以醫(yī)保制度改革撬動北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革的探討

■ 郝 刁天喜

新醫(yī)改政策實施后，北京市醫(yī)保取得很大進展，在全國率先建立人群全覆蓋的基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)醫(yī)?；颊叱挚ň歪t(yī)、即時報銷；率先開展按疾病診斷分組付費、總額預付等付費機制改革，在全部定點醫(yī)療機構(gòu)建成醫(yī)生工作站，加強和規(guī)范診療管理，但是仍然有需要完善之處。本文對近年來北京市醫(yī)療衛(wèi)生及保險發(fā)展宏觀數(shù)據(jù)進行分析，就如何以醫(yī)保制度改革撬動北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革進行了探討。

1 2008年-2011年北京市醫(yī)療服務供需變化情況

從2008年到2011年，總診療人口年均增長9.28%；次均門診費用年均增長7.45%；出院人數(shù)年增長率為8.8 5%；次均住院費用年增長率為6.99%。結(jié)合表1、表2可發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、實有床位、衛(wèi)技人員數(shù)的增長低于醫(yī)療服務量的增長速度，說明新醫(yī)改舉措實施以來，一定程度上提高了效率，減少了次均住院日，促進了病床的利用。同時全市醫(yī)療機構(gòu)總診療人次數(shù)和出院人次數(shù)快速上升，排除進京就醫(yī)的現(xiàn)象之外，北京市較高的醫(yī)療保障水平和不夠精細的管理方式也間接刺激了醫(yī)療需求。另外，總額預付、總量控制等醫(yī)保付費方式的采用，雖然降低了次均費用的上升速度，但激化了部分醫(yī)患矛盾，也導致醫(yī)療機構(gòu)可能存在分解門診和住院以降低次均門診/住院費用和次均住院日等指標的現(xiàn)象。北京市衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量、實有床位及每千人常住人口床位數(shù)變化情況見表1。

表1 北京市衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量、實有床位及每千人常住人口床位數(shù)變化情況

2 北京市基本醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀

2.1 北京市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)變化情況

目前，北京市基本醫(yī)療保險與國家宏觀政策相一致，包括職工基本醫(yī)療保險制度(簡稱“職工醫(yī)?！?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度(簡稱“城居醫(yī)?！?。2010年“一老一小”和城鎮(zhèn)無業(yè)居民的大病醫(yī)療保險整合為統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；2011年市級和區(qū)縣公費醫(yī)療人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；符合條件的外埠流動就業(yè)人員可以轉(zhuǎn)移接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系；新生兒自出生之日起即可享受醫(yī)保；城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員以及外地農(nóng)民工的生育費用也已納入基本醫(yī)療保險。2012年在北京市建立勞動關(guān)系的北京市及外地農(nóng)民工參保。2008年-2011年北京市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)變化情況見表3。

2.2 北京市基本醫(yī)療保險基金收支變化情況

從2008年-2011年，北京市醫(yī)保基金收入年增長率為14.22%；支出年增長率為17.19%。隨著醫(yī)保待遇水平的提高，醫(yī)?；鹬С龅脑龇^高，2011年新農(nóng)合已經(jīng)出現(xiàn)當期基金失衡?；踞t(yī)療保險資金失衡，直接影響對參保人賠付的效率和額度，目前來看，醫(yī)?；鸬氖罩Ъ磳⒚媾R非常大的壓力（見表4）。

表2 2008年-2011年北京市醫(yī)療服務利用和費用情況

2.2 2008年-2011年北京是醫(yī)療救助實施情況

2008年至2011年，北京市醫(yī)療救助的人數(shù)和費用支出逐年增加，一定程度上起到了補充基本醫(yī)療保險的作用（見表5）。醫(yī)療救助主要用于資助城鄉(xiāng)低保人員、農(nóng)村五保供養(yǎng)人員參加基本醫(yī)療保險，取消救助起付線，醫(yī)療救助報銷比例從50%提高至60%，門診救助報銷最高2000元,大病住院救助額度由 1萬元提高到 3萬元，并且建立了城鄉(xiāng)特困人員住院押金減免和出院即時結(jié)算制度（見表5）。

3 討論和建議

北京的基本醫(yī)療保險制度，起點較高，政府支持力度大，面對人民群眾多層次的就醫(yī)需求，醫(yī)療保障更需要的是精細化、多層次的管理方式。

3.1 進一步提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次

從保險的理論上講，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次決定社會保障資金的保障能力，高統(tǒng)籌層次，意味著社會保障資金的共濟能力就越強，同時還體現(xiàn)了社會保障的公平程度、管理水平以及制度發(fā)展水平[1]。

