關(guān)于國有大型醫(yī)院內(nèi)部控制制度構(gòu)建的探討

摘要：隨著社會(huì)保障體系的不斷完善，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展也在向越來越高的水平邁進(jìn)，國有大型醫(yī)院形成內(nèi)部控制制度勢在必行。文章通過對我國國有大型醫(yī)院在內(nèi)部控制方面的研究，提出在國有大型醫(yī)院中實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的方式與途徑，為很好的解決大型醫(yī)院內(nèi)部控制問題提供了良好的理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：國有大型醫(yī)院；內(nèi)部控制；存在問題；建議

一、國有大型醫(yī)院內(nèi)部控制的概念及意義

醫(yī)院內(nèi)部控制主要是對醫(yī)院所進(jìn)行各種業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行管理和控制，以保證醫(yī)院的正常運(yùn)營，進(jìn)而能夠使醫(yī)院的資產(chǎn)得到安全保障，對醫(yī)院內(nèi)部各種違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)督，并及時(shí)給予糾正，堅(jiān)決杜絕徇私舞弊、濫用職權(quán)等有損醫(yī)院形象的行為，確保會(huì)計(jì)資料的真實(shí)性與完整性，并因此而形成政策、程序與措施等。

目前，國有大型醫(yī)院是我國醫(yī)療事業(yè)的中堅(jiān)力量，通常所指的是國家的三級(jí)甲等醫(yī)院，還包括各大中型城市中的中心醫(yī)院等，這些醫(yī)院擁有比較尖端的醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療工作者，是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、防控于一體的國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所涉及到的業(yè)務(wù)項(xiàng)目比較繁雜，其業(yè)務(wù)的內(nèi)容涉及到與醫(yī)療相關(guān)的各個(gè)領(lǐng)域，醫(yī)院內(nèi)部控制體系也在不斷的摸索中逐步建立起來，為解決人們?nèi)粘５尼t(yī)療服務(wù)擁有非常重要的作用。

隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)也在進(jìn)行不斷的改革來強(qiáng)化自身的內(nèi)部控制體系，市場經(jīng)濟(jì)逐漸介入到國有大型醫(yī)院，并且有逐步擴(kuò)大的趨勢。這一方面是由于國家將原本由政府來出資的治療衛(wèi)生職能轉(zhuǎn)向社會(huì)，醫(yī)院所受到的醫(yī)療撥款逐年遞減，醫(yī)院需要通過自身渠道的建設(shè)來獲得利潤，維持醫(yī)院整體的運(yùn)轉(zhuǎn)；另一方面在于醫(yī)院產(chǎn)權(quán)體制改革中，國家鼓勵(lì)民間投資創(chuàng)辦醫(yī)療衛(wèi)生等相關(guān)產(chǎn)業(yè)，并且對這類產(chǎn)業(yè)在一定程度上給予扶持，這也加劇了國家大型醫(yī)院所面臨的困境。國有大型醫(yī)院只有在當(dāng)前的醫(yī)療市場環(huán)境中直面競爭的洪流，才能夠生存與發(fā)展，這就需要醫(yī)院及時(shí)調(diào)整內(nèi)部控制體系，在醫(yī)院內(nèi)部形成有效的管理機(jī)制，從醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行約束，步入良性的發(fā)展軌道，這對當(dāng)前國有大型醫(yī)院的發(fā)展來講具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、國有大型醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

（一）內(nèi)部控制環(huán)境

內(nèi)部控制環(huán)境是通過員工從企業(yè)內(nèi)部的角度出發(fā)，利用塑造組織文化等方式來提高員工自我約束的自覺性，進(jìn)而對其他控制要素來進(jìn)行影響。目前，我國國有大型醫(yī)院在內(nèi)部控制上存在很多問題。

1.權(quán)責(zé)劃分不清

目前，很多醫(yī)院在權(quán)責(zé)劃分上非常混亂，如果權(quán)責(zé)分配不明確，崗位職責(zé)也不明確，會(huì)導(dǎo)致員工對自己責(zé)任范圍內(nèi)的事情疏于認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致工作的計(jì)劃性不強(qiáng)；同時(shí)，主管對下屬多是利用口頭授權(quán)，對下屬的工作沒有完善的評(píng)價(jià)機(jī)制來就行評(píng)價(jià)，會(huì)導(dǎo)致在出現(xiàn)問題時(shí)相互推諉，使得工作效率大幅降低，還會(huì)造成員工在工作中存在負(fù)面情緒，影響服務(wù)熱情與服務(wù)效果。

