辨證論治配合西藥治療晚期結(jié)直腸癌患者及對(duì)生存期的影響

陳 旻 余清清 劉曼曼 侯風(fēng)剛 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科（上海200071）

結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC），是嚴(yán)重威脅人類健康的常見惡性腫瘤之一。最近上海市衛(wèi)生局發(fā)布最新的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，上海市居民結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)已上升到第二位，年均增速超過(guò)4%。更為嚴(yán)重的是，在結(jié)直腸癌患者中，約一半的患者進(jìn)展到轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌［1］。中醫(yī)藥治療、化療等在晚期結(jié)直腸癌的臨床治療中已被廣泛采用。本文對(duì)我院2005年1月～2011年7月期間收治的經(jīng)確診為晚期結(jié)直腸癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)晚期結(jié)直腸癌患者生存率并分析其影響因素，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

臨床資料 病例來(lái)自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科的住院和門診具有完整隨訪資料的晚期結(jié)直腸癌病例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的晚期結(jié)直腸癌患者共計(jì)239例。其中：男性128例，女性111例，男女之比為1.15∶1；年齡37～86歲，平均66.02歲；結(jié)腸癌162例，直腸癌77例。將各組病例的性別、年齡分級(jí)、腫瘤部位、并發(fā)癥、合并疾病等影響因素分別采用構(gòu)成比的χ2檢驗(yàn)，做基線均衡性分析，顯示各組各構(gòu)成比無(wú)顯著差異，各組病例基線均衡，詳見表1。

表1 不同治療組別影響因素構(gòu)成比比較

納入標(biāo)準(zhǔn) ①具有明確病理學(xué)診斷依據(jù)的結(jié)直腸癌Ⅳ期患者；②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)；③年齡≧18歲；④隨訪及臨床相關(guān)病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并癌；②孕婦、哺乳期婦女和有精神疾病病史者。

治療方法 將入選晚期結(jié)直腸癌病例分為對(duì)照組（A 組）、化療組（B 組）、中藥治療組（C 組）、綜合治療組（D 組）。將接受化療超過(guò)3個(gè)周期，并連續(xù)在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科接受中醫(yī)藥治療3個(gè)月以上者納入綜合治療組；僅采用辨證論治使用中藥3個(gè)月以上者納入中藥治療組；僅采用化療超過(guò)3個(gè)周期者納入化療組；而僅進(jìn)行單純西藥對(duì)癥處理的患者納入對(duì)照組。常規(guī)化療采用以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的方案，包括氟尿嘧啶類單藥?kù)o滴、口服，氟尿嘧啶類聯(lián)合奧沙利鉑、希羅達(dá)、伊利替康等。中醫(yī)辨證治療參照我院結(jié)直腸癌的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)辨證分型：濕熱蘊(yùn)結(jié)證以白頭翁湯加減，脾氣虧虛證以參苓白術(shù)散加減，肝郁脾虛證以痛瀉要方加減，氣虛血瘀證型以益腸祛瘀方（自擬方：生黃芪、桃仁、制大黃、檳榔）加減；給藥方式以湯劑口服，1d1劑，早晚200mL溫服；每1～2周根據(jù)臨床癥狀調(diào)整用藥。

療效標(biāo)準(zhǔn) 收集住院病史及門診記錄，采用門診隨訪及電話隨訪的方式，直至觀察截止日期2011年12月1日或出現(xiàn)終點(diǎn)事件（死亡）。失訪患者觀察截止日期為最后一次隨訪到的時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)病例報(bào)告表的項(xiàng)目采用Microsoft Excel數(shù)據(jù)庫(kù)管理軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)有關(guān)信息編碼賦值。見表2。

表2 患者生存資料變量賦值表

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS16.0軟件?；€均衡性分析采用構(gòu)成比的χ2檢驗(yàn)。單因素分析和生存率計(jì)算采用Kaplan－Meier方法，組間比較采用Log－rank 檢驗(yàn)。多因素采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析。所有統(tǒng)計(jì)分析的顯著性水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 Cox多因素分析 對(duì)影響晚期結(jié)直腸癌患者生存期的7個(gè)變量（性別、年齡、腫瘤部位、并發(fā)癥、合并疾病、中藥、化療）進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，結(jié)果顯示：化療（P＝0.001）、中藥（P＝0.000）2個(gè)因素與晚期結(jié)直腸癌生存期顯著相關(guān)。性別、年齡、腫瘤部位、并發(fā)癥、合并疾病5個(gè)因素未顯示與晚期結(jié)直腸癌生存期有相關(guān)性。各相關(guān)因素的具體統(tǒng)計(jì)值詳見表3。