2012年末，北京常住人口已經(jīng)達到2069.3萬人，其中，在京居住半年以上的外來人口773.8萬人，增加31.6萬人。GDP實現(xiàn)1.78萬億元，按常住人口算，全市人均GDP為87091元，達到中上等發(fā)達國家收入水平。另外，北京優(yōu)勢醫(yī)療資源占全國的25%[2]，吸引了全國各地，甚至全球的患者前來就醫(yī)。經(jīng)濟實力的提升、農(nóng)村城市化進程的加快、農(nóng)村人口的減少、豐富的醫(yī)療資源，為北京醫(yī)保提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)人群全覆蓋提供了經(jīng)濟、人口、醫(yī)療服務基礎(chǔ)。現(xiàn)行的醫(yī)保政策還存在以下弊端：（1）制度體系有差異，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以個人為單位參保；新農(nóng)合以家庭為單位參合，存在重復參保的漏洞。（2）管理機構(gòu)有差異，人力社保部門和衛(wèi)生部門分頭負責管理，增加了行政管理的成本。（3）保障水平有差異，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，參保繳費時間、財政補助標準、門診報銷制度、醫(yī)療保險基金管理和殘疾人員繳費補助渠道“五統(tǒng)一”；新農(nóng)合實行區(qū)縣統(tǒng)籌，在籌資方式、定點醫(yī)院、起付標準、報銷水平等各方面各區(qū)縣不盡相同，特別是對于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員來說，產(chǎn)生了新的矛盾。（4）服務能力有差異，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保能夠持卡就醫(yī)、實時結(jié)算；新農(nóng)合除部分地區(qū)試點開展實時結(jié)算，其它地區(qū)仍采用“后付制”結(jié)算方式。（5）基金安全有差異，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，資金存量大，具有較強抗風險能力；而新農(nóng)合實行區(qū)縣統(tǒng)籌，穩(wěn)定的籌資增長機制尚未建立，基金風險逐年加大。

表3 2008年-2011年北京市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)變化情況(萬人)

表4 2008年-2011年北京市基本醫(yī)療保險的收支情況（億元）

表5 2008年－2011年北京市醫(yī)療救助情況

筆者認為，一是考慮實際，兼顧未來，注重頂層設(shè)計，適當?shù)奶岣呓y(tǒng)籌層次，建立省級統(tǒng)一的、涉及不同人群的醫(yī)?；鸹I資、保障待遇、轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出的相關(guān)辦法、政策和專業(yè)化經(jīng)辦機構(gòu)，貫徹落實“管辦分開”，公平、公開的將目前在京的常住人口都納入基本醫(yī)療保障體系。二是對于雇主或個人原因拒絕參加基本醫(yī)療保險的人群，建議利用政府的強制力使醫(yī)療保險繳納與雇主或者個人繳稅掛鉤，從而要求在京的每個公民都參加。醫(yī)療保險作為一項風險共擔的產(chǎn)業(yè)，全民參與對發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)和提高抵御醫(yī)療風險的能力方面，都起到巨大的推動和促進作用。

3.2 鼓勵商業(yè)保險參與到醫(yī)療保險中

商業(yè)醫(yī)療保險作為社會基本醫(yī)療保險的有效補充，要充分發(fā)揮其在管理、人員、技術(shù)上的優(yōu)勢，但我國商業(yè)保險體系尚不完善，商業(yè)保險機構(gòu)自身管理和運行也存在一定問題，且公眾對商業(yè)保險機構(gòu)的認識和接受度還不高。其在推廣中存在盈利性過強、賠付手續(xù)復雜、機構(gòu)的社會責任感不足等問題，如果把基金委托給商業(yè)保險機構(gòu)管理，會普遍存在資金安全方面的擔心。管理部門需要進一步解放思想，落實“政事分開”的要求，明確政府職能和商業(yè)保險職能，讓商業(yè)保險參與到社會醫(yī)療保險管理。政府必須加強監(jiān)管，這樣才能保證社會基本醫(yī)療保險本身的公益性，同時有效的敦促商業(yè)保險公司履行其應盡的社會責任。

在不同的利益驅(qū)使下，目前北京基本醫(yī)療保險和全國一樣，存在過度醫(yī)療和醫(yī)療資源浪費的情況。對于這種現(xiàn)象，輔以政府參與監(jiān)管的商業(yè)保險，發(fā)揮“鯰魚效應”，提升基金使用效率，發(fā)揮醫(yī)?；鸬母笮в?。建立醫(yī)療服務需求者、醫(yī)療服務提供者和醫(yī)療服務付費者三方博弈的體系，形成參保居民、政府部門和保險公司共贏的局面。[3]

對于北京而言，建議按照“政府主導、資源整合、業(yè)務對接”的原則，政府抓住公平和效率兩個重點，運用行政指令和市場調(diào)控手段，積極探索適合首都實際的、利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢參與醫(yī)療保險服務管理的新模式，調(diào)動全社會力量，共同建設(shè)具有首都特色的，多層次、多支柱的醫(yī)療保障體系。特別要注意：一是健全商業(yè)保險與醫(yī)療保險合作的法律、法規(guī)；二是明確合作的權(quán)責關(guān)系；三是建立合作的風險防控體系，特別是對商業(yè)健康保險機構(gòu)的遴選；四是完善合作的監(jiān)管機制，如：加快推動商業(yè)健康險信息平臺與“社會保障卡”系統(tǒng)對接；五是商業(yè)健康保險機構(gòu)加強自身體系建設(shè)，同時政府加強對其的支持力度，引導其為特殊需求的人群提供富有特色和豐富的健康保險差異化產(chǎn)品和服務。