2.內(nèi)部審計(jì)工作滲透力不足

我國國有醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)起步較晚，很多部門沒有獨(dú)立的審計(jì)部門來進(jìn)行審計(jì)，導(dǎo)致在出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與錯(cuò)誤時(shí)權(quán)責(zé)不清，對經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防范的過程控制不力。

（二）風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及應(yīng)對措施不足

任何組織都會(huì)遇到各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，影響正常的工作秩序，因而對這樣的風(fēng)險(xiǎn)必須采取一定的手段來加以應(yīng)對，以提高內(nèi)部控制的效果與效率。這對國有大型醫(yī)院來講，這種風(fēng)險(xiǎn)主要源于以下兩點(diǎn)。

1.為追求指標(biāo)增長一味擴(kuò)大投資

目前，我國醫(yī)院每年的利潤都會(huì)成倍增長，但隨著利潤的增加，在設(shè)備引進(jìn)、人才技術(shù)引進(jìn)以及醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面的投入也不斷增加，不過醫(yī)院對內(nèi)部建設(shè)卻比較混亂，很多大型醫(yī)院都忙于開展設(shè)備采購、科研項(xiàng)目等，這些投資都是大手筆的投資，對醫(yī)院經(jīng)費(fèi)分配造成很大壓力，而且這些項(xiàng)目在事前沒有進(jìn)行充分的考慮，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)患者空缺，醫(yī)療設(shè)備利用率不足等現(xiàn)象，造成資金浪費(fèi)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加大，不但對職工的利益造成影響，還影響到醫(yī)院整體的創(chuàng)收。

2.信用管理不夠嚴(yán)格

對病人在清算、結(jié)賬等方面的管理不夠嚴(yán)格，出現(xiàn)死賬、壞賬等現(xiàn)象，不能夠及時(shí)收賬。偶爾還會(huì)遇到患者為免交醫(yī)療費(fèi)用而擅自逃跑等現(xiàn)象，為醫(yī)院帶來很大損失。

（三）內(nèi)部控制存在缺陷

1.資產(chǎn)管理及控制不夠嚴(yán)格

一方面則是固定資產(chǎn)在驗(yàn)收、發(fā)貨、購置、盤點(diǎn)等方面的執(zhí)行不嚴(yán)格，沒有做到定期盤點(diǎn)；固定資產(chǎn)購置缺乏考量，在缺乏論證的情況下拍板購置的現(xiàn)像時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致收益率過低；另一方面則是流動(dòng)資產(chǎn)在進(jìn)行采購時(shí)，對數(shù)量、時(shí)間、流程等沒有形成整體的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致出現(xiàn)浪費(fèi)等現(xiàn)象。

2.藥品控制存在問題

在藥品控制方面，部分醫(yī)院存在白條的現(xiàn)象，管理相對混亂，藥品盤點(diǎn)也不及時(shí)，盤點(diǎn)過程由于疏于管理，在醫(yī)院內(nèi)部形成職能缺失，出現(xiàn)一系列物品保管問題與倉庫存儲(chǔ)問題，甚至?xí)霈F(xiàn)賬目不清，渾水摸魚的現(xiàn)象。

3.缺乏有效的預(yù)算管理

醫(yī)院在預(yù)算方面的管理比較混亂，沒有以醫(yī)院全面發(fā)展為基礎(chǔ)，建立起比較完善的預(yù)算管理機(jī)制，缺乏對環(huán)境變化的應(yīng)對與處理，有時(shí)會(huì)有預(yù)算與落實(shí)存在出入等現(xiàn)象的發(fā)生，甚至對預(yù)算隨意進(jìn)行調(diào)整，使得部門之間存在矛盾，這些現(xiàn)象都是內(nèi)部控制制度的不完善所造成的。

4.溝通不暢

一方面是由于醫(yī)院的機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)不科學(xué)所導(dǎo)致的，醫(yī)院對這些信息沒有進(jìn)行及時(shí)地分析、處理和歸檔，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部溝通不順暢，缺乏實(shí)際有效的溝通。