表3 影響晚期結(jié)直腸癌生存期各因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果

生存分析 對(duì)照組平均生存時(shí)間為（8.176±1.734）個(gè)月，1，2，3，4，5年的生存率分別為11.76%、5.88%、0.00%、0.00%、0.00%；化療組平均生存時(shí)間為（11.222±1.520）個(gè)月，1，2，3，4，5年的生存率分別為30.77%、12.82%、0.00%、0.00%、0.00%；中藥治療組平均生存時(shí)間為（16.469±2.342）個(gè)月，1，2，3，4，5年的生存率分別為50.00%、20.59%、5.88%、2.94%、0.00%；綜合治療組平均生存時(shí)間為（27.198±2.007）個(gè)月，1，2，3，4，5年的生存率分別為69.13%、34.90%、13.42%、5.37%、3.36%。見圖1。Log－rank檢驗(yàn)顯示，各組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000，χ2＝61.303）。

圖1 各治療組患者的生存曲線

討 論 隨著生活水平的提高，人們的膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，大城市的結(jié)直腸癌發(fā)生率也上升到惡性腫瘤的第2～3位［2］，其已成為發(fā)病率上升最快、嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的惡性腫瘤之一。我國(guó)結(jié)直腸癌患者中，晚期病例在總發(fā)病人數(shù)中占有相當(dāng)比例，文獻(xiàn)報(bào)道在12%～20%［3］。

近年來(lái)，盡管各種新療法的不斷涌現(xiàn)，但晚期結(jié)直腸癌治療效果卻收效甚微，在美國(guó)，晚期結(jié)直腸癌患者的5年生存率僅為8.1%［4］；而在我國(guó)，晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的5年生存率通常低于5%，多數(shù)患者只能生存16～18 個(gè)月。最近臨床試驗(yàn)證實(shí)［5，6］，單抗，Avastin聯(lián)合化療一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，患者的中位生存時(shí)間可達(dá)2年，這是目前為止轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者生存期最長(zhǎng)的臨床試驗(yàn)之一。但并非所有結(jié)直腸癌患者都適合使用這一治療方案，對(duì)于晚期結(jié)直腸癌患者來(lái)說(shuō)，積極接受中醫(yī)藥治療對(duì)于改善預(yù)后有很大幫助。本研究結(jié)果表明采用中西醫(yī)結(jié)合治療的149例晚期結(jié)直腸癌患者，平均生存時(shí)間達(dá)到27個(gè)月，1，2，3，4，5年生存率比單純進(jìn)行化療或僅采用中醫(yī)藥治療的患者高（P＝0.000，χ2＝61.303），提示中西醫(yī)結(jié)合治療是提高晚期結(jié)直腸癌生存時(shí)間的有效手段。大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果也多提示中醫(yī)藥配合化療治療可使晚期結(jié)直腸癌患者獲益［1，7，8］，與本研究結(jié)果相符。

另外，由于影響結(jié)直腸癌患者的生存期的因素較為繁雜，加之無(wú)關(guān)因素的干擾及治療過(guò)程中相關(guān)因素的交互作用影響，各研究結(jié)果尚不統(tǒng)一。本研究提示中醫(yī)藥辨證治療和化療是改善晚期結(jié)直腸癌預(yù)后的獨(dú)立的保護(hù)性因素，化療和服用中藥的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為0.560（P＝0.001）和0.306（P＝0.000）。雖然諸多臨床病理因素與晚期結(jié)直腸癌的生存及預(yù)后有一定的關(guān)聯(lián)，但是治療方式可能是影響晚期結(jié)直腸癌患者的生存時(shí)間的主要因素。因此，在臨床治療中，制訂合適的臨床治療方案，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高患者生存率有重要意義。

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