急性一氧化碳中毒繼發(fā)肢體深靜脈血栓的治療

杜景辰，李令根，馮琳，祝琳琳，劉亞男

急性一氧化碳中毒是常見的生活性中毒，主要是由于一氧化碳與血紅蛋白極易結(jié)合而不易分離，引起組織缺氧，從而導(dǎo)致多個(gè)器官和系統(tǒng)的病變。自2000年3月—2009年10月，黑龍江省醫(yī)院血管外科收治13 例急性一氧化碳中毒繼發(fā)肢體深靜脈血栓患者（共17條肢體），分別進(jìn)行了系統(tǒng)的藥物治療或手術(shù)取栓治療，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共13 例，男8 例，女5 例；年齡18～63歲，平均49歲。發(fā)病時(shí)間1～5 d，平均2 d。左下肢6例，右下肢3例，雙下肢2例，左下肢合并左上肢1例、左下肢合并右上肢1例。并發(fā)血栓性淺靜脈炎7例（9條肢體）。

1.2 治療方法 基本治療：均給與高壓氧治療。12例藥物治療，低分子肝素4100 U 2 次/d 皮下注射。第3 d 開始給予0.9%氯化鈉注射液250 mL、巴曲酶10 U 靜脈點(diǎn)滴，間隔1 d 再以0.9%氯化鈉注射液250 mL、巴曲酶5 U，1 次/d，共用巴曲酶25 U。1 例左下肢深靜脈血栓患者肢體高度腫脹，皮膚青紫，表淺靜脈怒張，肢體麻痹，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，具有股青腫征象。進(jìn)行右股靜脈穿刺入路下腔靜脈安置濾器保護(hù)，左股靜脈切開，F(xiàn)ogarty 氣囊導(dǎo)管取栓。手術(shù)后應(yīng)用肝素自淺靜脈持續(xù)泵入，劑量為1 mg/kg 體重，1 次/d，3 d 后改為低分子肝素4100 U，2次/d 皮下注射。低分子肝素治療時(shí)間根據(jù)疼痛改善、肢體腫脹情況以及凝血常規(guī)監(jiān)測結(jié)果決定。

1.3 評(píng)價(jià)方法 疼痛采用視覺模擬評(píng)分法，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。下肢周徑測量取髕骨下緣15 cm 處，上肢周徑測量取尺骨鷹嘴尖端下5 cm。檢測治療前后纖維蛋白原含量。治療前后進(jìn)行肢體靜脈彩色多普勒超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0 軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)1例，切口甲級(jí)愈合，彩色多普勒超聲示下腔靜脈濾器無移位，濾器部位無血栓形成，股靜脈、腘靜脈仍有血栓征象，屬不完全再通。12例部分靜脈內(nèi)有血流通過，僅為微細(xì)血流，無深靜脈完全再通者。治療期間未出現(xiàn)肢體、腦及其他臟器出血，無肺栓塞發(fā)生。住院時(shí)間11～23 d，平均17 d。