另一方面是對已經(jīng)建立了信息管理系統(tǒng)的醫(yī)院來講，其信息管理系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中并沒有發(fā)揮出效果，造成很多事情仍然需要通過非正常渠道來完成，造成資源的浪費(fèi)，影響非正式組織形成，因而導(dǎo)致員工工作效率低下。

5.缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督

一些國有大型醫(yī)院的內(nèi)部控制制度本身較完備，只是執(zhí)行效果不佳，其原因在于未能建立有效的內(nèi)部控制監(jiān)督檢查制度。醫(yī)院對內(nèi)部控制建立與實(shí)施的情況缺乏日?；?qū)ｍ?xiàng)監(jiān)督，不利于發(fā)現(xiàn)內(nèi)控缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制構(gòu)建的建議

（一）建立并完善醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)規(guī)章制度

公立醫(yī)院應(yīng)該在會(huì)計(jì)制度的規(guī)定下，制定比較完備的制度來加強(qiáng)內(nèi)部控制，然后按照醫(yī)院不同崗位的責(zé)任要求，加以細(xì)化，以此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院會(huì)計(jì)工作中內(nèi)部相互制約。嚴(yán)格把不相容的職務(wù)分離開來，并嚴(yán)格規(guī)定崗位的職責(zé)與輪換的制度，以此來約束一些重要的崗位，預(yù)防錯(cuò)誤的發(fā)生。

（二）推行全面預(yù)算控制

公立醫(yī)院應(yīng)該從本院自身的實(shí)際以及發(fā)展的需要出發(fā)，全面實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理，嚴(yán)格管理醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支，在不斷完善醫(yī)院預(yù)算體系的同時(shí)，推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)完善。

（三）加強(qiáng)會(huì)計(jì)內(nèi)控環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)控制

對資金的管理控制要從嚴(yán)管理，確保授權(quán)審批等一系列相關(guān)制度的認(rèn)真執(zhí)行，印鑒的保管與使用必須按章辦事，定期抽查現(xiàn)金經(jīng)辦人；要從賬實(shí)相符的要求出發(fā)，定期對醫(yī)院的固定資產(chǎn)進(jìn)行清理檢查；對于醫(yī)院的藥品以及日常耗材，也要有明確的制度要求，并將責(zé)任明確到具體的崗位與具體的工作環(huán)節(jié)，并加強(qiáng)事后的監(jiān)督檢查，以此來實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)院成本的目的。

（四）加強(qiáng)信息建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)院信息（HIS）系統(tǒng)不斷升級(jí)完善，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢，完善醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)，要明確每個(gè)科室，每名員工的職責(zé)，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提高醫(yī)院內(nèi)部控制的效率與效果。

（五）加強(qiáng)監(jiān)督檢查

切實(shí)發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的作用，應(yīng)該保證醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立與權(quán)威，幫助管理層監(jiān)控醫(yī)院內(nèi)部控制制度的有效性，查錯(cuò)防弊，參與重要業(yè)務(wù)活動(dòng)的事前把關(guān)、事中監(jiān)督、事后評(píng)審，提出管理建議等。

四、結(jié)語

內(nèi)部控制是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工作，醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作者結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，加以具體分析，并采取有效的措施。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部2006年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》、財(cái)政部2008年頒布的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》（財(cái)會(huì)[2008]7號(hào)）以及2012年頒布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》等法律法規(guī)，從收支控制、預(yù)算控制、信息溝通、監(jiān)督管理等方面，從醫(yī)院的自身情況出發(fā)，制定出符合醫(yī)院實(shí)際情況的內(nèi)部控制制度；已經(jīng)制定了相關(guān)制度的，要通過回顧性檢查，查找執(zhí)行過程中的缺陷，不斷補(bǔ)充完善，加強(qiáng)對重要事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)督控制。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉玉廷.全面提升企業(yè)經(jīng)營管理水平的重要舉措——《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》[J].會(huì)計(jì)研究，2008（03）.

[2]王文光.醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在的問題及改進(jìn)措施[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006（09）.

[3]劉曉芳，陳芬.醫(yī)院預(yù)算管理存在問題及對策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2008（01）.

（作者單位：山東省立醫(yī)院）