難治性分泌性中耳炎危險(xiǎn)因素分析

馮曉華 龍孝斌 汪建 陳勇挺

分泌性中耳炎確診后經(jīng)病因、藥物治療或鼓室置管術(shù)后大多可以治愈，但部分患者經(jīng)多次鼓室置管后仍不能治愈，致病程遷延嚴(yán)重影響聽(tīng)力。有研究者將經(jīng)鼓室置管3次或3次以上、病程遷延超過(guò)2年的分泌性中耳炎歸為難治性分泌性中耳炎［1］。由于難治性分泌性中耳炎病情遷延、癥狀反復(fù)且嚴(yán)重影響患者聽(tīng)力，故認(rèn)識(shí)和了解其致病誘因?qū)τ行?、及時(shí)的治療尤為重要，但目前有關(guān)難治性分泌性中耳炎危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少。為有效防治難治性分泌性中耳炎，提高患者聽(tīng)力，避免并發(fā)癥，本研究擬對(duì)15種可能與之相關(guān)的因素進(jìn)行分析，探討其與難治性分泌性中耳炎的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2003年6月～2011年6月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院診治的92例分泌性中耳炎患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①難治性分泌性中耳炎組（病例組）：反復(fù)鼓膜置管3次或3次以上，病程遷延超過(guò)2年［1］；②非難治性分泌性中耳炎組（對(duì)照組）：皆為初診病例，病程1 個(gè)月～1 年2 個(gè)月，經(jīng)臨床治療后癥狀緩解，復(fù)查6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)；③兩組患者均有較完整的臨床資料。所有患者鼓膜均完整，未見(jiàn)穿孔，均行純音測(cè)聽(tīng)和乳突HRCT檢查，骨導(dǎo)聽(tīng)閾超過(guò)25dB 者視為骨導(dǎo)聽(tīng)閾提高。病例組42例（56耳），男22例，女20例，年齡6～65歲，平均24.21±2.01歲，病程2年2個(gè)月～8年，平均3.09±2.08年。對(duì)照組50 例（66 耳），男30例，女20例，年齡5～55歲，平均21.19±1.68歲，病程1個(gè)月～1年2個(gè)月，平均0.59±0.03年。

1.2 研究方法 選擇15種可能的致病危險(xiǎn)因素：包括病程、年齡、性別、上呼吸道感染、咽鼓管功能障礙、慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻咽部惡性腫瘤、扁桃體炎癥、腺樣體肥大、變應(yīng)性鼻炎、急性中耳炎治療不當(dāng)、腭裂、中耳氣壓損傷和乳突氣化不良等。咽鼓管功能檢測(cè)采用捏鼻閉唇鼓氣法檢測(cè)，若見(jiàn)中耳鼓室氣泡產(chǎn)生或患者自覺(jué)水泡聲、捻發(fā)音提示咽鼓管通暢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)分類變量和兩獨(dú)立樣本進(jìn)行t檢驗(yàn)，并對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行單因素分析，Logistic回歸模型計(jì)算單因素分析OR 值。采用逐步Logistic多元回歸對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素分析，逐步回歸選擇Forward LR 方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示病例組和對(duì)照組間病程、乳突氣化不良和變應(yīng)性鼻炎三種因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示病程、乳突氣化不良和變應(yīng)性鼻炎為難治性分泌性中耳炎的危險(xiǎn)致病因素（表1）。將上述病史以外的變量納入Logistic回歸模型中，采用Forward LR 方法進(jìn)行逐步回歸后，提示乳突氣化不良、變應(yīng)性鼻炎對(duì)難治性分泌性中耳炎發(fā)病有顯著影響，其中，伴乳突氣化不良患者難治性分泌性中耳炎發(fā)生率為乳突氣化良好患者的4.164倍，變應(yīng)性鼻炎患者難治性分泌性中耳炎發(fā)生率為無(wú)變應(yīng)性鼻炎患者的17.192倍（表2）。