3.3 構(gòu)造有序就醫(yī)局面，降低診療成本

破解“看病難，看病貴”就是要建立科學的衛(wèi)生服務體系，各類醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)定位清晰、分工明確，推行分級診療、規(guī)范轉(zhuǎn)診制度，引導形成有序就醫(yī)的局面。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔居民的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的職責，是居民健康的“網(wǎng)底”和“健康守門人”；區(qū)域醫(yī)療中心承擔一定區(qū)域、一定人群的防病和治病等工作；大醫(yī)院突破區(qū)域性限制，提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教育、科研任務。

北京市實行家庭醫(yī)生式服務、慢性病管理等一系列的措施，至2012年基層就診人次占全市就診總?cè)舜蔚谋戎貜?%提高到42%?，F(xiàn)行公共衛(wèi)生服務雖然也有政府補助，但社區(qū)人員積極性不高，居民不夠重視。目前醫(yī)保采用按項目付費支付，在社區(qū)報銷比例已經(jīng)到達90%[4]。各區(qū)縣的區(qū)域醫(yī)療中心在當?shù)靥峁┏Ｒ姴〉闹委煟?011年二級醫(yī)院的就診人次數(shù)增加了11%，但是從表1、表2依然能看出來北京主要醫(yī)療工作還是集中在大醫(yī)院。

通過醫(yī)療保險基金這個杠桿撬動的惡性循環(huán)局面，需要根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生水平和疾病發(fā)展趨勢，細化一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險報銷政策和范圍，推進醫(yī)保支付方式的改革，在福利制度剛性需求的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際，有升有降的進行調(diào)整，推動基本醫(yī)療保險向基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院傾斜。具體建議：一是試點先行，將建立健康檔案、慢病管理等社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目納入醫(yī)保基金購買服務，探索按人頭付費，總額預付等支付方式付費，結(jié)合政府對執(zhí)行基本藥物等制度的補助，平衡利弊。從長遠來看，醫(yī)療保險費成為社區(qū)衛(wèi)生服務的主要資金來源將更加合理，更加可持續(xù)。二是加大對區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)保基金支付方式的改革，探索建立醫(yī)保轉(zhuǎn)診機制，切實發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心的地區(qū)優(yōu)勢。三是信息互聯(lián)互通，提供防病治病跟蹤服務。利用成熟的信息化手段將病歷與人員掛鉤，與成熟的醫(yī)保信息系統(tǒng)對接并共享，將有利于規(guī)范醫(yī)生診療和患者就診行為，提高效率。

3.4 進一步完善醫(yī)療救助體系

為居民健康提供保障，醫(yī)療救助是社會醫(yī)療保險體系的重要補充部分。2012年北京市取消了救助報銷起付線，并提高了住院救助報銷比例與額度，簡化了審批程序。但醫(yī)療救助與醫(yī)療保險制度體系的不同還是產(chǎn)生了一些實際問題，如：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險已基本實行社會保障卡實時結(jié)算，而醫(yī)療救助通常需要救助對象主動提交相關(guān)材料進行申請報批，因此在實際操作中存在救助不到位或不及時的問題，特別是95歲以上老人醫(yī)療保險以外自付部分的費用，應予以全額報銷，但這也需要結(jié)算后按流程申報，比較繁瑣。

針對上述問題，筆者建議：一是實現(xiàn)醫(yī)療保險與醫(yī)療救助一體化。在綜合考慮人群救助需求變化趨勢的情況下，整合資源，完善頂層設(shè)計，依據(jù)“先保險，后救助”的原則，完善與醫(yī)療保險對接。特別是建立了城鄉(xiāng)大病保險制度后，做好制度銜接，變由下向上的救助者主動申報為由上向下的主動服務。二是擴充救助對象，如：罕見病、職業(yè)病等特殊病種，這些特殊病往往會伴隨著因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。三是加大信息化支持力度。借助信息化技術(shù)實現(xiàn)不同管理部門對特困、低保、殘疾、重病、特殊病等需救助人群的動態(tài)管理和信息共享。

[1] 袁妮.實現(xiàn)我國醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的建議[J].中國藥房, 2011,22(9):769-771.

[2] 2011年度中國醫(yī)院TOP排行榜[EB/OL].（2012-12-26）[2013-01-25] .http://www.cnhealthcare.com/hospitalrank/column1.html.

[3] 楊晨.完善我國醫(yī)療保險制度的探討[J].中外醫(yī)療,2012,31(10):2-4.

[4] 北京市人力資源與社會保障局.關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險最高支付限額有關(guān)問題的通知[EB/OL].(2010-4-23)[2013-01-25]. http://www.bjld.gov.cn/xwzx/zxfbfg/201004/t20100423_23050.html.