷史，20世紀(jì)90年代是我國ERCP發(fā)展的黃金階段，已成為肝膽胰疾病診斷和治療的重要手段之一，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后不可避免產(chǎn)生并發(fā)癥，其中包括出血、穿孔、感染、高淀粉酶血癥、胰腺炎等，不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命，尤其術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率較其他并發(fā)癥明顯偏高，在一定程度上限制了ERCP的發(fā)展。目前對于ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生機(jī)制尚不明確，是綜合因素作用的結(jié)果[3]，可能與以下因素有關(guān)：①操作過程中插管困難或多次插管，導(dǎo)致乳頭水腫、痙攣、出血，以至于胰液及膽汁排出受阻，胰管內(nèi)壓力升高。②造影劑注如不當(dāng)[4]，致使胰管反復(fù)顯影，或壓力過大，致使胰管或腺泡受損，增加了胰腺炎的發(fā)生概率。③電切刀在乳頭切開過程中對組織的損傷、胰酶的激活，內(nèi)鏡消毒不嚴(yán)格致腸道細(xì)菌的感染。④在治療過程中球囊的反復(fù)牽拉、操作過于暴力和胰管細(xì)胞刷的應(yīng)用增加胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ERCP術(shù)后胰腺炎的主要危險(xiǎn)因素包括：性別（據(jù)統(tǒng)計(jì)女性患者的發(fā)病率明顯高于男性）、年齡（>55歲）、可疑Oddi括約肌功能障礙（sphincter of oddi dysfunction，SOD）、膽紅素正常、膽管不擴(kuò)張，以前曾有過ERCP術(shù)后胰腺炎、既往有胰腺炎病史、胰管狹窄、壺腹周圍憩室等均會增加行ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[5]。另外正在服用胰腺損傷的藥物，如雌激素、艾迪莎等也會增加胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具有多種危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生PEP的風(fēng)險(xiǎn)會顯著增高。ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的概率在75%以上[6]，大多數(shù)為一過性的，不需要特殊處理，24 h后恢復(fù)正常。術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率在2%～14%[7]，大部分為輕型，內(nèi)科保守治療可痊愈，但也有少部分發(fā)展為重癥胰腺炎，需手術(shù)治療或ICU監(jiān)護(hù)治療。

如何預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉血癥，已成為ERCP術(shù)后要解決的關(guān)鍵問題，近年來，多方面的研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉血癥應(yīng)是綜合性預(yù)防，除了嚴(yán)格掌握ERCP的適應(yīng)證、提高操作者臨床經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)鏡應(yīng)用能力外，藥物預(yù)防也起到了關(guān)鍵作用[8]，通常認(rèn)為胰腺炎是胰腺分泌的酶類物質(zhì)對胰腺腺泡和胰腺周圍組織的自身消化。生長抑素是人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，其與天然生長抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制上完全相同，生理性生長抑素主要存在于下丘腦下部和胃腸道，從多方面對ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉血癥起到預(yù)防作用[9]，首先生長抑素具有松弛Oddi括約肌的作用，降低Oddi括約肌痙攣性收縮的頻率和強(qiáng)度[10]，促進(jìn)胰液的排除，降低胰管的內(nèi)壓，可明顯減輕ERCP術(shù)后胰腺的水腫與疼痛，減少胰腺細(xì)胞的損傷。生長抑素可以直接抑制消化酶的分泌和間接抑制胃泌素、膽囊收縮素及胰高血糖素來影響胰腺外分泌功能[11]，減少胰酶的量和濃度，還可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞的凋亡來減輕炎癥，對胰島細(xì)胞起保護(hù)作用[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長抑素可明顯降低術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率。本組資料顯示，生長抑素組的41例患者術(shù)后4 h的血清淀粉酶值為（123.98±116.12）IU/L，明顯低于對照組（205.36±172.55）IU/L。術(shù)后發(fā)生胰腺炎1例（2.44%），也明顯低于對照組3例（24.39%），生長抑素組術(shù)后4 h、24 h的高淀粉酶血癥分別為10例（24.39%）和5例（12.20%），均低于對照組19例（48.72%）和13例（33.33%）。該研究采用微泵靜脈注入的方法能較好地保持生長抑素在血液中的有效濃度，結(jié)果表明生長抑素在預(yù)防ERCP術(shù)后高血清淀粉酶血癥和急性胰腺炎方面具有明顯作用。Andriulli等[13]一項(xiàng)研究中，將所有研究生長抑素及其類似物在預(yù)防急性胰腺炎方面的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析，也指出生長抑素及其類似物可降低急性胰腺炎的發(fā)生率（OR = 0.38）。如何把握生長抑素用藥時(shí)間和用藥劑量才能更好地預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，需要臨床上大樣本病例的雙盲對照試驗(yàn)來進(jìn)一步研究證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Andriulli A，Clemente R，Solmi L，et al. Gabexate or somatostatin administration befor ERCP in patients at high risk for post-ERCP pancreatitis：a multicenter，placebo controlled clinical tral[J]. Gastrenterol Gndoscopy，2002，56（4）：488.

[2]Ranson JH， Rifk ind KM， Roses DF， et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis[J]. Surg Gynecol Obstet，1974，139：69-81.

[3]Jenkins SA，Berein A. Review article： the relative effectiveness of somatostatin and octreotide therapy in pancreatic disease[J]. A liment Pharmacol Ther，1995，9（4）：349-361.

[4]郭漢斌，李浩然，李紹祥，等. 生長抑素及ENBD對預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的臨床對照[J]. 世界華人消化雜志，2012，20（25）：2427-2431.

[5]Sofuni A，Maguchi H，Itoi T，et al. Prophylaxis of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis by an endoscopic pancreatic spontaneous dislodgement stent[J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5（11）：1339-1346.

[6]Vandervoort J，Soetikno RM，Tham TCK，et al. Risk factors for complications after performance of ERCP[J]. Gastrointest Endosc，2002， 56：652-656.

[7]Kisli E，Baser M，Aydin M，et al. The role of octreotide versus placebo in the prevention of post-ERCP pancreatitis[J]. Hepatogastroenterology，2007，54（73）：250-253.

[8]Moreto M，Zaballa M，Casado I，et al. Transdermal glyceryl trinitrate for prevention of post-ERCP pancreatitis：A randomized double-blind trial[J]. Gastrointest Endosc，2003，57（1）：1.

[9]李兆申，張文俊，潘雪，等. 奧曲肽預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的多中心隨機(jī)對照臨床研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2004， 21：301-304.

[10]許國銘，鄒多武，李北中，等. 生長抑素對Oddis括約肌功能的影響[J]. 胃腸病學(xué)，1996，1（1）：17-20.

[11]黃穎烽，唐偉鏢，楊劭宇，等. 聯(lián)合應(yīng)用生長抑素和生長激素治療重癥急性胰腺炎[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（14）：1681.

[12]Aryanitidis D，Anagnostopoulos GK，Giannopoulos D，et al. Can somatostatin prevent post-ERCP pancreatitis Results of a randomized controlled trial[J]. J Gastroenterol Hepatol，2004，19（3）：278-282.

[13]Andriulli A，Leandro G，Niro G，et al. Pharmacological treatment can prevent pancreatic injury after ERCP：A meta-analysis[J]. Gastrointest Endosc，2000，51：1-7.