高脂血癥性與膽源性重癥急性胰腺炎的對比臨床觀察

姚 希，崔乃強(qiáng)，李 巖

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一種病情兇險(xiǎn)而復(fù)雜、進(jìn)展迅速、病死率高的外科急腹癥，病死率高達(dá)7%～47%[1-2]。在我國，膽道疾病、酒精、高脂血癥是最常見的三大病因。國外高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis,HAP）占病因構(gòu)成比的1%-38%[3]。本研究通過回顧性分析天津市南開醫(yī)院2007年9月—2012年8月收治的56例HLSAP患者的臨床資料，并將有關(guān)指標(biāo)與同期收治的79例膽源性重癥急性胰腺炎（biliary severe acute pancreatitis, BSAP）進(jìn)行比較，探討HLSAP的臨床特征。

1 臨床資料

發(fā)病距入院時(shí)間短于72 h 的SAP 共195 例，男111例，女84例，年齡18～74歲，平均（47±13）歲。其中HLSAP 56例；BSAP 79例，其它原因60例。

HLSAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清甘油三酯（TG）≥11.30 mmol/L 或血清TG 5.65～11.30 mmol，血清呈乳糜狀并排除其他致病因素。BSAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：B 超、CT、MRCP、ERCP 或手術(shù)證實(shí)膽系結(jié)石，或?qū)嶒?yàn)室檢查有下列中的2 項(xiàng)不正常者：ALP＞125 U/L，ALT＞75 U/L，TBIL＞2.3 mg/dL。胰腺及胰周壞死性感染符合下列3 項(xiàng)及以上者：（1）腹部癥狀：腹痛或有壓痛、反跳痛、肌緊張或腸鳴音消失。（2）符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(3)CT表現(xiàn)：腹腔內(nèi)或胰周病灶出現(xiàn)氣泡。（4）胰腺壞死組織、腹腔積液等病原菌培養(yǎng)陽性。

2 方法

2.1 治療方法 均依據(jù)《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)（草案）》[5]進(jìn)行規(guī)范化治療。在ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡早給予禁食水、胃腸減壓、吸氧、充分的液體復(fù)蘇、胰酶抑制，視情況應(yīng)用抗生素等。BSAP 伴有明顯膽道梗阻者，急診行十二指腸鏡下Oddi括約肌切開取石、鼻膽管引流（ERCP、EST、ENBD）或開腹行膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)。無膽道梗阻者，待病情平穩(wěn)后摘除膽囊。HLSAP 組短期內(nèi)將血清TG水平降至5.65 mmol/L 以下。行血液濾過或血漿置換，持續(xù)靜注小劑量肝素和/或胰島素。暴發(fā)性急性胰腺炎經(jīng)短期積極內(nèi)科治療無效，尤其是伴發(fā)腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome,ACS）者，需早期手術(shù)治療。有明確胰腺感染證據(jù)及并發(fā)腹腔內(nèi)大出血、嚴(yán)重腸瘺、長期不閉合的胰瘺、假性囊腫形成超過3個(gè)月仍不吸收、胰腺膿腫等有外科干預(yù)指征者分別行手術(shù)治療。中醫(yī)治療根據(jù)分期及證型，常用方劑為清胰陷胸湯、清胰湯、大承氣湯等[6]。2.2 觀察指標(biāo) （1）患者的基本資料如性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等。（2）入院時(shí)、入院24 h、72 h、5 d、7 d、14 d、28 d等時(shí)間點(diǎn)的體溫、心率、呼吸、APACHE-II 評分[6]及血WBC、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血糖、甘油三酯、動(dòng)脈血血氧分壓（pO2）及pH等。（3）病情進(jìn)展情況，包括是否死亡及出現(xiàn)胰腺感染，出院后3個(gè)月是否有腹內(nèi)包裹性積液、糖尿病等。2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，計(jì)量資料間采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 基本資料 HLSAP 組平均發(fā)病年齡顯著低于BSAP 組（P ＜0.05）。HLSAP 組男性比例及體重指數(shù)均顯著高于BSAP組（P＜0.05）。見表1。

