運用信息化手段加強醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)中控制的體會

■ 魏 威 何 革 邵征洋 葉 楊 張 明

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)院改革的逐步深入，信息化、管理科學(xué)化的概念已滲透到醫(yī)院管理之中，醫(yī)院的管理模式必將實現(xiàn)由從粗獷化到精細化，從形式化到內(nèi)涵化，從環(huán)節(jié)末到環(huán)節(jié)中，從經(jīng)驗管理到信息管理的轉(zhuǎn)變，才能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院科學(xué)管理的需要[1]。目前管理信息系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用，運用計算機及信息網(wǎng)絡(luò)手段針對醫(yī)療質(zhì)量控制日益彰顯其重要性、必要性[2]。

2012年1月起，我院開發(fā)、實施核心制度檢查與病歷實時監(jiān)控、雙向反饋系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)中存在的問題,及時糾正臨床診療過程中的不足或缺陷,更有效地確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

1 方法

1.1 運行電子病歷時限要求、結(jié)構(gòu)完整性要求的醫(yī)療質(zhì)量在線監(jiān)控、提醒

此環(huán)節(jié)是通過電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控模塊（見圖1），按照衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》設(shè)置實時監(jiān)控（具體結(jié)構(gòu)見圖2），對超時限未按要求書寫的，病人列表上會出現(xiàn)“紅燈”顯示，同時質(zhì)控人員將需要整改的問題，通過“醫(yī)療質(zhì)量與病歷質(zhì)控系統(tǒng)”內(nèi)的“醫(yī)務(wù)消息”即時反饋給當事醫(yī)生，當事醫(yī)生只要登錄電子病歷就能直觀地看到存在問題的病歷，以便及時整改。在當事醫(yī)生進行整改后，質(zhì)控人員通過系統(tǒng)可以看到具體整改完成的時間和相關(guān)內(nèi)容，同時電子病歷上的“紅燈”也會自動熄滅。

1.2 圍手術(shù)期各項制度的實時監(jiān)測、雙向反饋

質(zhì)控人員利用“手術(shù)管理子系統(tǒng)”，將每天提交的電子手術(shù)申請單進行歸類、排列，通過自主開發(fā)的“手術(shù)分級管理系統(tǒng)”對相應(yīng)手術(shù)的主刀醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)進行查詢，對不符合手術(shù)資質(zhì)的主刀醫(yī)師即時提醒。通過電子病歷對相應(yīng)的手術(shù)知情同意書、手術(shù)審批單、CHA表、手術(shù)安全核查表、術(shù)前主刀查房記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄等書寫及時性、規(guī)范性進行即時檢查，并即時提醒，雙向反饋，有效地在事前保證了圍手術(shù)期制度的落實。

1.3“危急值”的實時監(jiān)測、雙向反饋

檢驗科將每日的危急值通過“臨床實驗室檢驗系統(tǒng)”進行上傳，質(zhì)控人員將上傳的數(shù)據(jù)經(jīng)過整理，通過“電子病歷系統(tǒng)”對相應(yīng)科室“危急值”的處理及記錄情況進行跟蹤查看，問題即時反饋給當事醫(yī)生，對整改情況進行在線跟蹤。

1.4 有創(chuàng)操作、高風(fēng)險診療項目、輸血等知情告知和規(guī)范記錄的實時監(jiān)測、雙向反饋

利用“住院收費系統(tǒng)”將每日的“有創(chuàng)操作”、“高風(fēng)險診療項目”、“輸血”等進行檢索、統(tǒng)計、整理，再經(jīng)電子病歷對相應(yīng)項目的知情告知及時性及操作或輸注記錄及時性和規(guī)范性進行檢查，對存在的問題即時反饋，限時整改。

每日將以上存在的問題匯總，通過院內(nèi)電子郵件的形式發(fā)給相應(yīng)科室的科主任及住院總醫(yī)師，通過科室層面加強管理。每月通過自主開發(fā)的“醫(yī)療質(zhì)控”軟件，利用先進的統(tǒng)計學(xué)方法分析醫(yī)療缺陷統(tǒng)計，查找原因（見圖3），有針對性地采取措施，進行整改，對整改措施進行全程追蹤落實，同時利用自主開發(fā)的“在線培訓(xùn)考核”軟件針對相關(guān)缺陷對員工進行分層次的個性化培訓(xùn)考核，以達到PDCA螺旋上升的管理模式。

2 結(jié)果

經(jīng)過2012年度全年全面的、即時的、動態(tài)的信息化醫(yī)療質(zhì)量管理，取得了較好的效果。其中病歷文書項目缺陷數(shù)減少了51.56%，圍手術(shù)期項目缺陷數(shù)減少了60.20%，高風(fēng)險項目缺陷數(shù)減少了52.78%，危急值項目缺陷數(shù)減少了60%。

