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    膽道損傷的個(gè)體化治療—附36例分析

    2013-12-23 05:57:08任培土方興亮
    關(guān)鍵詞:醫(yī)源性外傷性肝膽

    任培土,方興亮,傅 宏

    膽道損傷分為外傷性和醫(yī)源性損傷兩類,主要為醫(yī)源性,多發(fā)生在膽囊切除術(shù)中文獻(xiàn)報(bào)道,膽囊切除術(shù)損傷膽道的發(fā)生率為1/500~1/300[1]。我院2000年1 月—2010 年12 月對(duì)36 例膽道損傷采用個(gè)體化治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    本組36 例,男22 例,女14 例;年齡15~72 歲,平均42.5歲。外傷性損傷17例,其中刀剌傷3例,車禍傷7例,高處墜落傷5例,擠壓傷2例。同時(shí)合并胃、十二指腸、結(jié)腸、肝、脾、膽囊、腎及多處骨折等21處損傷。醫(yī)源性損傷19例,其中開腹膽囊切除術(shù)4例,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)15 例。36 例損傷位于膽總管下段7例,膽總管上段/肝總管15例,右肝管5例,左肝管2例,左、右肝管7例。損傷類型:鉗夾閉傷2例,電灼傷3 例,銳器橫斷傷17 例,鈍性撕脫傷14例。

    17 例外傷后出現(xiàn)劇烈疼痛,尤其是上腹部疼痛,伴惡心、嘔吐,呼吸急促,部分病人伴咳血或嘔血。腹部開放性損傷伴傷口流血3 例,多處骨折者出現(xiàn)肢體畸形3 例,合并多臟器損傷者出現(xiàn)休克癥狀4例。局限性腹肌緊張、壓痛及反跳痛11例,彌漫性腹膜炎6 例。 醫(yī)源性損傷19 例,其中13 例LC 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷,6例術(shù)后第1~6 d出現(xiàn)右上腹局限性腹痛、腹肌緊張,壓痛及反跳痛,1 例為局限性腹膜炎,5例為彌漫性腹膜炎。

    2 方法

    本組36例中13例在術(shù)中明確診斷;23例行B超檢查,提示肝脾裂傷12例,腹膜后血腫1例,腹腔內(nèi)數(shù)量不等的積液23例。20例生命體征穩(wěn)定者行CT檢查,發(fā)現(xiàn)肝脾破裂11例,腹腔內(nèi)積液20例。其中9例行MRCP檢查提示膽道損傷8例(圖1)。腹腔診斷性穿剌23例,抽出不凝固性血液11例,淡黃色液體或膽汁12例。LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷時(shí)改成開腹手術(shù)治療13 例,6 例術(shù)后數(shù)日發(fā)現(xiàn)膽道損傷后行再次手術(shù),17例外傷患者行急診剖腹探查手術(shù)。外傷患者首先處理危及生命的肝、脾、血管、胃腸破裂等臟器,再處理損傷的膽道。根據(jù)膽道損傷部位、程度分類及治療見表1。

    3 結(jié)果

    本組36例手術(shù)治療后均治愈出院。術(shù)后6例發(fā)生膽瘺,經(jīng)腹腔充分引流和綜合治療,分別于術(shù)后7 d~55 d 治愈。隨訪1~10 年,36 例隨訪用采用B超、生化檢查,可疑病例經(jīng)MRCP檢查發(fā)現(xiàn)1例膽道狹窄,ALP、GGT 持續(xù)偏高,但TBIL 在正常范圍,未行再次手術(shù)。

    4 討論

    圖1 MRCP膽道下段橫斷

    表1 36例膽道損傷患者部位、程度和分類及個(gè)體化治療方法與結(jié)果

    膽道損傷的常見原因是外傷性和醫(yī)源性損傷。外傷性可分開放性和閉合性損傷,開放性損傷多為刀剌傷,以肝膽管貫穿傷或橫斷為主。閉合性損傷以車禍?zhǔn)鹿?、高處墜落、擠壓等多見。創(chuàng)傷導(dǎo)致膽道損傷的機(jī)制:⑴閉合性創(chuàng)傷引起膽囊內(nèi)壓力增大,可使膽囊或膽管爆裂。⑵腹部的擠壓,可使膽管與后方脊椎直接撞擊破裂。⑶高處墜落或擠壓可引起肝臟移位導(dǎo)致膽管的撕裂或橫斷傷。肝內(nèi)外膽管損傷多見膽囊和膽總管的損傷,本組17例外傷性膽道損傷都發(fā)生于肝外膽道管,以膽總管上段及肝總管為主(9/17),其次為右肝管損傷(5/17),膽總管下段損傷(3/17)。醫(yī)源性膽道損傷主要發(fā)生于LC術(shù)中,本組14 例發(fā)生于LC 術(shù)中,5 例發(fā)生于開腹術(shù)中,開腹損傷均發(fā)生于膽總管,LC手術(shù)損傷多見膽總管各段(10/19),左、右肝管(副肝管)(7/19),單右肝管(5/19),單左肝管(1/19)。醫(yī)源性損傷多見于:急性化膿性膽囊炎的組織嚴(yán)重水腫、慢性萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結(jié)石嵌頓或Mirizzi綜合癥,膽囊三角解剖變異,術(shù)中出血術(shù)視野不清,加上手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)不足,或過于自信,在腹腔鏡視野下未辨清Calot三角結(jié)構(gòu)即盲目操作,是導(dǎo)致膽道損傷為主要原因。