3 討論

分泌性中耳炎病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前大多認(rèn)為咽鼓管阻塞、咽鼓管功能不良、感染及免疫反應(yīng)是其發(fā)病的重要原因［2］。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為分泌性中耳炎與患者生育年齡、妊娠情況，是否被動(dòng)吸煙以及遺傳、季節(jié)和性別因素等有關(guān)［3～5］，國(guó)內(nèi)有研究者經(jīng)分析認(rèn)為成人分泌性中耳炎致病病因中，鼓竇入口、鼓竇解剖結(jié)構(gòu)大小為非常重要和關(guān)鍵因素［6］。分泌性中耳炎一經(jīng)確診在采用藥物治療的同時(shí)，經(jīng)積極的病因治療如切除肥大的腺樣體和扁桃體、治療鼻竇炎以及鼓室置管術(shù)后，大多數(shù)患者均能痊愈，但部分患者雖經(jīng)以上治療，仍發(fā)展為難治性分泌性中耳炎。近年有研究者認(rèn)為此類分泌性中耳炎患者病情反復(fù)、癥狀難以緩解的原因在于大多伴有鼓竇以及乳突氣房病變，部分患者甚至出現(xiàn)上鼓室、鼓竇和乳突部位炎性肉芽改變，故單純鼓室置管術(shù)難以緩解病情，因此建議采用乳突輪廓化聯(lián)合鼓室置管進(jìn)行治療，其目的在于去除鼓室、鼓竇及乳突病變，通暢乳突至鼓膜置管引流，臨床療效滿意［1］。

本研究結(jié)果提示分泌性中耳炎患者伴有乳突氣化不良、變應(yīng)性鼻炎時(shí)易發(fā)展為難治性分泌性中耳炎，即乳突氣化不良、變應(yīng)性鼻炎為難治性分泌性中耳炎危險(xiǎn)致病因素。分析原因可能由于鼻腔黏膜與咽鼓管黏膜相延續(xù)，鼻腔的變態(tài)反應(yīng)亦可持續(xù)影響咽鼓管功能。既往研究認(rèn)為變應(yīng)原進(jìn)入鼻腔后，咽鼓管和鼻咽部黏膜產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)致中耳腔內(nèi)氣體逸出，當(dāng)再次產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)時(shí)，由于中耳腔負(fù)壓可引起分泌性中耳炎，長(zhǎng)期變態(tài)反應(yīng)使得咽鼓管氣體交換受阻，進(jìn)而導(dǎo)致中耳腔持續(xù)負(fù)壓［7］，從而再次加重中耳鼓室、咽鼓管黏膜水腫，使病變遷延致難治性分泌性中耳炎。生理狀態(tài)下，鼓室、乳突氣房分泌物經(jīng)咽鼓管粘液纖毛輸送系統(tǒng)由乳突、鼓竇、鼓室和咽鼓管排至鼻咽部。Migirov［8］認(rèn)為難治性分泌性中耳炎的發(fā)生與乳突氣房氣化程度、容積有關(guān)，氣化良好的乳突氣房系統(tǒng)能有效緩沖、調(diào)節(jié)中耳腔氣壓從而很少發(fā)生難治性分泌性中耳炎。Sade［9］也認(rèn)為分泌性中耳炎發(fā)展為慢性與乳突氣房發(fā)育程度有關(guān)，即乳突氣房面積的大小與病情是否發(fā)展為慢性顯著相關(guān)。當(dāng)鼓室出現(xiàn)負(fù)壓時(shí)，若伴乳突氣房發(fā)育不良或乳突氣房發(fā)生炎性病變時(shí)，其緩沖、調(diào)節(jié)中耳腔壓力的功能減弱，病變易發(fā)展成為慢性［10］，反之若乳突氣化良好則很少發(fā)生慢性分泌性中耳炎。

本研究結(jié)果提示伴有乳突氣化不良、變應(yīng)性鼻炎的分泌性中耳炎患者易出現(xiàn)病情遷延、癥狀反復(fù)，若不采取有針對(duì)性的治療則易發(fā)展為難治性分泌性中耳炎。

表1 15種致病危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果（耳，%）

表2 多因素分析結(jié)果

1 龍孝斌，馮曉華，張濤，等.乳突輪廓化聯(lián)合鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25：590.

2 Ryding M，White P，Kalm O.Course and long－term outcome of＇refractory＇secretory otitis media［J］.The Journal of Laryngology and Otology，2005，119：113.

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6 龍孝斌，朱儉，馮曉華，等.分泌性中耳炎鼓竇入口、鼓竇解剖學(xué)研究［J］.中華耳科學(xué)雜志，2012，10：341.

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8 Migirov L，Amir A，Kronenberg J.The influence of mastoidectomy on natural history of secretory otitis media in cochlear implant children［J］.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2006，68：156.

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