由此可見，各項監(jiān)控指標總體均呈現(xiàn)下降趨勢，證明加強現(xiàn)場管理確保對流程中的實時監(jiān)控，即時反饋，限時整改，從環(huán)節(jié)中規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，能夠?qū)崿F(xiàn)短期內(nèi)有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險的目的。同時也發(fā)現(xiàn)在不同時期不同項目缺陷依然存在反彈的情況，可見醫(yī)療質(zhì)量是需要常抓不懈的艱巨工作。

3 應(yīng)用體會

過程控制是各類風(fēng)險管理方法的關(guān)鍵所在，也是醫(yī)療質(zhì)量控制的核心。有效的持續(xù)改進依賴于完善的數(shù)據(jù)采集、客觀綜合分析及針對原因的改進措施和跟蹤[3-4]。因質(zhì)控人員人力有限，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量檢查往往采取終末質(zhì)控且獲取的樣本量有限，不能客觀、全面、科學(xué)的對醫(yī)療質(zhì)量進行評價分析[5]。實時監(jiān)控提高了檢查效率和質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量從病人入院就納入動態(tài)管理，電子病歷的書寫內(nèi)容、書寫時限的及時提醒，有力督促了醫(yī)護人員及時按要求書寫各項內(nèi)容，提高了書寫的及時性與完整性[6]?！皣中g(shù)期知情告知及醫(yī)療文書的規(guī)范記錄”、“危急值及時處理及規(guī)范記錄”、“有創(chuàng)操作、高風(fēng)險診療項目操作知情告知及規(guī)范記錄”的實時監(jiān)控和及時提醒促使受檢者工作缺陷及時實施改錯或補救，減少了不良后果的發(fā)生，更好地維護了患者的權(quán)利。

減少時空因素限制，院科二級質(zhì)控人員可隨時開展病歷檢查。電子病歷字體標準統(tǒng)一，清晰可認，提高了檢查人員的工作效率，有效加大了病歷檢查的覆蓋面。

遵循流程化管理，注重?zé)o縫管理，其特點是“三全一多樣”,即全面的質(zhì)量管理、全過程的質(zhì)量管理和全員參與的質(zhì)量管理，注重反饋的重要性，通過實時反饋、專題反饋、定期反饋等形式，建立監(jiān)管部門同臨床科室之間的互動，并不斷調(diào)整管理重心，同時加強對反饋問題的跟蹤考核使整改落實到實處[7]。做到管理的精細化，管理指標的數(shù)據(jù)化，運用統(tǒng)計法原則對結(jié)果進行分析，確定每一個階段需要優(yōu)先解決的問題，最終形成一個完整的、有機的、螺旋上升的閉合的管理途徑。

由于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為具有較大的專業(yè)性和獨立性，使整個流程中勢必存在很多“黑箱”。醫(yī)療行為的不良后果不同于其他行業(yè)的成品，可以因為質(zhì)量的不合格而不供應(yīng)市場來規(guī)避不良影響，它必將造成患者一定程度的損害，因此，醫(yī)務(wù)人員的個人素質(zhì)、技術(shù)水平是醫(yī)療質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，也是質(zhì)控的基本點。要注重醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育和管理，加強醫(yī)務(wù)人員的自律性，這就有必要通過各種方式對員工進行培訓(xùn)，在培訓(xùn)中要注重實效，可大量采取可視化教育和實戰(zhàn)演練。

實時監(jiān)控不能取代現(xiàn)場檢查。電子病歷管理系統(tǒng)的實時監(jiān)控過程，只是按病歷書寫規(guī)范要求實施對書寫的及時性、完整性檢查，很難檢測病歷內(nèi)容的真實性與準確性，特別是電子病歷書寫可運用電腦“復(fù)制”、“粘貼”等功能來進行，易出現(xiàn)病人的病歷有相同段落或相似表達等不良現(xiàn)象，不能真正記錄患者病情的變化和轉(zhuǎn)歸[8]。同時診治過程中有很多患者知情告知項目，實時監(jiān)控只能監(jiān)測到是否按時書寫，而告知流程是否合理，雙方是否簽字確認等都需現(xiàn)場檢查。為了進一步加強知情告知的實時監(jiān)控，我們將研發(fā)“情景模擬多媒體知情告知方式”，一方面更直觀、更通俗的讓病人知曉所將進行治療的目的、過程、風(fēng)險及防范措施，另一方面將整個談話以音頻的形式保存、上傳，以實現(xiàn)對整個流程的實時監(jiān)控和及時整改。

目前部分監(jiān)控過程需要借助人工從醫(yī)院管理信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)，有待于對信息系統(tǒng)進行優(yōu)化整合，進一步提高工作效率。

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