    外傷性和醫(yī)源性膽道損傷目前尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際上常用的膽道損傷分類有Bismuth,Strasberg ,Steward-Way 和Schol 等幾種,但這些分類尚未完善。劉允怡[3]提出簡(jiǎn)單易記的膽道損傷分類方法,臨床上并不實(shí)用。作者為了便于文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)和術(shù)式處理的不同,根據(jù)本組膽道損傷部位和程度的共同特點(diǎn),按左、右肝膽管損傷,左右肝膽管損傷,肝總管損傷/膽總管上段損傷,膽總管下段損傷(各類均包括膽管撕裂、橫斷、缺損)分為4類,這樣分類方法更加簡(jiǎn)單、易記,對(duì)臨床分類處理有很大的指導(dǎo)作用。

    外傷性膽道損傷常合并其他臟器損傷,并且多無特異性臨床表現(xiàn)和癥狀,故其術(shù)前明確診斷十分困難。醫(yī)源性損傷后,出現(xiàn)一些非特異性癥狀,如上腹部腹脹、腹痛,惡心、嘔吐,腸鳴音減弱或消失。早期實(shí)驗(yàn)室檢查也無異常,但不能排除膽道損傷。術(shù)前應(yīng)積極利用B 超、CT 或MRCP 等方法檢查。本組外傷性及膽囊術(shù)后23例,術(shù)前B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝破裂的部位和大小12例,腹腔內(nèi)均有數(shù)量不等的積液23 例。其中11 例生命體征較穩(wěn)定的患者行CT 檢查,發(fā)現(xiàn)肝破裂7例。MRCP檢查對(duì)膽道損傷的診斷有較大的幫助,尤其是對(duì)LC 所致膽道損傷的診斷。本組9 例采用MRCP 檢查,發(fā)現(xiàn)不同部位的膽道橫斷性損傷,全部確診。腹腔穿刺簡(jiǎn)便、安全,有助于明確膽道損傷的診斷,但未能抽出膽汁也不能排除膽道損傷。本組23例行腹腔診斷性穿剌,抽出淡黃色液體或膽汁21 例,提供了診斷依據(jù)。作者認(rèn)為,一旦懷疑膽道損傷時(shí),在病情的允許下,積極主張MRCP檢查,有利于明確診斷和及時(shí)處理。

    膽道損傷不管是外傷性或醫(yī)源性損傷,能及時(shí)診斷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷,及時(shí)正確處理是非常重要的。本組36 例膽道損傷中外傷性17 例,醫(yī)源性19例,不論那種膽道損傷,都應(yīng)該根據(jù)損傷的程度和類型,采取個(gè)體化處理。如肝破裂合并發(fā)細(xì)小膽管(2~3級(jí))損傷,只要仔細(xì)處理肝的創(chuàng)面,細(xì)小膽管不必作特殊處理,多能自行愈合,膽瘺發(fā)生率很低。本組30 例按損傷類型和程度,分別采用肝膽管修補(bǔ)術(shù),膽管端端吻合術(shù),膽管缺損嚴(yán)重者用肝圓韌帶或腸瓣修補(bǔ)加T 管支撐引流術(shù),或膽腸Roux-en-y 吻合術(shù)。1 例膽管、胰頭及十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷,行Whipple 術(shù)式重建。6 例因左右肝膽管完全斷裂缺損并伴有1~2根副膽管損傷,無法行肝膽管修補(bǔ)、端端吻合或膽腸Roux-en-y吻合時(shí)我們積極采用肝腸Roux-en-y吻合技術(shù)[3],采用個(gè)體化處理方法均獲得滿意的療效。本組分別在肝膽管修補(bǔ)或膽管端端吻合術(shù)后發(fā)生膽瘺6 例,經(jīng)對(duì)癥治療均治愈。發(fā)現(xiàn)膽瘺時(shí)必須保持原流引管通暢,必要時(shí)可B超或CT定位下增加置管引流。只要在引流通暢的條件下,膽瘺能逐漸自愈,不必進(jìn)行再次手術(shù)。肝腸Roux-en-y吻合技術(shù),尤其在肝門的左右肝管完全斷裂、缺損或伴有副膽管損傷時(shí),無法用常規(guī)術(shù)式修復(fù),采取肝腸吻合術(shù)式是個(gè)合利的選擇。這種術(shù)式操作簡(jiǎn)便,不需要像盆式樣吻合的分離,又不需要肝膽管內(nèi)放支撐管引流。因?yàn)槠秸母文懝芙孛嬖谀懙懒黧w動(dòng)力學(xué)的作用下,不易產(chǎn)生膽道狹窄等。隨訪中發(fā)現(xiàn)1 例可疑病例,經(jīng)MRCP檢查提示膽道狹窄,是用組織修補(bǔ)后的患者。

    [1] 王宇.肝外膽道損傷的預(yù)防和處理[J]. 中華肝膽外科雜志,2004,10(2):80-82.

    [2] 任培土,陳志良,魯葆春,等.腹腔鏡膽囊切除致膽管高位損傷的處理[J]. 中華普通外科雜志,2010,25(9):765-766.

    [3] 劉允怡.醫(yī)源性膽道損傷的分類[J]. 中華肝膽外科雜志,2005,(3):149-150.

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