3.2 APACHE-II 評分及生命體征 入院時(shí)兩組APACHE-II評分均較高，均值分別為10.7±4.0分及10.5±5.5分，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組體溫、心率、呼吸等生命體征指標(biāo)在入院前72 h處于高峰狀態(tài)。HLSAP組心率入院時(shí)為（121±21）次/min，入院24 h為（113±17）次/min；BSAP 組入院時(shí)為（104±22）次/min，入院24 h時(shí)為（103±17）次/min，HLSAP組均高于BSAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余各時(shí)間點(diǎn)的體溫、心率及呼吸等生命體征指標(biāo)，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4例暴發(fā)性胰腺炎早期死亡，131例隨著治療APACHE-II評分及各項(xiàng)生命體征指標(biāo)均逐漸好轉(zhuǎn)。3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) HLSAP組和BSAP組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化見表2。HLSAP 組血糖及TG 各時(shí)間點(diǎn)均高于BSAP 組（P ＜0.05）。兩組WBC 均是入院初期較高，之后經(jīng)歷短暫的下降后再次上升，并在第7 d達(dá)到高峰，之后明顯下降。兩組間WBC比較，入院24 h BSAP 組為（14.8±4.6）×109/L，高于HLSAP組的（11.9±4.6）×109/L（P ＜0.05）。第7 d HLSAP組為（17.7±8.8）×109/L，高于BSAP 組的（14.7±5.9）×109/L（P ＜0.05）。入院初期BSAP 組動(dòng)脈血pO2較低，之后逐漸上升；HLSAP 組入院時(shí)較BSAP組高（P ＜0.05），但之后經(jīng)歷一段較長時(shí)間的低谷，并在第7d 顯著低于BSAP 組（P ＜0.05），第7 d 后明顯回升。兩組紅細(xì)胞壓積入院時(shí)均較高，HLSAP組升高更為明顯（P ＜0.05），隨著治療兩組均逐漸下降。兩組入院初期的動(dòng)脈血pH均偏低，之后逐漸恢復(fù)正常；兩組間各時(shí)間點(diǎn)對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 HLSAP、BSAP兩組患者基本資料特點(diǎn)對比

表2 HLSAP、BSAP兩組患者各時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比（x±s）

3.4 轉(zhuǎn)歸 BSAP組與HLSAP組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HLSAP組在住院期間發(fā)生胰腺及胰周壞死性感染的比例、出院后3個(gè)月殘留腹內(nèi)包裹性積液、糖尿病的比例均高于BSAP組（P ＜0.05）。見表3。

表3 HLSAP、BSAP兩組患者轉(zhuǎn)歸對比(n，%)

4 討論

4.1 HLSAP 的流行病學(xué)特征 國內(nèi)一組多中心回顧性研究中HAP 占急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）患者比例為12.6%[7]。一組1033 例SAP 回顧性研究中，HLSAP 所占SAP 比例達(dá)38.5%[8]，提示HAP更易重癥化。本研究中，HLSAP占我院收治SAP的28.72%，與國內(nèi)既往報(bào)道相近。另外，從本組資料中可見，HLSAP 患者平均發(fā)病年齡僅41.0±9.9 歲，且男性所占比例、BMI 指數(shù)高于對照的BSAP 組，提示HLSAP 好發(fā)于中青年、男性、肥胖人群。由于本病病死率較高，且發(fā)病年齡低，治療費(fèi)用高，給個(gè)人、家庭、社會帶來的危害較大，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視4.2 全身感染期及晚期并發(fā)癥 部分患者在經(jīng)過第一期后可不出現(xiàn)明顯感染而直接進(jìn)入第三期，我們稱之為“跨期治療”[9]。本組病例中，多數(shù)BSAP組患者未進(jìn)入全身感染期，而HLSAP組出現(xiàn)胰腺及胰周壞死性感染的比例高于BSAP組。我們甚至可以看到，HLSAP 組血WBC 的最高峰及動(dòng)脈血PO2低谷出現(xiàn)在第7 d。同樣，HLSAP組出院3個(gè)月后殘存腹內(nèi)包裹性積液的比例亦高于BSAP 組，與文獻(xiàn)資料相符[10]。產(chǎn)生上述差別的原因，推測與HLSAP多合并包括糖尿病在內(nèi)的代謝綜合征，以致機(jī)體免疫力低下，以及肥胖等多方面因素有關(guān)。

4.3 HLSAP與糖尿病 以往研究顯示，相對于膽源性胰腺炎，高脂血癥性胰腺炎患者患病前的糖尿病患病率較高（32.3%vs12.0%）[11]，但對于SAP 愈后的糖尿病患病率隨訪研究較少。本組資料顯示，HLSAP 組患者出院后3 個(gè)月糖尿病的患病率高達(dá)51.0%，高于BSAP組的28.4%。HLSAP患者治愈后，對于糖尿病及高脂血癥的治療仍不能松懈。在臨床工作中，需對患者進(jìn)行疾病知識教育，并做好隨訪工作，強(qiáng)化其嚴(yán)格控制血糖和血脂的概念。

HLSAP患者發(fā)病年齡低、男性、肥胖者多見，更易進(jìn)展至全身感染期，出院3個(gè)月后患腹內(nèi)包裹性積液、糖尿病的幾率更高。對HLSAP的進(jìn)一步深入研究，有助于降低SAP總病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

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