13 例治療后均肢體疼痛減輕、周徑減小、纖維蛋白原含量下降，詳見表1。

表1 13例肢體深靜脈血栓患者治療前后療效比較

每條肢體分為2 個(gè)部位，下肢髂股靜脈、腘靜脈，上肢腋靜脈、肱靜脈，共34個(gè)部位。進(jìn)行治療前后的彩色多普勒對照，結(jié)果見表2。

表2 17條肢體治療前后彩色多普勒檢測有無血流頻譜肢體比較

3 討論

深靜脈血栓是臨床常見的周圍血管疾病，由急性一氧化碳中毒為起病誘因的情況尚不多見，發(fā)病機(jī)理可能是：⑴一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合后，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧損傷。一氧化碳中毒后，NO水平持續(xù)降低，可導(dǎo)致血管舒縮功能失調(diào)，血小板聚集和內(nèi)皮細(xì)胞增殖。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，一氧化碳中毒后TXB2與6-k-PGF1α變化，大鼠內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接松弛，線粒體水腫，管腔皺縮變形[1]。⑵急性一氧化碳中毒后，患者往往意識(shí)喪失，靜脈失去肌肉泵擠壓作用，血流緩慢。如果肢體受壓，就增加了靜脈瘀血的程度。⑶急性一氧化碳中毒后血小板活性增高，血小板易于黏附和聚集，從而形成血栓[2]。在急性一氧化碳中毒過程中，以上因素往往同時(shí)存在，故肢體深靜脈血栓程度較重。本組病例有以下特點(diǎn)：⑴17條肢體發(fā)病均為混合性血栓。15 條下肢包括髂股靜脈、腘靜脈，2條上肢包括腋靜脈、肱靜脈，治療前多普勒檢查均無血流。⑵17條肢體有9條肢體淺靜脈存在血栓，占53%。在深靜脈血栓形成過程中，肢體靜脈回流主要依靠淺靜脈以及側(cè)支循環(huán)代償。作為代償回流的淺靜脈存在血栓，所以組織間隙積聚更多數(shù)量的液體，臨床上表現(xiàn)為肢體的皮膚張力更高，疼痛也更加明顯。

血栓性疾病的治療應(yīng)給予早期、足量抗凝溶栓藥物，以保證治療的良好效果，同時(shí)，重視治療安全性、防止出血等并發(fā)癥。急性一氧化碳中毒后，機(jī)體凝血參數(shù)的變化有別于一般狀態(tài)下肢體深靜脈血栓患者。有研究表明，在急性一氧化碳中毒早期，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間明顯延長，而血漿纖維蛋白原含量明顯升高[3]。本組病人發(fā)病后檢測凝血常規(guī)，也呈現(xiàn)低凝高纖狀態(tài)，在抗凝溶栓治療過程中增加了出血的危險(xiǎn)性。此外，急性一氧化碳中毒繼發(fā)腦梗死以及遲發(fā)型腦病，治療過程中必須極其小心，以避免腦出血并發(fā)癥。本組治療過程中，沒有早期選取大劑量溶栓藥物，是基于安全的考慮。低分子肝素因其分子量小、生物利用度高、在抗凝治療過程中對APTT、PT等指標(biāo)幾乎沒有影響，抗凝效果與普通肝素相當(dāng)[4]。作為早期治療藥物，用以防止血栓繼續(xù)進(jìn)展的同時(shí)，兼顧血液低凝狀態(tài)下的治療安全。本組均出現(xiàn)纖維蛋白原明顯升高。巴曲酶主要通過分解血Fgb，即選擇性地作用于血漿纖維蛋白原A，釋放纖維蛋白肽A。此時(shí)所生成的纖維蛋白單體和多聚體容易被分解，形成的血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物和血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物均不能形成牢固的血栓架橋而迅速消失，從而降低血Fgb濃度，抑制血栓形成與增大。同時(shí)還能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活劑，促進(jìn)纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，從而起到溶解血栓的作用。本組從第3 d 開始給予巴曲酶治療，是考慮到此時(shí)患者PT、APTT向正常時(shí)限回復(fù)，治療安全性增加。未選取尿激酶，主要是考慮隨著發(fā)病時(shí)間的延長，尿激酶的溶栓作用逐漸減弱。

2004 年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于靜脈血栓栓塞癥的循證醫(yī)學(xué)指南指出，對于急性深靜脈血栓形成患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用靜脈取栓術(shù)。對于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓，因靜脈阻塞有肢體壞疽危險(xiǎn)時(shí)，可考慮使用取栓術(shù)。本組1 例手術(shù)取栓，目的是為了盡快解除靜脈內(nèi)高壓，恢復(fù)靜脈回流，挽救肢體。雖然術(shù)后復(fù)查顯示，靜脈內(nèi)有血栓再次形成征象，但臨床癥狀明顯減輕，肢體獲救。

[1] 唐彤丹，王蘇平，王心杰. 急性CO中毒大鼠血漿血栓素和前列環(huán)素動(dòng)態(tài)變化及病理研究[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007,24（3）：340-342.

[2] 于廣龍，任廣峰.CO中毒小鼠血小板CDS1改變的動(dòng)態(tài)研究[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007,13（7）：845-846.

[3] 王喜福,王現(xiàn)偉,關(guān)里,等. 急性一氧化碳中毒家兔腦血流變學(xué)和凝血功能的變化[J]. 中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008,21（6）：347-350.

[4] 崔峰. 下肢深靜脈血栓形成早期低分子肝素治療的安全性評(píng)價(jià)[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007,9（12）：68-70.